indicadores para el proceso de esterilización de ceye .pdf
EX Utero intrapartum Treatment (Exit)
1. EX UTERO INTRAPARTUM TREATMENT (EXIT)
TÉCNICA E INDICACIONES
Dra. Beatriz Herrero. HULP. Noviembre 2018
2. Concepto
Modalidad de terapia fetal en la que en el momento del nacimiento se
actúa sobre el feto parcialmente exteriorizado a través de una
histerotomía, conectado aún a la placenta a través del cordón umbilical
3. Objetivo
Disponer de un tiempo sin hipoxia (soporte placentario) para
asegurar la vía aérea o descomprimir los pulmones en aquellas
patologías en las que se presume dificultad en la ventilación
Fundamental el la sospecha prenatal de compromiso respiratorio
4. CIRUGÍA EXIT
OOPS (Operation On Placental Support): Norris 1989, masa cervical anterior)
Retiradas de grapas de oclusión traqueal para HDC (Harrison 96-97)
6. FINALIDAD
EXIT to resection
EXIT
Exit to ECMO
Otras
Obstrucción intrínseca (CHAOS),
masas cervicales, masas orales
Asegurar vía aérea y evitar
minutos de hipoxia neonatal
Masas pulmonares (MAQP, SBP)
Masas mediastínicas
(teratomas)
Descomprimir tórax y permitir
distensión pulmonar
HDC, cardiopatías Mejorar la oxigenación desde
nacimiento hasta cirugía
Gastrosquisis, siameses
8. MASAS CERVICALES
Tumores de localización anterior o anterolateral y de gran tamaño
Linfangiomas (quísticos): desplazan más que comprimen
Teratomas (sólido-quísticos, con calcificaciones): comprimen e infiltran. Anteriores y laterales
Bocio (predominantemente sólido y central)
Tamaño, localización, grado de vascularización, componente quístico, sospecha de
desplazamiento /compresión / infiltración de vía aérea, asociación a polihidramnios
9. CASO 1
• Tumoración de pared gruesa bien delimitada y multitabicada y de contenido econegativo
• Cabeza en posición neutra
• Cámara gástrica visible. LA normal
• Pulmones de tamaño y ecogenicidad normal
LINFANGIOMA LATEROCERVICAL
14. CASO 2
Tórax
Tm
T
Tm
T
Te
Te
31s
• Tumoración de pared gruesa bien delimitada, multiloculada, con componente
sólido ecogénico y mayor componente quístico.
• Cabeza en hiperextensión
TERATOMA CERVICAL GIGANTE
15. CASO 2
• Faringe, laringe y tráquea se delimita sin protrusiones ni desplazamientos.
• Corte axial, la mandíbula y la base de la lengua no están infiltradas por la tumoración.
16. CASO 2
Tóra
x
T
mT
T
mT
• RM: naturaleza y extensión de la tumoración. No se consiguió delimitar tráquea
• Feto en podálica. Se decide punción y aspiración del componente quístico versión a cefálica y EXIT. Fracasa la versión por gran tamaño de la tumoración.
• La intubación posterior fue exitosa y la cirugía a los 5 días también.
18. CASO 3
Tórax
Tm
T
Tm
T
31s
• Tórax (línea). Corazón algo hipertrófico.Tumoración heterogénea sólida 9x9 cm en el tejido subcutáneo que comprime parcialmente el hemitórax derecho.
• Corte sagital de cara, en el que distinguimos la masa que protruye en cara anterior de cuello y el polihidramnios asociado
19. CASO 3
• TAC neonatal: psible infiltración de la pared torácica (flecha)
• EXIT en el que se intubó sin dificultad.
• Se tomó posteriormente biopsia del tumor, con el resultado de tumor epitelial maligno de alto grado irresecable.
• Se trató con quimioterapia, pero el neonato falleció al mes y medio de vida.
20. CASO 4
b
b
• Plano axial del cuello: tumoración bilobulada que contiene a la tráquea en su centro
BOCIO FETAL
22. MASAS ORALES
En plano mediosagital de la cara: masa que protruye más allá de los labios. Quística / sólida
Epignatus: teratomas en orofaringe que se originan en paladar duro o en la mandíbula, muy infiltrantes
Linfangiomas: quísticos
Épulis: tumoración carnosa que se origina en la encía
¿Dónde se origina? ¿Hasta dónde se extiende? ¿Infiltra / comprime / desplaza estructuras adyacentes?
23. CHAOS
Congenital High Airway Obstruction Syndrome
Primario: estenosis o atresia traqueal o laringea
Secundario: compresión extrínseca
27. MASAS TORÁCICAS
Masas pulmonares
MAQP (microquísticas)
SBP
Otras: atresia bronquial segmentaria, quiste broncogénico…
Masas mediastínicas
Teratomas mediastínicos o pericárdicos
Compresión sobre espacio no distensible
No permite ventilación
La ventilación empeora la compresión
Al ventilar al RN…
30. ESTUDIO
L x W x H x 0,52
HC
= CVR
CVR > 1,6, progresión a hidrops 80%
CVR < 1.6 hidrops < 3%, supervivencia 94%
Con gran quiste, no tan buen VPN
Tamaño global de la lesión
– CVR
– Desplazamiento mediastínico
– Aplanamiento-eversión diafragmática
31. Factores de mal pronóstico
Lesiones grandes
Deplazamiento mediastínico
Eversión diafragmática
Bilateral
Quistes grandes
Crecimiento rápido
Insuficiencia cardiaca
• Hidrops
Derrame pleural (SBP)
Anomalías asociadas
32. CRITERIOS DE EXIT
EG > 34s (idealmente 37s)
CVR al final de la gestación > 1.6 (>2)
Gran desviación mediastínica
Disfunción cardiaca
Hidrops
Cass DL et al. EXIT-to-resection for fetuses with large lung masses and persistent mediastinal compression near birth. J Pediatr Surg. 2013;48:138
34. OTRAS PATOLOGÍAS (EXIT EN DESUSO)
Cardiopatías graves: EXIT to ECMO para mejorar la oxigenación y evitar daño cerebral.
