CASOS 24.pptx

CASOS CLINICOS
15-21 ABRIL 2023
DR. JOSUE BRINGAS R2TYO
DR. MIGUELTORRES R1TYO
DR. HELIODORO APODACA R2TYO

FICHA DE IDENTIFICACION
DATOS PERSONALES:
• NOMBRE: MAGJ
• GENERO: MASCULINO
• EDAD: 75AÑOS
• LUGAR DE RESIDENCIA: CENTRO,TABASCO
• ESCOLARIDAD: SECUNDARIA COMPLETA.
• OCUPACION: NINGUNA
• ESTADO CIVIL: SOLTERO
• IMC: 26 KG/M2

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
• ENFERMEDADESCRONICODEGENERATIVOS:
 HIPERTENSIONARTERIAL 40AÑOS DE EVOLUCION ENALAPRIL 10MG CADA
24HR,
 PSORIASIS 25 AÑOS DE EVOLUCION
• QUIRURGICOS: FRACTURA DETIBIA PROXIMAL IZQUIERDA HACE 25 AÑOS.
• TRAUMATICOS: NEGADOS
• TRANSFUSIONALES: NEGADOS
• HOSPITALIZACIONES: HACE 25 AÑOS
• ALERGICOS: NEGADAS
• FRACTURAS:TIBIA IZQUIERDA
• TOXICOMANIAS: NEGADAS

PRINCIPIO DE PADECIMIENTOACTUAL
• INICIA PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA 05.04.23, APROXIMADAMENTE A LAS 06:00 HRS,
MIENTRAS SE ENCONTRABA EN DOMICILIO, RESBALANDO Y SUFRIENDO CAIDA DE SU
PROPIO PLANO DE SUSTENTACION, CON CONTUSION DIRECTA SOBRE RODILLA IZQUIERDA,
CON PRESENCIA DE AUMENTO DE VOLUMEN, DOLOR Y LIMITACION PARA LA FLEXION POR
DOLOR, CON INCAPACIDAD PARA INCORPORACION Y DEAMBULACION, SIENDO AUXILIADO
POR FAMILIARES 1 HORAS POSTERIOR AL INCIDENTE, QUIENES LO TRASLADAN AL HOSPITAL
JUAN GRAHAM, AL NO CONTAR CON ESTUDIOS RADIOGRAFICOS, SE REFIERE A NUESTRA
UNIDAD PARA SU VALORACIÓN.

EXPLORACION FISICA
EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA: SE OBSERVA EXTREMIDAD CON PRESENCIA DE
LESIONES ERITEMATOSAS Y CON DESCAMACION EN CARA ANTERIOR DE LA PIERNA, CON
PRESENCIA DE EDEMA Y CREPITOS A NIVEL DE RODILLA, DEFORMIDAD EN FLEXION DE LA
RODILLA, MOVIMIENTOS PASIVOS Y ACTIVOS LIMITADOS PARA LA ARTICULACION DE LA
RODILLA, POR DOLOR, ARCOS DE MOVIMIENTO PARA CADERA Y TOBILLO COMPLETOS,
FUERZA MUSCULAR NO VALORABLE POR DOLOR, PULSOS PERIFERICOS (TIBIAL ANTERIOR,
TIBIAL POSTERIOR , POPLITEO Y PEDIO ) PRESENTES ADECUADOS EN RITMO E INTENSIDAD,
LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

IDX: FRACTURA DE ROTULA IZQUIERDA 34C1.1/
HAS / PSORIASIS

• CIIRUGIA 15/04/23 (10)
• REDUCCION ABIERTA FIJACION INTERNA BAJO PRINCIPIO BIOMECANICO DE
TIRANTE CON CERCLAJETIPO OBENQUE

DATOS PERSONALES:
• NOMBRE: WGG
• EDAD: 39 AÑOS
• LUGAR DE RESIDENCIA: JALAPA,TABASCO.
• ESCOLARIDAD: PREPARATORIA COMPLETA.
• OCUPACION: CHOFER
• ESTADO CIVIL: CASADO
• IMC: 30 KG/M2

