SUA 2.pptx

SANGRADO
UTERINO
ANORMAL
BALDERAS HERRERA ARTEMISA DANAÉ
RESIDENTE DE TERCER AÑO
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Hospital de Especialidades
Belisario Domínguez

OBJETIVOS
INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES
EPIDEMIOLOGÍA
CONOCER LA CLASIFICACIÓN ACTUAL
ETIOLOGÍA (FACTORES DE RIESGO)
DETERMINAR EL ABORDAJE DE ACUERDO A LA PATOLOGIA
DETERMINAR EL TIPO DE TRATAMIENTO MAS ADECUADO EN CADA
PACIENTE

El impacto de los sangrados uterinos
anormales en edades reproductivas es
sustancial, con prevalencia del 3-30% entre
las mujeres en edad reproductiva
Comité FIGO para los trastornos menstruales
(FEDERECION INTERNACIONAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA)
2015-2021
INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN
El sangrado uterino anormal se define como la variación del
ciclo menstrual normal, con cambios en:
- Regularidad
- Frecuencia
- Duración
- Cantidad
El SUA puede ser causado por una
patología uterina estructural o causas no
uterinas
Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Evaluation and approach to diagnosis.
Jun 10, 2021. up to date review

EPIDEMIOLOGÍA
Mujeres que cursan con sangrados
uterinos no clasificado por año se
registran 6 millones buscan atención
médica
El 5% de las mujeres entre 30-49 años
acude al medico por irregularidades en la
menstruación.
Cerca de 600,000 histerectomías/año
Diagnóstico y Tratamiento del Sangrado Uterino anormal de orígen no anatómico. México: Secretaría de Salud; 26 de marzo de 2017

Principales motivos
de consulta en
mujeres en edad
reproductiva
Prevalencia 11-15%
Repercusiones en
la calidad de vida:
- Físicas
- Emocionales
- Sociales
- Laboral
Para identificar
anormalidad 
conocer ciclo
considerado
normal
SANGRADO UTERINO ANORMAL EN MUJERES EN EADAD REPRODUCTIVA: TERMINOLOGIA Y CLASIFICACION PALM COEIN
ACTUALIZACION 16 DICIEMBRE 2019 FIGO / FEDERACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE MEXICO ARTICULO DE REVISION ENERO2020

Washington 2005
 reunión de 35
expertos en
trastornos
menstrulaes
Investigadores en
17 países FIGO
2009
PALM COEIN
- Aprobada en 2010
- Publicación oficial
2011
- Guía ACOG 2012
Los términos que deben ser abandonados
menorragia, metrorragia, polimenorrea, hipermenorrea, oligomenorrea y
hemorragia uterina disfuncional.

¿Qué ha hecho el Comité de trastorno menstrual (MDC) de FIGO hasta la
fecha?
AUB (ABNORMAL UTERINE BLEDING)
•El sistema FIGO AUB 1
•El sistema FIGO AUB 2

2015
comité permanente de FIGO, el Comité
de Trastornos Menstruales de la FIGO
(MDC).
FIGO MDC en Vancouver en 2015
ACTUALIZACION 16 DICIEMBRE 2019 FIGO

PARÁMETROS EN LA MENSTRUACIÓN

Común en
adolescentes
Inmadurez
en eje-
hipotálamo-
hipófisis-
ovario
Causas
estructurales
poco
habituales
-
Anovulación
- Trastorno
hemorrágico
subyacente
Primeros
sangrados
menstruales 
anovulatorios
Maduración del
eje  seis meses
a tres años
Sangrados
irregulares,
impredecibles,
abundantes y
prolongados

MÉTODOS PARA
MEDIR SANGRADO
- Método de Hematina alcalina
- Método de Higham: S 86% E 89%

CLASIFICACIÓN
SANGRADO
UTERINO
ANORMAL
AGUDO
CRÓNICO
Sepúlveda-Agudelo J y col. Sangrado uterino anormal y PALM COEIN ENERO 2020

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
PALM-COEIN

DIAGNÓSTICO
•Frecuencia
•Cantidad
•Duración
•Regularidad
•Uso de fármacos
•Dispositivo intrauterino
•Trastornos heredo-familiares o
•Personales patológicos
Historia clínica
enfocada
Excluir embarazo
Complementar con
exploración física y
ginecológica
Estudios auxiliares de
diagnóstico
complementarios para
un diagnóstico final.

