Este documento presenta el caso de un paciente masculino de 19 años que ingresó a emergencias por un apuñalamiento en el pecho que causó una herida penetrante en el tórax y dificultad para respirar. Se realizó una toracotomía de urgencia para evacuar el hemotórax, y el paciente requirió ventilación mecánica y soporte hemodinámico en UCI. Luego mejoró y fue dado de alta tras ejercicios respiratorios.

1. MATERIA:
CIRUGIA II
CATEDRÁTICO:
DR. FAUSTO QUICHIMBO
CURSO:
8VO CICLO “A”
UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR
FACULTAD DE MEDICINA
INTEGRANTES:
ANGEL PATRICIO FAJARDO ZHAO
JOHANA ESTEFANIA JARA PEÑA
ERIKA PAMELA LEON BRAVO
TANIA LORENA LEON MARQUEZ
PAOLA CRISTINA LUCERO BAUSTISTA
BELEN ISABEL MENA TORRES
MARIA VERONICA SALCEDO CARRION

3.  Nombres: NN
 Edad: 19 años
 Género: Masculino
 Estado Civil: Soltero
 Instrucción: Secundaria
 Ocupación: estudiante
 Lugar de procedencia: Cuenca
 Lugar de residencia: Cuenca
 Religión: Católico
 Etnia: Mestizo
 Tipo de sangre: A RH+
 Fuente: Confiable y Directa
DATOS DE FILIACIÓN:

4. MOTIVO DE CONSULTA:
• Apuñalamiento en el pecho.
• Dificultad para respirar

5. ENFERMEDAD ACTUAL:
• Paciente sexo masculino de 19 años es traído al servicio de
emergencia de esta casa de salud por familiar quien refiere que hace
aproximadamente 2 horas, paciente sufre un apuñalamiento con
arma blanca a nivel del tórax lo que ocasiona una herida penetrante
a nivel de segundo espacio intercostal del tórax anterior derecho de
aproximadamente 4 cm de longitud, lo que provoca hemorragia
aguda acompañado de dificultad respiratoria razón por la cual es
traído a esta casa de salud.

6. ANTECEDENTES PERSONALES:
• Patológicos
No refiere
• Quirúrgicos
No refiere
• Alergias
No refiere
• Medicamentos
No refiere

7. ANTECEDENTE PATOLOGICOS FAMILIARES
• Abuela y Tíos paternos: Diagnosticado de DM
tipo 2

8. HÁBITOS
• TÓXICOS:
• Alcoholismo: desde los 16 años cada 7 días.
• Tabaquismo: desde los 16 años de 4 a 6 unidades al día.
• Drogas: Cannabis desde los 17 años, 2 veces al día.
• FISIOLÓGICOS
• Alimentación: Tres veces al día, dieta equilibrada.
• Diuresis: 3 a 4 veces en el día.
• Deposiciones: 1 vez al día
• Sueño: 8 horas.

9. EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:
•PA: 70/50mmHg
•Pulso: 91/min
•FR: 20/min
•Temperatura: 36⁰C axilar
•Sat O2: 98%

10. PIEL Y ANEXOS:
Piel:
• Fascia pálida , fría, normoelástica.
Anexos:
• Cabello: De color negro, implantación androide,
abundante, no desprendible a la tracción, cejas y
pestañas densamente pobladas.
• Dedos: manos y pies en palillo de tambor.

11. CABEZA Y CUELLO:
• Cabeza: Normocefálica, aparentemente sin alteraciones. No se palpan
prominencias, depresiones o puntos dolorosos.
• Ojos: Pupilas midriáticas fotorreactivas.
• Nariz: Fosas nasales permeables, anatómicamente normal, mucosas
semihúmedas. Senos paranasales no dolorosos a la palpación.
• Oídos: Agudeza auditiva conservada, anatómicamente no alterado, conducto
auditivo externo permeable, secreción de cerumen normal.
• Boca: Labios gruesos, mucosas semihúmedas, piezas dentales incompletas,
aliento a licor.
• Cuello: Simétrico, no ingurgitación yugular, no se palpan adenopatías.

