CC MEDICINA INTERNA.pptx

1. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, pertinencia y calidez
CASO CLÍNICO
INTEGRANTES:
• DOUGLAS BUSTAMANTE
• ROBERTO POMA
• PAOLA SÁNCHEZ
• PAULA VALAREZO
CÁTEDRA:
• MEDICINA INTERNA

2. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, pertinencia y calidez
DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE: BMSM
EDAD: 54 AÑOS
SEXO: FEMENINO
ETNIA: MESTIZO
RELIGIÓN: CATÓLICA
ESTADO CIVIL: SOLTERA
INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA
OCUPACIÓN: COCINERA
LUGAR DE NACIMIENTO: MANABÍ
DIRECCIÓN: ZONA ROSA
RESIDENCIA ACTUAL: MACHALA
FECHA DE INGRESO: 27/09/22

3. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, pertinencia y calidez
SUBJETIVO
Paciente femenina de 54 años de edad acude por presentar cuadro clínico de mas o
menos 6 días de evolución caracterizado por vómito en 3 ocasiones de contenido
alimenticio, acompañado de astenia y malestar general, cuadro que se exacerba desde
hace aproximadamente 48 horas con dificultad respiratoria y edema de miembros
inferiores lo cual incapacita la deambulación por lo cual es traído a esta casa de salud.

4. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, pertinencia y calidez
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
• Dm2 hace 23 años sin tratamiento
• Insuficiencia renal terminal hace 2 años
• Hipertensión arterial hace 2 años
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS:
• 3 hermanos con dm
• Madre fallecida con HTA
• Padre fallecido con cirrosis hepática
ANTECEDENTES QUIRÚRJICOS:
• Cateterismo en brazo derecho

5. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, pertinencia y calidez
Objetivo: SIGNOS VITALES:
FRECUENCIA CARDIACA: 93 TENSION ARTERIAL: 140/90
TEMPERATURA AXILAR: 36.4 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18
SATURACION DE OXIGENO: 96%
• APARIENCIA: REGULAR
• FASCIES: COMPUESTA
• BIOTIPO: ECTOMORFICA
• ESTADO NUTRICIONAL: NORMAL
• ACTITUD: SEMIFOWLER
• DEAMBULA: SI
• ACTIVIDAD PSICOMOTRIZ: CONSERVADA
EXAMEN SOMATICO GENERAL:
• PIEL Y FANERAS
• PIEL: NORMOTERMICA, LEVEMENTE SECA
• UÑAS: PALIDAS, LLENADO CAPILAR MENOR 2 SEG
• PELO: CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL
• GANGLIOS: NO SE PALPAN

6. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, pertinencia y calidez
Objetivo:
• RESPIRATORIO
• INSPECCION: SIMETRICO, PALPACION ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADO FREMITO CONSERVADO,
PERCUSION MATIDEZ , AUSCULTACION ESTERTORES CREPITANTES BILATERALES DISEMINADOS
REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:
• CARADIACO
• INSPECCION: NO SE OBSERVA CHOQUE DE PUNTA Y NO SE PALPA. A LA PERCUSION MATIDEZ A
NIVEL CARDIACO. AUSCULTACION R1 Y R2 SINCRONICOS CON PULSO.
• DIGESTIVO
• INSPECCION: SIMETRICO. PALPACION SUAVE, NO DOLOROSO. A LA PERCUSION TIMPANISMO EN MARCO
COLONICO. MATIDEZ HEPATICA. AUSCULTACION RHA CONSERVADOS.
• GENITOURINARIO
• INSPECCION: GENITALES FEMENINOS NORMOCONFIGURADOS. PALPACION PUNTOS URETERALES NEGATIVO.
PUÑO PERCUSION BILATERAL NEGATIVO.. AUSCULTACION NO SOPLOS.
SISTEMA NERVIOSO: VIGIL ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA

7. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, pertinencia y calidez
• PARES CRANEALES: EXAMEN FISICO CON NORMALIDAD, EXCEPTO
• OPTICO: AGUDEZA VISUAL CONSERVADA EN OJO DERECHA, OJO IZQUIERDO VE BORRROSO
• REFLEJOS:
• BICIPITAL: DERECHO E IZQUIERDO ++/++
• TRICIPITAL: DERECHO E IZQUIERDO ++/++
• ROTULIANO: DERECHO E IZQUIERDO ++/++
MOVILIDAD
MOTILIDAD: SENSIBILIDAD CONSERVADA
FUERZA MUSCULAR: MSD S/D MID S/S MIL S/S
SENSIBILIDAD:
SUPERIFICIAL: SENSIBILIDAD TACTIL CONSERVADA, PERCIBE CAMBIOS DE TEMPERATURA, SENSIBILIDAD DOLOROSA
CONSERVADA
PROFUNDA: PALESTESIA: PERCIBE VIBRACIONES
BATIESTESIA DISTINGUE CAMBIOS DE POSICION
BAROGNOSIA: DISTINGUE PESO DE OBJETOS

8. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, pertinencia y calidez
PLAN DIAGNÓSTICO
27/09/2022
TAC DE TORAX
EKG
I/C A CARDIOLOGÍA
ELECTRÓLITOS DE CONTROL
BIOMETRÍA HEMÁTICA
QUÍMICA SANGUÍNEA UREA, CREATININA, TGO, TGP
IONOGRAMA
28/09/2022
I/C NEFROLOGÍA
TORACOSTOMÍA EVACUATORIA
29/09/2022
I/C CIRUGÍA PARÁ TORACOSTOMIA
GLICEMIA 6-11-17-23H

9. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, pertinencia y calidez

10. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, pertinencia y calidez
PLAN DE SEGUIMIENTO
27/09/2022
CONTROL DE INGESTAS Y EXCRETAS
BALANCE HÍDRICO
28/09/2022
CONTROL DE DIURESIS

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Calidad, pertinencia y calidez
27/09/2022
O2 PRN
CLORURO DE NA 0,9% 100 ML + FUROSEMIDA 100 MG IV A 5 ML/H
OMEPRAZOL 40 MG IV QD
N-ACETILCISTEINA 300 MG IV C/8H
ACIDO ACETILCISTEINA 100 MG VO QD
CLOPIDOGREL 75 MG VO QD
SIMVASTATINA 40 MG VO QD
ENOXAPARINA 40 MG VO QD
LOSARTAN 100 MG VO QD
BICARBONATO DE SODIO 8,4% 17 AMPOLLAS IV STAT
28/09/2022
CARVEDILOL 6,25 MG VO
29/09/2022
CORRECCIONES CON INSULINA RAPIDA SEGÚN ESQUEMA
PLAN TERAPÉUTICO

12. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, pertinencia y calidez
FUENTE: CAMA 31 DEL ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL GENERAL TEÓFILO DÁVILA
BIBLIOGRAFÍA:
• FARRERAS ROZMAN. MEDICINA INTERNA. 19 EDITION. CIRIL ROZMAN BORSTNAR & FRANCESC CARDELLACH
• HARRISON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. VOL. 1 Y 2. 20ª EDICIÓN – 2019. JAMESON J. LARRY. EDITORIAL: MCGRAW-HILL
• GOLDMAN-CECIL. TRATADO DE MEDICINA INTERNA. 26 ED. LEE GOLDMAN & DENNIS ARTHUR AUSIELLO & ANDREW I. SCHAFER