PATOLOGICOS
• ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVOS: NEGADOS
• QUIRURGICOS: NEGADOS
• HOSPITALIZACIONES: NEGADOS

• EL DIA 08/04/2023 APROXIMADAMNTE A LAS 22:00 HRS, MIENTAS SALIA DEL BAÑO PIERDE SU
PLANO DE SUSTENTANCION CAYENDO Y RECIBIENDO GOLPE DIRECTO EN LA CARA ANTERIOR
DE LA TIBIA SOBRE UN ESCALON, IMPOSIBILITANDO LA INCORPORACION A LA BIPEDESTACION
OBSERVANDO DEFORMIDAD ANGULAR Y DOLOR DE LA PIERNA ACUDIENDO AL SERVICIO DE
URGENCIAS DE ESTE NOSOCOMIO APROXIMADAMNETE A LAS 2:00 HRS DEL DIA 09/04/23.

EXPLORACION FISICA
EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA:
• HERIDA SANGRANTE EN LA CARA ANTERIOR DE LA TIBIA EN EL TERCIO MEDIO DE
APROXIMADAMNETE 3MM, CON DEFORMIDAD, SE PALPA CREPITO A ESE NIVEL, DOLOR
INTENSO A LA MOVILIZACION, ARCOS DE MOVIMIENTO CONSERVADOS PARA TOBILLO, NO
VALORABLES POR DOLOR PARA CADERA Y RODILLA, SENSIBILIDAD CONSERVADA PARA TODA
LA EXTREMIDAD 2/2, FUERZA NO VALORABLE POR DOLOR, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
NO VALORABLES, PULSOS FEMORAL, POPLITEO, TIBIAL ANTERIOR POSTERIOR Y PEDIO
NORMALES, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.

IDX: - FRACTURA DETIBIAY PERONE IZQUIERDO 42A1.B AO/
4F1A.N/4F3A AO/GYA I

• CIRUGIA 16/04/23 (8)
SOSTEN CON CLAVO CENTROMEDULAR PARATIBIA IZQUIERDA

DATOS PERSONALES:
• NOMBRE: CAHM
• EDAD: 34 AÑOS
• LUGAR DE RESIDENCIA: CENTRO,TABASCO.
• ESCOLARIDAD: UNIVERSIDADTRUNCA.
• OCUPACION: COBRADOR
• ESTADO CIVIL: UNION LIBRE
• IMC: 32 KG/M2

PATOLOGICOS
• QUIRURGICOS: ORQUIDOPEXIA
• HOSPITALIZACIONES: TORCIONTESTICULAR IZQUIERDA
• FRACTURAS: NEGADAS

• INCIA PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA 05.04.2023 APROXIMADAMENTE A LAS 6:30 HRS
MIENTRAS MANEJABA SU MOTO 125CC A UNA VELOCIDAD APROXIMADA DE
60KM/HR SUFRE COLISION CONTRA UNA CAMIONETA EN HEMICUERPO DERECHO,
SOBRE RODILLA DERECHA Y SOBRE REGION DE CODO Y ANTEBRAZO IZQUIERDO,
LO CUAL LE CONDICIONA AUMENTO DE VOLUMEN EN RODILLA DERECHA, CON
PERDIDA DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL, Y DOLOR INTENSO, REFIERE PERDIDA
TRANSITORIA DEL ESTADO DE ALERTA, FUE AUXILIADO POR TERCERAS PERSONAS
QUIENES LLAMARON A UNA AMBULANCIA Y LO TRAJERON A ESTE NOSOCOMIO
APROXIMADAMENTE A LAS 8:00 AM.