PÓLIPOS (AUB- P) :
Protrusión nodular benigna de la superficie
endometrial
Glándulas, estroma, vasos sanguíneos
Proliferación monoclonal benigna,
anomalías en cromosomas 6 y12, aumento
de metaloproteinasas y citosinas
Sobreexpresión de la proteína P53,
mutaciones genéticas y sobreexpresión de
E y Pg.
Edad, obesidad, hipertensión, tamoxifeno

Prevalencia 10-15%
Pacientes
asintomáticas
Potencial maligno
hasta 12.9%
Mayor en mujeres
postmenopáusicas

DIAGNÓSTICO:
- ULTRASONIDO:
S 91%, E 91%, VPP 75-100% VPN 87-97%
- HISTEROSONOGRAFIA:
S 95%, E 92%, VPP 70-100%, VPN 83-100%
- HISTEROSCOPIA
- Goldstandar para confirmar diagnostico
- Biopsia en caso de características
sospechosas
Excluir el
endometrio
de aspecto
polipoide
No realizar
biopsia a
ciegas
TAREA:
Clasificación de los pólipos
de acuerdo a su aspecto
endoscópico

Tratamiento  polipectomía
• SUA
• Tx esterilidad de baja o alta complejidad
• FR para cáncer endometrial
• Pólipos > 1.5 cm
• Múltiples pólipos
• Pólipos que protruyen por el canal cervical
• Pólipos asintomáticos persistentes

ADENOMIOSIS (AUB- A) :
Coexistencia del glándulas endometriales en
miometrio  hipertrofia
Mecanismo de lesión y reparación tisular 
invaginación del endometrio
Expresión genética anormal,
aumento/proliferación de angiogénesis,
disminución apoptosis, expresión alterada de
citokina, resistencia a progesterona
Presentaciones: Focal (nódulos pared anterior
o posterior del útero) y difusa (numerosos focos
en todo el miometrio).

• Afecta mitad interna del
miometrio
• Invasión directa de la capa
basal del endometrio
Adenomiosis
intrinseca
• Afecta mitad externa del
miometrio
• Endometriosis infiltrativa
profunda
Adenomiosis
extrínseca

DIAGNÓSTICO:
- Histológico
- ULTRASONIDO TRANSVAGINAL
S 72%, E 81%
- RESONANCIA MAGNETICA
S 77%, E 89%.
SUA
Dolor
pélvico/dispareunia

Estriaciones ecogénicas, quistes
miometriales, engrosamiento asimétrico
del miometrio, alteración de la interfase
endometrial-miometrial.
Componente glandular
endometrial en el seno de
miometrio normal.
ADENOMIOSIS (AUB- A) :

RM permite cuantificar el
engrosamiento interfase
endometrio-miometrio 
Junctional zone (JZ)
JZ > 12 mm o espesor es mayor
del 40% del espesor endometrial
 DX

Paridad
satisfecha
• Histerectomía
Deseo
embarazo
• DIU levonogestrel
• Antagonistas GnRH
• Cx conservadora
resección en cuña
de los
adenomiomas

LEIOMIOMAS (AUB- L) :
Tumores benignos monoclonales que se
originan a partir de células de músculo liso
del miometrio  edad reproductiva
Menarca temprana, nuliparidad, AOC,
obesidad, dieta, consumo de alcohol,
hipertensión,diabetes, SOP, historia familiar
Localización submucosa, intramural,
subserosa, mixtos
50% asintomáticos / SUA, dolor pélvico,
síntomas urinarios e intestinales,
infertilidad, complicaciones obstétricas
Submucosos son
los mas asociados
a SUA

DIAGNÓSTICO
ECOGRAFIA
método inicial verifica tamaño,
localización y distancia (serosa-cavidad
uterina).
RESONANCIA MAGNÉTICA
(útil cuando hay mas de 4 miomas).
Factores
genéticos,
epigenéticos
Componentes
de la matriz
celular,
citoquinas
Cariotipos
anormales 
trisomía 12,
translocación
cromosoma
12 y 14

FEDERACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE MEXICO ARTICULO DE REVISION ENERO2020
La FIGO propone una
nueva clasificación para
estos tumores que son
importantes para el
tratamiento médico o
quirúrgico

