Revisión bibliográfica de la Diverticulitis Aguda con énfasis en su manejo quirúrgico.

1. DIVERTICULITISAGUDA
REVISIÓNBIBLIOGRÁFICA
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
Cátedra de Cirugía
X Semestre
Bernal,Jorgina 7-711-2083
Matteo,Humberto 9-755-282
Montero,Daniella 8-912-980
Valencia,Alexandra 8-938-470
PRESENTADO POR:

2. INTRODUCCIÓN

3. ➔ Carga importante
➔ En países occidentales, la diverticulosis del colon sigmoide tiene tasas de prevalencia entre el 5 y el 45%,
dependiendo de la edad y el método diagnóstico
➔ El 4 y el 15% de los pacientes con diverticulosis desarrollan diverticulitis.
➔ Las complicaciones provocan morbilidad y mortalidad considerables.
➔ Sólo en el caso de la perforación, la mortalidad a un año es del 19%
➔ 313.000 hospitalizaciones, 1,9 millones
de visitas de atención ambulatoria y
3365 muertes en USA (2004).
➔ 2.500 millones de dólares al año.
➔ Abarca tanto lo agudo como lo crónico,
lo leve y lo grave y los jóvenes y los
ancianos.

4. DIVERTICULITIS: UNA PERSPECTIVA HISTÓRICA
➔ Las etiologías subyacentes precisas, los factores de riesgo de los episodios agudos y
dietas
➔ Painter y Burkitt popularizaron la teoría de que la diverticulosis era una enfermedad
rara en el África rural, pero común en los países económicamente desarrollados
➔ La primera descripción del tratamiento quirúrgico fue realizada por Mayo.
➔ Seguido por la operación en tres etapas propuesta por Rankin y Brown (sustituida
por la operación de dos fases que lleva el nombre de Henri Hartmann)
➔ La evolución de los conocimientos de la historia natural de la diverticulitis ha
modificado las recomendaciones de tratamiento médico y quirúrgico a lo largo de los
últimos 50 años.

5. Diverticulitis, ¿Cuándoextirparla?
➔ Las directrices quirúrgicas anteriores se centraban en la intervención
quirúrgica temprana para evitar posibles episodios complicados de
diverticulitis complicada recurrente
➔ Recomendaciones para la resección electiva rutinaria: después de dos
ataques en pacientes mayores de 50 años y después de un ataque en
pacientes menores de 50 años
➔ Estas recomendaciones tenía suposiciones subyacentes que incluyen:
1. Pacientes con más de un episodio previo serían menos
receptivos a la terapia médica, conducirán a diverticulitis
complicada, la necesidad de una operación/estoma
emergente y riesgo de mortalidad
2. los pacientes jóvenes tendrían un tiempo potencial más
largo para experimentar una recurrencia y sus secuelas
asociadas

6. ¿Cuántosepisodiosson demasiados?
➔ Parks descubrió que en una cohorte de 455 pacientes ingresados
para el tratamiento de diverticulitis, 317 fueron tratados
médicamente en el primer ingreso
➔ Los pacientes tenían evidencia clínica y radiológica de diverticulitis
en el enema de bario y/o evidencia de inflamación diverticular local
➔ El 24,6% (78 pacientes) fueron readmitidos posteriormente con un
segundo ataque, el 3,8% con un tercer ataque, y el 1,6% con un
cuarto ataque
➔ 20 de los 78 pacientes (25,6%) con ataques recurrentes acabaron
necesitando finalmente una intervención quirúrgica con una tasa de
mortalidad asociada al segundo ataque del 7,7%, en comparación con
el 3% del primer ataque
➔ Parks concluyó que el tratamiento médico de los episodios repetidos
tenía menos probabilidades de éxito

7. ➔ A partir de 1990 se recomendaba la resección electiva
después de dos episodios de diverticulitis no complicada
➔ Nuevos estudios cuestionaban estas recomendaciones (20
años)
➔ en la era de las imágenes diagnósticas estos datos más
recientes han cuestionado la disminución de la eficacia de los
episodios repetidos y la idea de que la historia natural de la
diverticulitis es progresiva
➔ ha permitido una clasificación más precisa de la gravedad de la
enfermedad y para intentar convertir las operaciones
urgentes en un entorno electivo o incluso evitar una operación
por completo

8. Elpapeldela cirugía tempranaparaprevenirfuturas
diverticulitiscomplicadas
➔ Se presenta con más frecuencia en pacientes con uno o dos ataques, los pacientes con más de dos episodios no
tenían un mayor riesgo de malos resultados
➔ Los pacientes con más de dos episodios eran en realidad menos propensos a experimentar una perforación libre
y mayores tasas de resección exitosa con anastomosis primaria
➔ Cuando la fisiología del paciente, comorbilidades y la experiencia técnica local lo permiten, el tratamiento no
quirúrgico de la diverticulitis perforada ha demostrado ser altamente exitoso y factible en la mayoría de los
pacientes