EXPLORACION FISICA
• EXTREMIDAD SUPERIOR IZQUIERDA: LIMITACION EN LOS ARCOS DE MOVIMIENTO
PARA LA ARTICULACION DEL CODO POR DOLOR, ARCOS DE MOVIMIENTO
CONSERVADOS PARA LA ARTICULACION DEL HOMBRO Y LA MUÑECA, FUERZA
MUSCULAR NO VALORABLE A NIVEL DEL CODO DEBIDO AL DOLOR SENSIBILIDAD
CONSERVADA EN TODOS LOS DERMATOMAS. A LA PALPACION CON CREPITO A
NIVEL DEL HUMERO DISTAL, SE OBSERVA CON EDEMA Y DEFORMIDAD, CON
CREPITO A LA PALPACION DE LA MANO IZQUIERDAA NIVEL DEL PRIMER
METACARPIANO.
• EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA : A LA INSPECCION SE OBSERVA LESION A NIVEL
DE LA RODILLA DE APROXIMADAMENTE 10CM DE BORDES REGULARES, CON
EXPOSICION DE TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Y TEJIDO OSEO, CON SANGRADO
ACTIVO, UNA DE EN FORMA TRANSVERSA Y OTRA EN SENTIDO OBLICUO CON
PRESENCIA DE TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO DE BORDES IRREGULARES, CON
PRESENCIA DE DERMOABRASION EN A NIVEL DE LA INGLE, CON DOLOR A LA
MOVILIZACION ACTIVA, SENSIBILIDAD CONSERVADA PARA TODOS LOS
DERMATOMAS, ARCOS DE MOVIMIENTO NO VALORABLES A EXPENSAS DEL DOLOR
QUE REFIERE EL PACIENTE, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS.

• IDX FRACTURA DE HUMERO IZQUIERDO 13B2.2 AO/ FRACTURA DE PRIMER
METACARPIANO DE MANO IZQUIERDA 77.1.1C AO/ FRACTURA DE FEMUR
DERECHO 33A1.2 AO/ EXP GYA IIIA/TCE LEVE POR OMS.

• CIRUGIA 17/04/23 (12)
COMPRESION CONTORNILLOS CANULADOS 3.5- 4.0- 4.5 CON ARANDELA
PARA FEMUR DERECHO
• REDUCCION ABIERTA FIAJCION INTERNA BAJO PRINCIPIO BIOMECANICO DE
SOSTEN CON PLACA EN REJILLA 2.4- 2.0 PARA PRIMER METACARPIANO
IZQUIERDO
COMPRESION CONTORNILLOS CANULADOS 3.5 PARA HUMERO DISTAL
IZQUIERDO

DATOS PERSONALES:
• NOMBRE: APP
• EDAD: 50 AÑOS
• LUGAR DE RESIDENCIA: HUIMANGUILLO, TABASCO.
• ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA.
• OCUPACION: CAMPESINO
• IMC: 25 KG/M2

PATOLOGICOS
• TOXICOMANIAS: ALCOHOLISMO DESDE HACE 24 AÑOSYTABAQUISMO
DESDE HACE 15 AÑOS

INICIO DE PADECIMIENTOACTUAL
• EL DIA 26.03.2023 APROXIMADAMENTE A LAS 14:00 HRS, CAIDA SOBRE SU
HEMICUERPO IZQUIERDO, PRESENTANDO GOLPE DIRECTO EN HOMBRO
IZQUIERDO, AL ESTAR SOBRE UN ARBOL Y RESBALAR, POSTERIORMENTE
COMENZANDO CON DOLOR, INCAPACIDAD PARA LA MOVILIZACION Y DEFORMIDAD,
POR LO QUE ES AUXILIADO POR TERCERAS PERSONAS, QUIENES LO TRASLADAN
CON UN EMPIRICO, QUIEN REALIZÓ MANIPULACIÓN DEL ÁREA AFECTADA. ACUDE
EL DIA 01.04.2023 A LAS 12:00 HRS POR CONTINUAR CON DOLOR INTENSO E
INCAPACIDAD FUNCIONAL.