MALIGNIDAD (AUB- M) :
Malignidad de la vulva/vagina, cáncer de
cuello uterino, cuerpo del útero
Premenopausia/menopausia  neoplasia
endometrial intraepitelial (EIN) 
adenocarcinoma
> 45 años, obesidad, menarca temprana,
menopausia tardía, diabetes, nuliparidad,
SOP, tamoxifeno, Sx Lynch/Cowden
ACOG recomienda que a todas las mujeres
con SUA >45 años con FR asociados 
biopsia endometrial

PIPELLE
S 91-100% cáncer endometrial
E 81-92% hiperplasia endometrial
HISTEROSCOPIA  mejor dx
patología focal
S 86-90% cancer endometrial
S 82% hiperplasia endometrial
S 39% enfermedad endometrial
Dilatación y
curetaje no deben
considerarse
Grosor endometrial usg
para mujeres con SUA
en posmenopausia  4
mm

Grosor
endometrial
Pre
menopáusicas
con sangrado:
espesor > de 16
mm
sensibilidad del
67%
especificidad del
75%
valor predictivo
positivo de 14%
para demostrar la
patología maligna
Pos
menopáusicas
con sangrado:
espesor > de 5
mm
sensibilidad de
82% para la
detección de
anormalidades del
endometrio
sensibilidad del
80-100% y una
especificidad del
60% para detectar
el cáncer de
endometrio tiene

HIPERPLASIA
ENDOMETRIAL
Indicaciones para una biopsia:
• Eco endometrial igual o mayor a 12 mm por USG
• Hemorragia uterina persistente (mayores de 40 años o con peso igual o
mayor a 90 Kg.)
Sospecha de malignidad.
• Excepto si no han iniciado vida sexual
• sensibilidad de 60-90%
• especificidad de 98%
• La cánula de Novak tiene 9.5% de falla y la de Pipelle 12.8%
Toma de biopsia del endometrio, no es necesaria si el espesor es
menor de 5 mm

HISTEROSCOPÍA
Identificar
cáncer
endometrial:
sensibilidad de
86.4% y una
especificidad de
99.2%
enfermedad
endometrial
benigna:
con una
sensibilidad de
78% y
especificidad de
98.7%
Visualización directa y facilita la biopsia directa endometrial.
Indicado en los casos en que se sospeche patología intrauterina
submucosa como causa de hemorragia uterina anormal.

COAGULOPATIA (AUB- C) :
El término coagulopatía se utiliza para agrupar enfermedades con
trastorno de la hemostasia causantes de sangrado uterino anormal.
Von Willebrand, con una
incidencia de 5-24%
Alteración en la agregación
plaquetaria, hemofilia,
enfermedad hepática crónica,
deficiencia de vitamina K,
púrpura trombocitopénica
idiopática.
Factores asociados a trastornos de la
coagulación.

• Menstruación abundante
Déficit de los
factores VIII y
IX / trastornos
plaquetarios
• Leucemia, anémica
aplásica
• Hepatopatía, sepsis, CID
Coagulopatía
adquirida

TRANSTORNOS
OVULATORIOS (AUB- O) :
Disfunción ovulatoria  amenorrea / SUA
Primeros años reproductivos y últimos años
de perimenopausia
Pérdida de progesterona luteínica 
endometrio proliferativo persistente 
bajos niveles de PG F2a
Desfase lúteo  últimos años
reproductivos  reclutamiento de folículos
primarios en la fase lútea  niveles altos
de estradiol  SUA

TRANSTORNOS
OVULATORIOS (AUB- O) :

ENDOMETRIALES (AUB- E) :
*CHLAMYDIA TRACHOMATIS / UREPLASMA
Disfunción primaria de la homeostasis local del
endometrio
Deficiencia de producción local de
vasoconstrictores  endotelina 1 y PG F2a
Aumento excesivo de la producción de
plasminógeno y sustancias que promueven
vasodilatación PG y prostaciclinas  lisis
acelerada del coàgulo
Infección / inflamación  endometritis

IATROGENIA (AUB- I) :
Terapia hormonal  AOC, intramuscular, intrauterino,
subdérmico
Terapia esteroides gonadales Análogos de la hormona
liberadora de gonadotropina, inhibidores de la aromatasa,
moduladores selectivos del receptor de estrógeno, moduladores
selectivos del receptor de progesterona
Antidepresivos  análogos de dopamina
Anticoagulantes  Warfarina, heparina,

IATROGENIA (AUB- I) :
Agentes sistémicos que contribuyen a los trastornos de la ovulación, por
ejemplo, los que interfieren con el metabolismo de la dopamina o causan
hiperprolactinemia.