12. TORAX:
RESPIRATORIO:
• Inspección: Se evidencia herida de aproximadamente 3 cm de longitud, que
abarca piel, tejido celular subcutáneo de profundidad aproximadamente 6 cm.
• Palpación: Expansibilidad torácica disminuida con enfisema subcutáneo desde
el segundo al quinto espacio intercostal derecho en la región antero-lateral.
• Percusión: Matidez en campo derecho.
• Auscultación: Disminución del murmullo alveolar con leves roncus a nivel 1/3
inferior, pulmón izquierdo murmullo alveolar disminuido en base.

13. TORAX:
CARDIACO:
• Inspección: choque de punta cardiaca no definida
• Palpación: choque de punta no definido
• Percusión: matidez cardiaca normal.
• Auscultación :ritmo de Galope protodiastólico.

14. ABDOMEN:
Inspección: Suave
Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales (5-35 rpm)
Palpación: depresible, no doloroso a la palpación
superficial y profunda, no se palpan masas ni
viceromegalias.

15. REGIÓN LUMBAR:
No valorada
REGIÓN INGUINOGENITAL:
No valorada
EXTREMIDADES:
Superiores: Simétricas, de tono y fuerza conservada.
Inferiores: simétricas, de tono y fuerza conservada.

16. • Paciente vigil con escala de Glasgow de 14/15
• Orientado en tiempo, espacio y persona.
• Memoria mediata e inmediata conservadas.
• Pares craneales sin alteraciones
• Movilidad y fuerza muscular conservada,
• Marcha no valorada,
• Reflejos superficiales conservados, sin presencia de signos
meníngeos.
EXAMEN NEUROLÓGICO:

17. LISTA
DE
PROBLEMAS

18. Sexo masculino
Herida con arma blanca
Hemorragia aguda
Paciente Pálido, hipotenso, intranquilo
Presión arterial: 70/50 mmHg
piel: pálida, fría, normoelástica
Ojos: Pupilas midriáticas fotorreactivas.
Mucosas semihúmedas
Tórax herida de aproximadamente 3 cm
de longitud, que abarca piel, tejido celular
subcutáneo de profundidad
aproximadamente 6 cm.

19. Expansibilidad torácica disminuida con
enfisema subcutáneo desde el segundo al
quinto espacio intercostal derecho en la
región antero-lateral
Disminución del murmullo alveolar con leves
roncus a nivel 1/3 inferior, pulmón izquierdo
murmullo alveolar disminuido en base.
Matidez en campo pulmonar derecho.
Choque de punta cardiaca no definida
Ritmo de Galope proto-diastólico.

20. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

21. HEMOTORAX NEUMOTORAX
HEMONEUMOTORAX
HERNIADIAFRAGMÁTICA
POSTRAUMÁTICA

23. PLAN TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
•Se coloca vías, analgesia
y se pasa solución salina al 0.9%.
•Se pasa en bolo 1000cc para estabilizar
TA: 104/68 FC:100 por min.
•Es valorada por el servicio de cirugía
quien solicita.
 Rx Estandar de Tórax
 Examenes complementarios

24. PLAN TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
Rx Estandar de Tórax:
Se evidencia velamiento de
todo el campo pulmonar
derecho sugestivo de
hemotórax.

25. Exámenes complementarios
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 10...,..24
Linfocitos % 46.4
Neutrófilos % 41.6
Eritrocitos 4.71
Hemoglobina g/dl 16.4
Hematocrito% 48.2
Plaquetas 331000
TP 11 seg.
TTP 35
GASOMETRIA
PH 7.33
PCO2 34.5
HCO3 34.5
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa 201
Urea 22
Creatinina 0.76
IONOGRAMA
Calcio Iónico 1.13
Sodio en suero 145
Potasio en suero 4.16
ELECTROLITOS
Na 145
K 4.16
Ca 1.13
Cloro 109.4