• IDX: FRACTURA LUXACION ANTERIOR GLENUHUMERAL IZQUIERDA 11A1.1
AO/ LEGO-CODMAN 1 / NEER 1
•

• REDUCCION DE LUXACION EN QUIROFANO 01/04/23
• CIRUGIA 17/04/23 (16)
COMPRESION CONTORNILLOS CANULADOS 3.0 4.0 CON ARANDELAS PARA
HUMERO IZQUIERDO

DATOS PERSONALES:
• NOMBRE: AAC
• EDAD: 50 AÑOS
• IMC: 25 KG/M2

01/04/2023 MIENTRAS CAMINABA POR LA CALLE FUE AGREDIDO PORTERCERAS
PERSONAS,QUIENES LEATACARON CON UN OBJETO CONTUSO CONTUNDENTE
RECIBIENDOGOLPE DIRECTO SOBRE ELANTEBRAZO IZQUIERDO, POSTERIORMENTE
REFIERE QUE LO PATEARON EN EL PISO, FUEAUXILIADO POR UNAMIGO QUIEN LO
LLEVOA SU DOMICILIO, EL DIA DE 05/04/2023 DECIDEACUDIR CON MEDICO DE
FARMACIA QUIEN LE INDICA QUE SE REALICE UNA RADIOGRAFIAY POSTERIORMENTE
LE RECOMENDOQUEACUDIERAA ESTE NOSOCOMIO.

• EXTREMIDAD SUPERIOR IZQUIERDA: A LA INSPECCION SIN LESIONES DERMICAS NI
HERIDAS, SE OBSERVAN DEFORMIDAD EN EL ANTEBRAZO CON PRESENCIA DE
EDEMA Y CREPITO A LA PALPACION INTEGRANDO SINDROME FRACTURARIO,
ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADOS PARA ARTICULACIONES DE HOMBRO, CODO,
MANO E INTERFALANGICAS. FUERZA MUSCULAR ESCALA DE DANIELS 5/5 PARA LA
FLEXO-EXTENSION, ABDUCCION- ADUCCION DE HOMBRO. 3/5 PARA
FLEXOEXTENSION DE CODO. 4/5 PARA ARTICULACION RADIOCARPIANA Y PARA
MOVIMIENTOS DIGITALES. SENSIBILIDAD CONSERVADA EN TODA LA EXTREMIDAD.
ROTS CONSERVADOS (BICIPITAL, TRICIPITAL Y ESTILORADIAL. PULSO BRAQUIAL,
RADIAL Y CUBITAL PRESENTES, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS

• IDX: FRACTURA DE CUBITO IZQUIERDO 2U3A3.c AO

• CIRUGIA 18/04/23 (13)
• REDUCCION ABIERTA FIJACION INTERNA BAJPO PRINCPIO BIOMECANICO DE
COMPRESION AXIAL CON PLACA LCP PARA CUBITO IZQUIERDO

DATOS PERSONALES:
• NOMBRE:VGV
• GENERO: FEMENINO
• EDAD: 64 AÑOS
• OCUPACION: COCINERA
• ESTADO CIVIL:VIUDA
• IMC: 30 KG/M2

PATOLOGICOS
• ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVOS: DM 2/ HTA
• QUIRURGICOS: APENDICECTOMIA HACE 50 AÑOS, HISTERECTOMIA HACE 16
AÑOS
• TRANSFUSIONALES: 3PG HACE 16 AÑOS
• HOSPITALIZACIONES: HACE 50 AÑOSY 16 AÑOS

:
• INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL EL 10/04/2023 A LAS 10:30 HRS
APROXIMADAMENTE, MIENTRAS SE ENCONTRABA COMO PASAJERA EN UN
POCHIMOVIL, SENTADA DEL LADO DERECHO DEL CONDUCTOR, CUANDO EL
VEHÍCULO PIERDE EL EQUILIBRIO POR SUBIR RAMPA A LA CARRETERA Y CAE
SOBRE SU COSTADO DERECHO, REFIERE PACIENTE SUFRIR CONTUSIÓN DIRECTA
EN ANTEBRAZO DERECHO, CURSANDO CON DOLOR INTENSO, DEFORMIDAD DE LA
EXTREMIDAD E INCAPACIDAD FUNCIONAL. ACUDE A ESTE NOSOCOMIO POR SUS
PROPIOS MEDIOS PARA VALORACIÓN A LAS 11:00.