NO CLASIFICADOS (AUB- N) :
Este grupo es poco frecuente y aún no está debidamente definido.
Malformaciones arterio-venosas
Defectos de la cicatriz uterina  istmocele
Endometritis crónica
Hipertrofia del miometrio.

EVALUACION INICIAL:
HISTORIA CLINICA
Historia menstrual
¿El útero es la fuente del sangrado?
sangrado:
Caracteristica, volumen,
color, patron, postcoital,
dolor, fiebre, uso de AC, MPF,
duración, trauma, estrés,
ejercicio, intolerancia al frio,
infertilidad, bochornos,
trastorno alimenticio,
enfermedades crónicas, uso
de medicamentos.
Factores de riesgo para Ca.
Examen físico completo
Examen pélvico
Laboratorios
Gabinete

Tamaño y contorno del
útero
Sangrado uterino actual Presencia de masa
actual o dolor a la
palpación
EXAMEN FÍSICO: Posibles sitios de sangrado de la vulva, la
vagina, el cuello uterino, la uretra, el ano o
el perineo

SANGRADO UTERINO ANORMAL EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA: TERMINOLOGIA Y CLASIFICACION PALM COEIN
LABORATORIOS:
 PIE
 BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA
 FERRITINA
 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO ENDOCRINO
 PERFIL TIROIDEO
 NIVELES DE PROLACTINA
 NIVELES DE ANDROGENOS
 HORMONA ESTIMULANTE DE FOLICO O
LUTEINIZANTE
 PRUEBAS DE COAGULACIÓN
DETECCION CA CU

GABINETE:
La ecografía pélvica es el
estudio de imágenes de
primera línea en pacientes
con SUA AUB.

ECOGRAFIA POR INFUSIÓN SALINA:
se instila solución salina estéril en la cavidad endometrial y se realiza
una ecografía transvaginal
HISTEROSCOPIA
RESONANCIA MAGNETICA

• Etiología
• Severidad del sangrado (p. Ej., Anemia, interferencia con las actividades diarias)
• Problemas y síntomas asociados (infertilidad, dolor).
• Necesidades anticonceptivas
• Comorbilidades medicas
• Riesgo de enfermedades tromboembólicas
• Preferencias de pacientes a someterse a tratamientos médicos prolongados
versus tratamientos quirúrgicos
ELECCIÓN DE TRATAMIENTO:

TRATAMI
ENTO
Encaminado de
acuerdo a la etiología
tratamiento
Médico
• hormonal
• no hormonal
Quirúrgico
TRATAMIENTO:
El objetivo de la terapia inicial es controlar el sangrado, tratar la anemia (si está
presente) y restaurar la calidad de vida.

TRATAMIENTO:
Tratamiento médico: primera línea terapéutica
Una vez que se ha descartado malignidad o patología pélvica.
El sangrado uterino anormal de causa no anatómica responde
adecuadamente a tratamiento farmacológico:
AINES
Antifibrinolíticos del tipo de ácido tranexámico
iniciarse 3 a 5 días previos al inicio del ciclo
menstrual y continuarse 3 a 5 días posterior al
inicio del sangrado.

Para la mayoría de los pacientes con SUA, sugerimos anticonceptivos
de estrógeno-progestina en lugar de otros medicamentos como terapia
de primera línea.
progestina sola orales o inyectables también son razonables como
tratamiento de primera línea.
El dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel(LNG) de 52
mg con una tasa de liberación inicial de 20 mcg / día utilizado durante
cinco años (LNG 52; Mirena) LNG 52
reduce en 86% a tres meses
97% a los 12 meses
RECOMENDACIONES:

TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
Las indicaciones
• Falla en el tratamiento médico
• Contraindicaciones farmacológicas
• Anemia con alteraciones
hemodinámicas
• Impacto en la calidad de vida
• Deseo de mejor calidad de vida y salud
sexual

TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
58% de las mujeres con tratamiento médico
• requirieron tratamiento quirúrgico a los dos años
Hay reportes que los métodos ablativos histeroscópicos son altamente
efectivos en el control de la hemorragia uterina anormal en un 87 a 97%. Con
tasas de amenorrea de 23 a 60% y sólo un 20% requiere de histerectomía de 1
a 5 años

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