9. ➔ La decisión de ofrecer la cirugía para otras manifestaciones de
diverticulitis complicada como perforación libre, fístula u
obstrucción, suele ser sencilla
➔ Sigue habiendo debate sobre qué hacer con el segmento
colónico enfermo tras la resolución de un episodio de
diverticulitis complicada con absceso tratado con o sin drenaje
percutáneo
➔ Los datos que apoyan la recomendación de la colectomía
electiva tras una diverticulitis con absceso se basan en la
preocupación de que las tasas de recurrencia pueden ser tan
altas como el 40%
➔ Una reciente base de datos estatal en Nueva York sugiere que muchos pacientes podrían ser colectomía de rutina después
de la primera presentación de un absceso diverticular
➔ La observación sin colectomía electiva se asoció con tasas más bajas de estoma, menos días de hospitalización, pero
mayores costes

10. Papeldela resección electiva de rutinaparapacientes
jóvenes
➔ Ya no se recomienda la resección electiva de rutina en <50 años
➔ El modelo de costo-beneficio se ha realizado tanto en pacientes mayores como menores de 50 años
➔ se desaconseja la práctica de recomendar la colectomía electiva para prevenir la recurrencia futura
➔ la evidencia ha llevado a una modificación en las pautas de ASCRS que establecen que la decisión de recomendar una
colectomía sigmoidea electiva... debe ser individualizada”

11. Epidemiologia
➔ Hallazgos incidentales más comunes en la colonoscopia
➔ octavo diagnóstico ambulatorio más común en USA
➔ más del 50% de las personas mayores de 60 años y más
del 60% de las personas mayores de 80 años tienen
divertículos colónicos
➔ pacientes con diverticulosis tienen riesgo de por vida de
desarrollar diverticulitis (10-25%)
➔ La escasez de fibra en la dieta occidental se ha relacionado
con tasas más altas de diverticulosis
➔ Los blancos tienen la prevalencia más alta de
hospitalización por diverticulitis en comparación con los
afroamericanos o hispanos y asiáticos

12. ➔ La incidencia de diverticulitis está aumentando
➔ la distribución del peso corporal y la grasa puede ser responsable del
aumento de las tasas de diverticulitis
➔ más común en personas de mediana edad a mayores, y su prevalencia
aumenta con la edad
➔ A los 40 años, el 5 % de la población tiene diverticulosis, mientras que
la prevalencia puede llegar al 60-80 % a los 80 años
➔ las personas de 40 a 49 años habían tenido un aumento del 132 % en
la incidencia (1980 y 2007)
➔ En jóvenes es más común en hombres que en mujeres, luego de la
sexta década es similar.
➔ Los hombres son más propensos a tener sangrado
➔ Factores de riesgo: uso de AINE, aspirina, esteroides, opiáceos,
tabaquismo y estilo de vida sedentario antecedentes familiares y la
genética

13. CLASIFICACIÓN
Nocomplicada Complicada
Representan el 90% Absceso, fístula, perforación, estenosis o peritonitis
Presentación típica de fiebre, dolor abdominal y/o
leucocitosis
El absceso es la manifestación más común (70%)
➔ La diverticulitis también se puede clasificar como aguda o crónica
➔ La diverticulitis crónica puede presentarse como episodios intermitentes recurrentes de enfermedad aguda o
inflamación sintomática persistente; llamada diverticulitis latente
➔ Factores de riesgo para diverticulitis recurrente: síndrome del intestino irritable, presentación complicada,
histerectomía previa, antecedentes familiares de diverticulitis, la longitud del colon afectado y el absceso
retroperitoneal

14. Colitis segmentaria asociadacon
diverticulosis(SCAD)
Enfermedaddiverticular sin
complicacionessintomática (SUDD)
Inflamación inespecífica del colon en un área de
divertículos, pero el orificio diverticular en sí no está
afectado
Dolor abdominal crónico en ausencia de síntomas
agudos, evidencia radiográfica o evidencia
endoscópica de diverticulitis o colitis
Benigna y autolimitada Es similar al síndrome del intestino irritable
Puede presentarse con sangrado rectal, diarrea o
dolor abdominal
Involucran visceral hipersensibilidad y cambios en la
motilidad colónica
● El esquema de clasificación más conocido para la diverticulitis aguda es el criterio de Hinchey
● clasifica la enfermedad según la extensión de las complicaciones inflamatorias
● ayudan a identificar pacientes que son más propensos a tener ataques recurrentes o requieren intervención quirúrgica
después de la presentación inicial de la diverticulitis
● Ambrosetti desarrolló criterios radiológicos para ayudar a guiar el manejo clínico basado en los hallazgos de la TC