•
• EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA: A LA INSPECCION CON PIEL TURGENTE CON
PRESENCIA DE HEMATOMA EN ZONA DE LA MUÑECA, LESIÓN SANGRANTE EN ZONA
DISTAL DE ANTEBRAZO DE 0.5 CM X 0.5 CM CON BORDES IRREGULARES Y
DERMOABRACIÓN EN CODO, A LA PALPACIÓN CON CREPITACION EN TERCIO DISTAL
DE ANTEBRAZO, DEFORMIDAD DE ANTEBRAZO SIGNIFICATIVA. ARCOS DE
MOVIMIENTO PASIVOS CONSERVADOS PARA HOMBRO Y CODO, LIMITADOS PARA
MUÑECA, ARCOS DE MOVIMIENTO ACTIVOS CON FUERZA 5/5 EN LA ESCALA DE
DANIELS PARA HOMBRO, NO VALORABLES PARA CODO Y MUÑECA POR DOLOR.
SENSIBILIDAD 2/2 EN TODOS LOS DERMATOMOS INSPECCIONADOS, REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS CONSERVADOS BICIPITAL, TRICIPITAL, ESTILORADIAL NO
VALORABLE POR DOLOR, PULSO BRAQUIAL, RADIAL Y CUBITAL PRESENTES,
CONCORDANTES, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.

• -FRACTURA DE RADIO DERECHO 2R2A3.C AO / EXP
GYA I / FRACTURA DE CÚBITO DERECHO 2U3A1.1 AO

• CIRUGIA 18/04/23 (8)
SOSTEN CON PLACALCP PARA RADIO DERECHO

DATOS PERSONALES:
• NOMBRE: GGV
• EDAD: 36 AÑOS
• ESCOLARIDAD: LICENCIATURA.
• OCUPACION: PSICOLOGA
• IMC: 30 KG/M2

PATOLOGICOS
• QUIRURGICOS: CESAREA HACE 15 AÑOS, OTB HACE 8 AÑOS,
APENDICECTOMIA HACE UN AÑOS 7 MESES, HISTERECTOMIA HACE UN AÑO
• TRANSFUSIONALES: HACE UN AÑO, 6 PG
• HOSPITALIZACIONES: HACE 15, 8 AÑOS
• FRACTURAS: NEGADAS

• INICIA SU PADECIMIENTO EL DIA 02.04.2023 A LAS 14:00 HRS APROXIMADAMENTE
TRAS PRESENTAR CAIDA DESDE SU PLANO DE SUSTENTACION AL RESBALAR EN
UN CHARCO CON AGUA EN SU DOMICILIO, POSTERIORMENTE COMIENZA CON
DOLOR E INCAPACIDAD PARA LA MOVILIZACION, ASÍ COMO DEFORMIDAD. ESE
MISMO DIA ACUDE A ESTE SERVICIO DONDE SE LE COLOCA FERULA
BRAQUIPALMAR EN BRAZO DERECHO Y SE LE SUGIERE SU INGRESO PARA
TRATAMIENTO QUIRURGICO PERO NO DECIDE HOSPITALIZARSE Y SE VA DE ALTA
VOLUNTARIA. ACUDE NUEVAMENTE EL DIA 09.04.2023 PARA SU INGRESO.

• EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA: A LA INSPECCION CON USO DE CABESTRILLO Y
FERULA BRAQUIPALMAR, EL CUAL AL RETIRAR NO SE OBSERVAN LESIONES
DERMICAS ASOCIADAS, EDEMA +/+++, CON DEFORMIDAD HACIA DORSAL, CON
DOLOR Y CREPITO A LA PALPACION A NIVEL DE MUÑECA POR LO CUAL SE INTEGRA
SINDROME FRACTURARIO, AL EXPLORAR LOS MOVIMIENTOS ACTIVOS Y PASIVOS
DE ARTICULACION DE HOMBRO SE ENCUENTRAN PRESENTES, ESCALA DE FUERZA
DE DANIELS 5/5, CODO 5/5, MUÑECA NO VALORABLES POR PRESENCIA DE DOLOR,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES (BICIPITAL, TRICIPITAL), ESTILORADIAL
NO VALORABLE POR PRESENCIA DE DOLOR, NO HAY DAÑOS SENSITIVOS NI
MOTORES EN REGION DE RADIAL, CUBITAL NI MEDIANO, CON LLENADO CAPILAR
DE 2 SEGUNDOS, PULSOS CUBITAL Y RADIAL PALPABLES SIN ENCONTRAR
ALTERACIONES.

• DX: FRACTURA DE RADIO DERECHO 2R3C3.1.T AO / FERNANDEZ III/ FRYKMAN
VIII/ASMA

• CIRUGIA 18/04/23 (7)
SOSTEN CON PLACA LCP PARA RADIO DERECHO

DATOS PERSONALES:
• NOMBRE: ODZ
• EDAD: 28 AÑOS
• ESCOLARIDAD: SECUNDARIA.
• OCUPACION:TEJEDOR DE HAMACAS
• IMC: 24 KG/M2

• INCIA PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA 12.04.2023 ALREDEDOR DE LAS 20:00 HRS AL
ESTAR JUGANDO VOLEIBOL, SALTA Y CAE SOBRE SU PIERNA DERECHA, REFIERE
QUE CON RODILLA EN FLEXION, PRESENTANDO DOLOR INTENSO, INCAPACIDAD
PARA LA BIPEDESTACION Y SENSACION DE CREPITO, AUXILIADO POR AMIGOS Y
TRASLADADO A ESTA UNIDAD POR PERSONAL DE SALUD DEL RECLUSORIO.

• EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA: A LA INSPECCION SE OBSERVA EXTREMIDAD
SIN LESIONES DERMICAS, CON PRESENCIA DE EDEMA ++/+++ Y CREPITOS A NIVEL
DE RODILLA, CON PRESENCIA DE DEFORMIDAD EN FLEXION DE LA RODILLA,
MOVIMIENTOS PASIVOS Y ACTIVOS LIMITADOS PARA LA ARTICULACION DE LA
RODILLA, POR DOLOR, ARCOS DE MOVIMIENTO PARA CADERA Y TOBILLO
COMPLETOS, FUERZA MUSCULAR NO VALORABLE POR DOLOR, PULSOS
PERIFERICOS (TIBIAL ANTERIOR, TIBIAL POSTERIOR , POPLITEO Y PEDIO )
PRESENTES ADECUADOS EN RITMO E INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR INMEDIATO,
SIN COMPROMISO NEUROVASCULAR DISTAL.

• IDX: FRACTURA DE ROTULA DERECHA 34A .b AO

• CIRUGIA EL DIA 19/04/23 (7)
• REDUCCION ABIERA FIJACION INTERNA BAJO PRINCIPO BIOMECANICO DE
TIRANTE CON CERCLAJETIPO ABENQUE PARA PATELA DERECHA

DATOS PERSONALES:
• NOMBRE: WLG
• EDAD: 24 AÑOS
• ESCOLARIDAD: PRIMARIA.
• ESTADO CIVIL: SOLTERO
• IMC: 24 KG/M2

PATOLOGICOS
• QUIRURGICOS:TENORRAFIA A LOS 10 AÑOS DE EDAD

• INICIA PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA 08.04.2023 ALREDEDOR DE LAS 23:00 HORAS
CUANDO ES AGREDIDO POR TERCERAS PERSONAS CON OBJETO
CORTOCONTUNDENTE (MACHETE) PRODUCIENDO HERIDA EN DORSO DEL
HOMBRO IZQUIERDO, Y EN ANTEBRAZO DISTAL, CON HERIDA SANGRANTE, DOLOR
INTENSO, EDEMA ++/+++, PERDIDA DE LA FUNCION.