26. PLAN TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
• Se procede a colocar tubo torácico y se solicita 3 paquetes globulares . Se llama a UCI, para
colocación de vía central, se intenta por varias ocasiones pero no se puede canalizar debido al
estado de shock del paciente por lo que es llevado al servicio de imagenología para colocación de
vía por medio de eco.
• Posterior a eso TA: 90/68 FC: 100 por min. SatO2: 99%, se comunica a familiares sobre el estado
de paciente y la necesidad de intervención quirúrgica para realizar toracotomía se explica riesgos y
complicaciones.
• Se realiza visita pre-anestésica . TA: 90/50 FC: 100 por min. Hb: 9.7g/dl, HTO: 39.3%, GLUCOSA:
104mg/dl, ASA: III
• Paciente en malas condiciones generales, se comunica a familiares de la gravedad del caso por
riesgo hemodinámica del paciente.

27. • Donde se evidencia hemotórax derecho en un volumen aprox de 400cc.
• Solución de continuidad a nivel de la pleura parietal y visceral la misma que involucra
segmento anterior de lóbulo apical derecho en 2cm aprox.
• En sentido medial, enfisema subcutáneo adyacente a la altura del 3er espacio intercostal.
• Se observa tubo torácico el cual ingresa por el cuarto espacio intercostal anterior cuyo
extremo distal se dirige al quinto espacio intercostal posterior.
• Al medio de contraste no se evidencia fuga del medio de contraste no existe compromiso
de grandes vasos.
• El resto de estructuras no evidencia significación clínica.
TAC Simple y Contrastada de tórax:

31. ECOGRAFIA FAST
• No se evidencia liquido libre pericardio .
• Al doppler se visualiza ondas espectrales que reflejan compromiso hemodinámica.

32. PROCEDIMIENTO
Toracotomía de urgencia + evacuación de hemotoráx coagulado + ligadura
proximal - distal de artera mamaria interna y rafia de lesión pulmonar
DG PRE-OPERATORIO
Trauma Penetrante de Tórax + shock hipovolemico GIII
DG POST-PERATORIO
Trauma Penetrante de Tórax + shock hipovolemico GIII + Hemitorax
coagulado derecho + sección de arteria mamaria interna. Lesión pulmonar
GII
TRATAMIENTO DEFINITIVO

33. INGRESO A UCI
• TA: 92/64mmHg
• FC: 110 por min
• Fr: 24 por min. SatO2: 96%

34. DH1
• Paciente requiere
ventilacion mecanica
asistida
• Taquicardico, febril
• Mejora con infusion de
liquidos
DH2
• Paciente
hemodinámicamente
estable
• no se evidencia signos
de hipoperfusión
• TA manejada con dosis
bajas de vasoactivos, se
mantiene compensación
con hemoderivados y
PFC,
• se continua con
ventilación mecánica
DH3
• Paciente con ventilación
mecánica,
• solo con analgesia con
horario y bolos de
midazolam, permanece
tranquilo.
• Hemodinámicamente
estable
EL PACIENTE NECESITO VENTILACION MECANICA ASISTIDA E INFUSION DE
LIQUIDOS, FUE NECESARIO DOSIS DE VASOACTIVOS Y ANALGESIA CON
MIDAZOLAM.

37. DH5
• Paciente
hemodinámicamente
estable,
• O2: 2 litros, con buena
tolerancia, se da el
pasea a Cirugía General
DH6
• Paciente con evolución
favorable, sin molestias,
Glasgow 15/15,
• dieta liquida con buena
tolerancia,
• hemodinámicamente
estable, saturación 93%
sin oxigeno,
• TORAX: Murmullo
levemente disminuido
en base pulmonar
derecha, se deja
oxigeno PRN +
ejercicios respiratorios.
DH8
• Paciente con evolución
favorable, en buenas
condiciones y se
considera el alta.
SE ADMINISTRO 2 LITROS DE OXIGENO Y LUEGO DE LA CIRUGIA CON
UNA SATURACION DE 93% SIN OXIGENO SE REALIZO EJERCICIO
RESPIRATORIOS Y POR SU FAVORABLE EVOLUCION SE DIO EL ALTA