15. Clase Hallazgos delaTC
Etapa I Absceso localizado (absceso pericólico/flemón)
Etapa II Absceso pélvico intraabdominal o retroperitoneal
Etapa III Peritonitis purulenta generalizada
Etapa IV Peritonitis feculenta generalizada
CLASIFICACIÓNDEHINCHEYDELA DIVERTICULITIS
Clases Hallazgos de la TC
Enfermedad moderada Engrosamiento localizado de la pared sigmoidea
(<5 mm) Varamiento de grasa pericólica
Enfermedad severa Absceso, Aire extraluminal, Contraste
extraluminal
CLASIFICACIÓN DEAMBROSETTIDELA DIVERTICULITIS

16. ➔ El Hinchey modificado se correlaciona con la morbilidad y mortalidad postoperatorias y también es predictivo
de recurrencia cuando se maneja sin cirugía
➔ Sin embargo, es limitada, ya que la presencia de peritonitis purulenta o feculenta sólo puede determinarse en
el momento de la cirugía
Clase HallazgosdelaTC
Etapa 0 Diverticulitis clínica leve
Etapa IA Inflamación pericólica confinada/flemón
Etapa IB
Absceso pericólico confinado (dentro del mesocolon
sigmoide)
Etapa II
Absceso pélvico, intraabdominal a distancia o
intraperitoneal
Etapa III Peritonitis purulenta generalizada
Etapa IV Peritonitis fecal
CLASIFICACIÓNMODIFICADA DEHINCHEYDELA DIVERTICULITIS

17. FISIOPATOLOGÍA
➔ Ocurren con mayor frecuencia del lado mesentérico de las tenias antimesentéricas
➔ Anomalías estructurales de la pared del colon, motilidad desordenada y deficiencias de fibras
➔ Engrosamiento del músculo circular, acortamiento de la tenia y estrechamiento de la luz
➔ Aumento del entrecruzamiento del colágeno, mayores tasas de entrecruzamiento del rígidos, pérdida de flexibilidad de
la submucosa
➔ El mecanismo que conduce a la diverticulitis por diverticulosis no se conoce definitivamente
➔ Se cree comúnmente que la diverticulitis es causada por la obstrucción de un divertículo, lo que lleva a estasis,
isquemia, microperforación e infección
➔ Los pacientes con enfermedad diverticular tienen una composición diferente en el microbioma intestinal que los
controles, con niveles más altos de Bifidobacterium

18. PRESENTACIÓN
➔ Presentación más común es el dolor abdominal en el
cuadrante inferior izquierdo +fiebre y malestar
➔ diagnóstico diferencial es amplio e incluye apendicitis y
malignidad (entre otros)
➔ Duración, detalles de la enfermedad y los factores de riesgo
de malignidad u otros diagnósticos diferenciales
➔ El examen clínico debe establecer la presencia y el grado de
sepsis y la presencia y extensión del peritonismo
➔ pruebas de laboratorio: conteo sanguíneo completo, urea,
electrolitos y marcadores inflamatorios
➔ la investigación radiológica es esencial para un diagnóstico
preciso

19. IMÁGENESPREFERIDAS
Radiografía simple:
➔ Puede mostrar aire libre macroscópico u obstrucción
➔ Carece de sensibilidad y especificidad
➔ Puede ser útil para el diagnóstico si el diagnóstico diferencial incluye neumonía
Enema de contraste:
● Investigación inicial de elección
● El enema de bario no se usa a menudo en la situación aguda (peritonitis y
obstruir las vistas si se requiere una TC posterior)
● Buenas imágenes luminales pero no refleja el proceso pericolónico
● Papel en la identificación y el mapeo anatómico de la enfermedad
estructurante o fistulosa

20. USG:
➔ Modalidad sin el daño potencial de la exposición a la radiación
➔ Características definitorias dependen del estadio de la enfermedad
➔ El ultrasonido depende del usuario
➔ Tendencia a subestimar la etapa de la enfermedad
➔ Sensibilidad puede depender de la ubicación de la enfermedad y la
constitución corporal del paciente
➔ La sensibilidad y la especificidad se acercan al 98 % (en manos
experimentadas)
➔ Investigación inicial alternativa a la TC
Imagen por resonancia magnética:
➔ Alternativa libre de radiación a la TC
➔ Proporciona una buena sensibilidad y especificidad (94% y
92%)
➔ Menos dependiente del usuario que el USG
➔ Más sensible y específico en pacientes con un índice de masa
corporal más alto