HDC: EXIT to ECMO para mejorar la oxigenación y evitar daño cerebral.
Gastrosquisis (simil EXIT): evita la hiperinsuflación intestinal y facilita la reposición.
Siameses
35. Estudio prenatal
Diagnóstico de la patología fetal mediante eco y RM si procede.
Estudio de estructuras adyacentes: vía aérea y digestiva, partes blandas y óseas (cuello, cara,
tórax), vasos adyacentes y de la tumoración si existe.
Grado de compromiso fetal (hidrops, ecocardiografía)
Exclusión de otra patología acompañante.
Amniocentesis recomendable, aunque no imprescindible.
Valoración del líquido amniótico y amniodrenaje previo si existe polihidramnios
Mapeo placentario: sin polihidramnios
Cervicometría
Diagnóstico de la presentación fetal previa al parto.
36. Equipo EXIT
2 Obstetras / 1 Especialista en Medicina Fetal
2 Neonatólogos
2 Cirujanos pediátricos
2 Anestesiólogos (materno e infantil)
Personal de enfermería
Quirófano obstétrico amplio (2 equipos quirúrgicos)
El procedimiento implica disponibilidad de quirófano pediátrico
Abraham RJ et al. A review of the EXIT (Ex utero Intrapartum Treatment) procedure. J Obstet Gynaecol. 2010; 30: 1
37. Planificación
Comprobar estudio, información, CI
Reunión previa
Misiones
Disposición del quirófano
Lugar
Quirófano obstétrico
Momento
Embarazo a término
Programado
Material
39. Anestesia
Decúbito lateral izquierdo
Anestesia general con halogenados a concentraciones altas (vida media corta)
Controlar la hipotensión (fenilefrina mejor que volumen, evitar EAP)
Oxigenoterapia (Fi02 al 100% hasta clampaje de cordón)
Tocolisis de rescate (nitroglicerina, sulfato de magnesio)
¡Vigilar sangrado intraoperatorio!
41. Procedimiento obstétrico
Mapeo perfecto de la placenta previo a la incisión
Incisión cutánea transversa baja y amplia
Se puede requerir histerotomía posterior
Tracción del miometrio con 2 puntos sueltos bajo US
Grapadoras hemostáticas (sellado y corte) / puntos hemostáticos
Adecuar amplitud de la histerotomía al tamaño de la lesión y el lugar a la localización
placentaria (transversa baja si es posible)
43. Procedimiento obstétrico
Bomba de infusión con suero fisiológico a 37º intraútero:
• Evita la pérdida de calor del feto parcialmente expuesto
• Permite mantener el volumen uterino (evita contracción y DPPNI)
• Evita el vasoespasmo de los vasos de cordón
Si hay polihidramnios, hacer amniodrenaje antes del EXIT
Control ecocardiográfico todo el procedimiento
Exteriorizar cabeza y parte superior del tórax fetal (“tapón”)
Extracción total de feto y anejos clampaje de cordón cuando se haya controlado vía aérea
44. Neonatología y cirugía
Anestesia fetal im (Fentanilo, Vencuronio, Atropina)
Pulsioxímetro (saturación fetal ≈ 70%)
Maniobras para control de vía aérea:
Laringoscopia directa
Broncoscopia
Cervicotomía
Si se plantea exéresis de masa o disección cervical → vía periférica en
mano libre (sangre preparada en quirófano)
47. Anestesia postclampaje
Disminución de la concentración de halogenados
Bajar la Fi02 a 50%
Parar tocolíticos si se hubieran precisado
Si atonía uterina:
Masaje uterino
Oxitocina
Metilergometrina
Prostaglandinas
48. Complicaciones durante el procedimiento
Bradicardia fetal mantenida o parada cardiaca fetal → buscar y corregir causa + epinefrina
+ masaje cardiaco. Si no responde → Fin de EXIT
Sangrado uterino
Atonía uterina postparto (quitar halogenados, oxitocina, ergotamínicos, carbetocina)
49. Complicaciones posteriores
Discreto aumento de la morbilidad infecciosa
Mayor riesgo de dehiscencia de la cicatriz o rotura uterina en
posteriores gestaciones (localización atípica)
50. Complicaciones EXIT vs cesárea
Más pérdida hemática (1104 mL vs 883 mL)
Mayor tiempo operatorio (110 min vs 57 min)
Más complicaciones de la herida quirúrgica (15% vs 2%).
Sin diferencias significativas en el cambio de hemotocrito, tasa de infección
postoperatoria, endometritis puerperal o tiempo de estancia.