21. Tomografía computarizada:
➔ Imagen transversal estándar de oro TC multidetector
➔ Mínimamente invasivo
➔ Sensibilidad de 98% y una especificidad del 99%
➔ Hallazgos típicos: presencia de divertículos, engrosamiento de la pared segmentario, hiperrealce e inflamación
pericólica
➔ Papel en la confirmación del diagnóstico en: enfermedad complicada, abscesos, gas intraperitoneal localizado o
libre, fistulización o evidencia de obstrucción
➔ Predicción del fracaso del manejo no quirúrgico
➔ Preocupaciones en el uso en pacientes jóvenes (dosis de radiación)

22. DIVERTICULITISNOCOMPLICADA
Riesgos
✓ 20%
✓ Alcohol
✓ Tabaquismo
(complicaciones)
✓ Obesidad
Prevalencia
✓ Aumenta con la edad
Secaracteriza por:
✓ Inflamación limitada a la
pared del colon y tejido
circundante.
Manejo:
✓ De forma no quirúrgica
✓ Uso de antibióticos
✓ Endoscopía de rutina
✓ Cirugía electiva

23. Antibióticosenladiverticulitis nocomplicada
EnsayoAVOD
➢ Estudio controlado aleatorio multicéntrico.
➢ 623 ptes con diverticulitis aguda no complicada izquierda (TC).
➢ Se excluyeron pacientes con pequeños abscesos pericólicos.
1
EnsayoDIABOLO
➢ Publicado en el 2017.
➢ 109 ptes con diverticulitis aguda no complicada izquierda (TC).
➢ Resultados primarios y secundarios
➢ Posibilidad de sesgo de selección y de error de tipo II.
2
3
1
2
⅓ de los ptes de
cada grupo
tenían síntomas
persistentes en
1 o 2 años de
seguimiento
Desde la aparición de los antibióticos se han utilizado de forma rutinaria en tratamiento de pacientes con
diverticulitis aguda

24. Mesalazina,Rifaximinay probióticos
5-ASA y
antibióticos
✓ Disminución de
sintomatología.
Rifaximina y
mesalamina
✓ Mejora en
hábitos
intestinales.
✓ Menor
recurrencia.
✓ Menor gravedad
de síntomas.
Rifaximina y
suplementos de
fibra
✓ Reducen
síntomas y
complicaciones
al año.
Inmunomoduladores
Metanálisis
5-ASA
X Prevención
X Incidencia

25. Cirugíapara ladiverticulitisnocomplicada
● 2000
● 2006
● 2014
Guías
x Antecedentes familiares de
diverticulitis.
x Longitud del colon afectado
+ de 5 cm.
x Absceso retroperitoneal
x Episodios de diverticulitis
Riesgode
recurrencia
Txo conservador vs
sigmoidectomía
electiva
X Calidad de vida
gastrointestinal (GIQLI)
DIRECT
Cirugía y medicina
sobre el impacto de la
diverticulitis
X En curso
COSMID
ENSAYOS
✓ Recurrencia.
✓ Complicaciones crónicas.
✓ Calidad de vida.

26. Pacientes jóvenes
Pero tasas bajas de
intervención quirúrgica de
emergencia
Pueden tener mayor
riesgo de recurrencia
Responden bien a
tratamiento médico y hay
menoscolostomías
Jóvenes con diverticulitis
diagnosticada con TC
Individualizada (TC,
episodios anteriores,
antibióticos y
sintomatología)
Decisión de cirugía
Similar en mayores de 50
años
Riesgo de requerir cirugía
en la presentación inicial
en menores de 50 años.
1
2
3
4

27. Técnicasquirúrgicas
✓ Cada vez más
frecuente.
✓ Ensayo
SIGMA.
✓ Seguimiento
de ensayo a
los 6 meses.
Cirugía
Laparoscópica
✓ Propósito de la
cirugía.
✓ Informe de la
clínica Mayo.
✓ Enfermedad
recurrente
anastomosis
colo sigmoidea
vs colorrectal.
Colectomía
sigmoidea
✓ Ligadura de la
arteria
mesentérica
inferior.
✓ Conservación
de AMI.
✓ Evidencia.
✓ Prueba de
fugas.
Fugaanastomótica
✓ Tensión en la
anastomosis
colorrectal.
✓ No hay
beneficio.
Movilización de
ángulo esplénico

28. Enfermedad
Diverticular
Complicada

29. ENFERMEDADDIVERTICULARCOMPLICADA
Diverticulitis asociada con perforación localizada o generalizada, absceso localizado o distante,
fístula, estenosis u obstrucción.
ClasificacióndeHincheydeladiverticulitis
Clase HallazgosdelaTC
Etapa I Absceso localizado (pericólico/flemón)
Etapa II Absceso pélvico intraabdominal o retroperitoneal
Etapa III Peritonitis purulenta generalizada
Etapa IV Peritonitis feculenta generalizada

30. Absceso
diverticular
Diverticulitis
perforada
Fístulas
diverticulares
Fístula
colovesical
- Locales o más distantes.
- Sx clínica depende de
localizacion, inflamación y
contaminación peritoneal.
- TC.
- Algoritmo de tratamiento:
tamaño, ubicación y
extensión de la
contaminación peritoneal.
- 1% de los casos.
- Clínica de peritonitis
localizada o generalizada.
- Tratamiento depende de:
presencia de peritonitis,
extensión y estado
hemodinámico.
- Ocurre un 2%.
- Presentación crónica.
- Secuelas de absceso.
- Tipo más común de
fístula.
- Hombre: Mujer (2-3:1).
- Neumaturia, fecaluria,
disuria e infecciones
recurrentes de tracto
urinario.
- TC y citoscopía

31. Fístula
colovaginaly
colouterina
Fístula
colocutánea
Fístula
coloentérica
Estenosisy
obstruccióndel
cólon
Más comunes al órgano
genital femenino.
Mujeres mayores con
antecedentes de
histerectomía previa.
Poco común.
Drenaje percutáneo de
absceso diverticular.
Son poco frecuentes.
3-7% de las fístulas
diverticulares.
Diarrea acuosa repentina
severa.
Excluirse con colonoscopía.
Obstrucción parcial o
completa del intestino
grueso.
Intervención quirúrgica
urgente.
Enema de bario o la
sigmoidoscopia.

32. Pacientes inmunocomprometidos
Manejo de manera
diferente.
Categoríaespecial
de pacientes
Incluye:
VIH no tratado, DM2,
Insuficiencia renal,
Cirrosis, etc.
Más
probabilidades de
presentar
perforación libre
Cirugíade
emergencia

33. Papel dela colonoscopía
1. Colonoscopia de rutina después de un episodio de diverticulitis aguda caracterizado por síntomas
clínicos típicos e imágenes radiológicas tiene un bajo rendimiento.
2. Los resultados de la colonoscopia de rutina después de diverticulitis en diferentes grupos de edad
(<50 y >50 años) no son muy diferentes.
3. Los estudios han demostrado un mayor rendimiento de la colonoscopia después de una
diverticulitis aguda complicada (clasificación III y IV de Hinchey).
4. La colonoscopia también debe realizarse de forma rutinaria después de casos complicados de
diverticulitis, cuando la presentación clínica es atípica, o el paciente tiene otras indicaciones para la
colonoscopia.

34. Resección después del manejo del absceso
diverticular: ¿esnecesaria?
✓ Controversia.
✓ Éxito: antibióticos solos o más drenaje percutáneo.
✓ Enfermedad progresiva?
✓ Garfinkle estudio (73 pacientes), la intención no
quirúrgica es: segura, baja tasa de fracaso y baja tasa de
intervención quirúrgica urgente.
✓ Metanálisis: Intención no quirúrgica se asocia con alta
recurrencia y necesidad de operación.
✓ Desafío: estratificación de riesgo adecuada y selección de
pacientes.
✓ Individualizar

35. ManejoQuirúrgico

36. Protocolos ERAS
Abordaje
quirúrgico
mínimamente
invasivo
Administración
restringida de
líquidos
Alimentación
temprana y
movilización
temprana
Analgesia
multimodal

37. Laparoscopia es superior a la resección
abierta.
❏ Recuperación más rápida de la función
intestinal.
❏ Menor pérdida de sangre.
❏ Menos dolor postoperatorio.
❏ Estancias hospitalarias más cortas.
❏ Reducción de la morbilidad perioperatoria.
❏ Disminución del tiempo de recuperación
pulmonar.
❏ Reducción del uso de narcóticos.
❏ Mejora de la calidad de vida a corto plazo.
TratamientoLaparoscópico
En pacientesadecuadamente
seleccionadosoperadospor
cirujanoscapacitados,el
abordajelaparoscópicodebeser
laoperacióndeelección.

38. Técnicas disponibles para limitar la
ingesta de opioides:
❏ Evitar las bombas de analgesia
narcótica controlada por el
paciente,
❏ Utilizando epidurales y bloqueos
regionales, y
❏ Programando alternativas a los
narcóticos, en lugar de
administrarlos según sea
necesario, entre ellos:
- Paracetamol V.O.
- AINEs.
- Gabapentina.
Variosestudioshandemostrado
que lareducción almínimodelos
opioidesseasociacon:
- Retornomástempranodela
funciónintestinal.
- Estancia hospitalariamás
corta.
AnalgesiaMultimodal

39. AlimentaciónyMovilización
Temprana
➔ Acelera la recuperación gastrointestinal.
➔ Reducen la duración de la estancia hospitalaria.

40. It’stimeto operate –whatdoyoudo?
Factores a considerar:
➢ Edad del paciente.
➢ Comorbilidades.
➢ Estado nutricional.
➢ Gravedad de la enfermedad.
➢ Preferencia y experiencia del cirujano.
➢ Cirugía, electiva versus operación urgente.

41. It’stimeto operate –whatdoyoudo?
Principios básicos importantes de una resección quirúrgica para la diverticulitis.
➔ Es imperativo que se reseque todo el colon sigmoide, con el margen distal
extendiéndose al menos hasta el recto proximal y posiblemente más distal en el caso
de inflamación rectal secundaria, para asegurar un riesgo insignificante de
recurrencia.
➔ Por último, aunque la ligadura alta de la arteria mesentérica inferior es un elemento
central de la resección por malignidad, esta técnica disminuye el suministro de sangre
al recto y puede aumentar el riesgo de complicaciones anastomóticas en una
resección sigmoidea por diverticulitis.

42. MANEJO QUIRÚRGICOAGUDO
➔ Con el aumento de la incidencia de la
Diverticulitis, ha evolucionado la investigación
sobre el tratamiento quirúrgico apropiado de
esta afección.
➔ Históricamente, la cirugía consistía en un
enfoque de 3 etapas:
◆ Colostomía en asa de derivación
◆ Resección del segmento enfermo
◆ Reversión de la colostomía

43. MANEJO QUIRÚRGICOAGUDO
➔ En los 1970, se reconocieron las
ventajas de una resección sigmoidea
primaria en la primera operación, y el
abordaje de 2 etapas se convirtió en la
cirugía más común; dejando una
colostomía y un Hartmann largo.

44. COLOSTOMÍAENASA
VENTAJAS
DESVENTAJAS
➔ Tiempo operatorio breve
➔ Evita edema intestinal
significativo
➔ Evita adherencias en la
pelvis
➔ No elimina fuente séptica

45. COLOSTOMÍA ENASA
Estudioshandemostradoquelaresección primariadelsigmoidetiene
resultadossuperioresencomparaciónconla derivaciónsola,porlo
queha sidoreemplazadoporelprocedimientodeHartmanncomoel
tratamientoquirúrgicomáscomún
Circunstancias en las que se puede considerar derivación sin
resección:
➔ Pacientes inestables
➔ Comodidad del cirujano en el quirófano
➔ Campo quirúrgico hostil en la que no se puede realizar una
resección segura
➔ Preocupación por CA de colon localmente avanzado

46. COLOSTOMÍAENASA
ConsideracionesTécnicas
1. Incisión en línea media
2. Se irriga el peritoneo y, si se identifica una perforación macroscópica del colon, se puede intentar una
reparación primaria.
3. Luego se moviliza el colon y, solo si es necesario, también se puede retirar el ángulo hepático o
esplénico para permitir que el área seleccionada del colon llegue a la pared abdominal.
4. Se hace una ventana en el borde mesentérico del colon.
5. Se elige un área adecuada para hacer el estoma.
6. No debe haber tensión durante esta parte del procedimiento para evitar desgarros mesentéricos y
posterior retracción de la ostomía.
7. Con frecuencia se coloca un drenaje en la pelvis.
8. Luego se cierra la incisión de la línea media y luego se madura la colostomía.

47. PROCEDIMIENTO DEHARTMANN
(SIGMOIDECTOMÍA CON COLOSTOMÍA)
➔ El estándar actual en el tratamiento quirúrgico de la
Diverticulitis Aguda.
➔ Descrita por primera vez a principios del siglo XX por
Mikulicz para el tratamiento de CA, ganó popularidad en
los 1980 cuando una revisión sistemática mostró
disminución de la mortalidad con la resección sigmoidea
primaria en comparación con la colostomía sin resección.
➔ Beneficio adicional: Potencial de resecar un CA incidental

48. PROCEDIMIENTO DEHARTMANN
Después de la resección inicial para controlar la fuente séptica, se puede realizar una
reversión de la colostomía para restaurar la continuidad intestinal.
➔ Esto suele ocurrir de 2 a 6 meses después de la primera operación. El riesgo de
morbilidad y mortalidad después del segundo procedimiento no es trivial.
➔ Con frecuencia requiere una nueva laparotomía, por lo que se debe considerar
cuidadosamente la gravedad inicial de la enfermedad y el estado general del paciente.

49. Se moviliza el intestino enfermo. Se debe tener cuidado para identificar y
evitar lesiones en el uréter.
Incisión en línea media; se explora el abdomen para confirmar el
diagnóstico y evaluar la gravedad de la enfermedad.
PROCEDIMIENTO DEHARTMANN
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
1
2
3
4
5
Se identifican los márgenes de la resección proximal y distal, y se divide
el intestino.
Se divide el mesenterio y luego se saca el extremo proximal del colon a
través de la pared abdominal después de una incisión a través de la piel y
fascia. Con frecuencia se coloca un drenaje en la pelvis.
Se cierra la incisión de la línea media y se madura la colostomía.

50. SIGMOIDECTOMÍACONANASTOMOSIS
COLORRECTALPRIMARIA
➔ 45% de los pacientes sometidos al Procedimiento de Hartmann nunca se someterán a un intento
de reversión de colostomía.
◆ Riesgo significativo de morbilidad + infección del sitio quirúrgico + fuga anastomótica.

51. ANASTOMOSISPRIMARIAvs.ILEOSTOMÍADE
DERIVACIÓNCONPROCEDIMIENTODEHARTMANN
No hubo diferencia de
mortalidad ni
complicaciones
generales
Las ileostomías de
derivación tenían más
probabilidad de
revertirse
No hubo complicaciones
importantes después de
la reversión de la
ileostomía a diferencia
de la reversión de la
colostomía.
Los costos hospitalarios
y la duración de la
estadía se redujeron
después de la reversión
de la ileostomía vs.
reversión de la
colostomía.

52. ANASTOMOSIS
PRIMARIA
>
PROCEDIMIENTO
DE
HARTMANN
LaAnastomosisPrimaria espreferibleal
ProcedimientodeHartmann encasosmuyselectos de
DiverticulitisAguda,considerando malos candidatos
paraelprocedimiento:
1. Inestabilidad hemodinámica
2. Estado inmunocomprometido
3. Peritonitis feculenta
4. Intestino severamente edematoso o isquémico
5. Desnutrición significativa

53. OTRASCONSIDERACIONES
RESECCIÓNLAPAROSCÓPICADE COLON
➔ Las resecciones quirúrgicas
laparoscópicas urgentes toman más
tiempo y no muestran ningún
beneficio respecto a:
◆ Morbilidad o mortalidad
postoperatoria
◆ Reoperaciones
◆ Tiempo hasta la dieta

54. OTRASCONSIDERACIONES
STENTSURETERALES
No se recomienda el uso rutinario de stents ureterales, ya que
ayudan en la detección de lesiones ureterales pero no las previene.
➔ La colocación aumenta costos y tiempos operatorios.
➔ Existe riesgo de lesión durante la instrumentación.
➔ El uso selectivo puede ser beneficioso en ciertos pacientes.

55. MANEJO QUIRÚRGICOELECTIVO
➔ Aproximadamente el 95% de las resecciones se
realizan con Anastomosis Primaria.
➔ Se prefiere el abordaje laparoscópico cuando es
factible ya que en el ámbito electivo, reduce:
◆ Pérdida de sangre
◆ Dolor postoperatorio
◆ Complicaciones y duración en la estancia
hospitalaria

56. MANEJO QUIRÚRGICOELECTIVO
Latomadedecisiones
quirúrgicasdependede
factoresdelpacienteysedebe
considerarlapresenciade:
Inflamación activa
Fístula colovesical, colovaginal,
colocutánea o coloentérica
Dilatación colónica secundaria a
estenosis diverticular

57. ManejoQuirúrgico Electivo
Cirugía Mínimamente
Invasiva
Diverticulitis
Complicada
Estenosis
secundarias a
inflamación
recurrente
Enfermedad
Fistulizante (fístula
colovesical)
La cirugía robótica
tiene ventajas
beneficiosas al
momento de
manipular tejidos
duros e inflamados.
La técnica asistida
a mano puede
disminuir el tiempo
operatorio y la tasa
de conversión.

58. OTRASCONSIDERACIONES
PREPARACIÓNINTESTINAL
La preparación mecánica oral por sí sola no afecta la tasa de
infección de la herida o la fuga anastomótica.
La literatura respalda el uso de antibióticos orales no
absorbibles como la eritromicina, neomicina o metronidazol.

59. CIERREDECOLOSTOMÍADESPUÉSDEHARTMANN
Adhesiolisis
1
Definirymovilizar el muñónrectal
2
Evaluarel estadodelcolonproximal y el
desmontajedelaostomía
3
Anastomosis
4
Es importante considerar:
1. Evaluar la longitud adecuada
para una anastomosis sin
tensión.
2. Si el colon no alcanza por
resección excesiva, quedan 2
opciones.
a. Extracción retroileal
b. Procedimiento de
Deloyers
Cierre delabdomen
5

60. Procedimiento realizado:LPE+Liberación de adherencias + suturadeintestinodelgado+
descenso deángulo esplénicodelcolon+ anastomosiscolorrectal.

61. ROLDELLAVADO
LAPAROSCÓPICO
Ha sido reconocido como una modalidad de tratamiento novedosa en
el manejo de la diverticulitis complicada (Hinchey III).
Las razones más comunes para su fracaso incluyen la selección
incorrecta de pacientes y el manejo inadecuado de la perforación
colónica manifiesta.
Contraindicaciones:
- Evidencia de perforación evidente
- Peritonitis feculenta
- Grado ASA alto o comorbilidades significativas

62. ColitisSegmentaria
asociadaconDiverticulitis
Vs
Diverticulitis

63. Diferencias:
SCAD: Diverticulitis:
● Dolor abdominal, con
frecuencia.
● Fiebre y leucocitosis, en casos
graves.
● Hematoquecia y la diarrea son
raras.
● Inflamación que rodea el
orificio diverticular, en
endoscopia.
● Sangrado rectal.
● Diarrea.
● Dolor abdominal.
● Sin embargo, las características
sistémicas como fiebre,
leucocitosis y pérdida de peso
son raras.
● Conservación de los orificios
diverticulares en endoscopia.

64. TipoA
Afecta los pliegues mucosos del colon
pero respeta el orificio diverticular
Tipo B
Pérdida difusa del patrón vascular,
edema, hiperemia y erosiones, el recto
está a salvo.
Tipo D
Enfermedad grave es similar al tipo B
pero más grave con ulceración difusa y
con hallazgos histológicos de absceso de
las criptas y agotamiento de las células
caliciformes.
TipoC:
Presenta úlceras aftosas aisladas en la
endoscopia e inflamación transmucosa
y microfisuras en la evaluación
histopatológica.
SubtiposdeSCAD enfunciónde las
característicasendoscópicas.

65. Ubicacióninusualdela
enfermedaddiverticular

66. Diverticulitiscolónicaderecha
76 % en los países asiáticos, esta diferencia parece ser secundaria a la dieta y factores genéticos.
Los divertículos del lado derecho suelen ser divertículos verdaderos solitarios de naturaleza
congénita.
Los pacientes con RCD son significativamente más jóvenes y con un curso más benigno que los
pacientes con LCD.
En tercer lugar, teniendo en cuenta que la mayoría de los divertículos derechos se localizan en el
ciego, la RCD suele confundirse con una apendicitis aguda. En este caso, una tomografía
computarizada puede ayudar a descartar el diagnóstico.
Presentación clínica: la mayoría son asintomáticos y rara vez el diagnóstico se realiza antes de la
cirugía. El dolor abdominal derecho es similar al AA pero la duración es generalmente más larga y la
localización más lateral y superior al punto de Mc Burney, además son mas propensos a sangrar.

67. Diverticulitis colónicaDerecha
Diagnóstico: Tomografia Computarizada, enema de bario, colonoscopía, ecografia.
Diverticulitis cecal en la que el tratamiento escisional.
Se ha sugerido un tratamiento conservador con antibióticos para la RCD no complicada.
Si el tratamiento médico falla y la inflamación es mínima, se recomienda una diverticulectomía.
La colectomía derecha es muy recomendable en caso de inflamación extensa.
La cirugía laparoscópica puede ser ventajosa también en caso
de RCD complicado.

68. DiverticulitiscolónicaGigante
200 casos reportados hasta el momento en la literatura.
GCD se puede dividir en tres entidades distintas:
Tipo 1 (22%), Tipo 2 (66%), Tipo 3 (12%).
Según esta clasificación, la mayoría de los divertículos gigantes son adquiridos (88%).
10% son asintomáticos, descubierta incidentalmente.
El síntoma más común es el dolor abdominal (69%), seguido del estreñimiento (17%) y la presencia
de masa abdominal (17%) conocido como “tumor fantasma”.
El riesgo de transformación maligna se estima en torno al 2%.
Una tomografía computarizada es la técnica de imagen preferida para confirmar el diagnóstico.
Tx: Diverticulectomía o colectomía parcial del segmento colónico afectado.

69. Diverticulitisdelcolóntransverso
Generalmente se detectan como hallazgos asintomáticos
en el examen endoscópico.
Pueden ser divertículos verdaderos o falsos.
Representa menos del 1% de las diverticulitis del colon, con
una tasa de perforación que se ha estimado que es aún más
rara.
Los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento son similares
a los descritos para la RCD.

70. Diverticulitis rectal
Incidencia estimada de menos de 0.08%.
Suelen ser divertículos verdaderos.
Recientemente, se han descrito divertículos rectales después
de una resección rectal transanal con grapas.
Los divertículos rectales son asintomáticos y no requieren tratamiento.
Las complicaciones: estenosis rectales, perforación, abscesos o fístulas rectovaginales.
En caso de complicaciones, el tratamiento quirúrgico es necesario y debe incluir, según la
gravedad y la extensión de la enfermedad, drenaje local, colostomía de derivación,
diverticulectomía o amputación abdominoperineal.

71. REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1. Hawkins A, Wise P, Lee J, Mullaney T, Wood V, Englinton T, et al. Diverticulitis – An
Update from the Age Old Paradigm. Current Problems in Surgery [Internet]. 2020
Oct;57(10). Availablefrom:http://dx.doi.org/10.1016/j.cpsurg.2020.100862

72. ¡Gracias!