• EXTREMIDAD SUPERIOR IZQUIERDA: HERIDA CRUENTA EN REGION DORSAL DE
ANTEBRAZO TERCIO DISTAL, DE 11 CM, CIRCUNFERENCIAL CON EXPOSICION DE
TEJIDO OSEO, E INESTABILIDAD, CON POSICION ANTALGICA, CON EL ANTEBRAZO
PEGADO AL PECHO SOSTENIDO CON MANO CONTRALATERAL, , FUERZA MUSCULAR
PARA HOMBRO Y CODO 5/5 EN ESCALA DE DANIELS, CON LIMITACION FUNCIONAL A
LA MOVILIZACION POR DOLOR, OMITIENDOSE BRAZO Y ANTEBRAZO, POR MISMA
RAZON, PULSOS, PRESENTES, RADIAL Y CUBITAL, NO VALORABLE FLEXION Y
EXTENSION POR DOLOR, MINIMAMENTE PERMISIBLES, REFEJOS NO REALIZADOS
POR EL DOLOR IMPORTANTE DEL PACIENTE.

• IDX: FRACTURA DE ACROMION 14A2 AO/ ZDRAVKOVIC-
DAMHOLT TIPO II/ EXP GyA IIIA/ FRACTURA DE RADIO
Y CUBITO IZQUIERDO 2R2A2.C/ 2U3A2.2 AO / EXP GYA
IIIA/ LESION DE ZONA EXTENSORA VIII.

• CIRUGIA 19/04/23 (10)
SOSTEN CON PLACA DE ANGULO VARIABLE EXTRALARGA+ INJERTO OSEO
PARA RADIO IZQUIERDO/ REDUCCION ABIERTA FIJACION INTERNA BAJO
PRINCIPIO BIOMECANICO DE SOSTEN CON PLACA LCP 2.4 + INJERTO OSEO
CUBITO IZQUIERDO

HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES:
• NOMBRE:VMM
• EDAD: 86 Años
• LUGAR DE RESIDENCIA: CENTRO,Tabasco.
• ESCOLARIDAD: PRIMARIA.
• IMC: 20 kg/m2

PATOLOGICOS
• TRAUMATICOS: Negados
• ALERGICOS: Negadas
• FRACTURAS: NegadaS

• IDX: FRACTURA DE CADERA DERECHA 31A2.3 AO/ TRONZO IIIB
•
• PACIENTE MASCULINO DE 86 AÑOS DE EDAD QUIEN EL DIA 07/04/2023
APROXIMADAMENTE A LAS 2:00HR MIENTRAS SE DIRIGIA AL BAÑO PIERDE SU
PLANO DE SUSTENTACION CAYENDO DOBRE SU HEMICUERPO DERECHO
ACUSANDOLE INCAPACIDAD PARA VOLVER A PONERSE EN BIPEDESTACION,
POSTERIORMENTE FUE AUXILIADO POR SUS FAMILIARESN QUIENES LOS
TRAJERON A ESTE NOSOCOMIO APROXIMADAMENTE A LAS 6:00 HORAS, EN ESE
MOMENTO SE LES COMENTO A SUS FAMILIARES QUE AMERITABA TRATAMIENTO
QUIRURGICO Y QUE NECESITABA INGRESARSE, EL PACIENTE Y SU FAMILIAR SE
NEGARON A QUE SE QUEDARA HOSPITALIZADO, POR LO QUE SE LE COLOCO UN
FERULA PELVI-PODALICA Y SE FUE A SU DOMICILIO, EL PACIENTE ES TRAIDO EL DIA
DE HOY POR SU FAMILIAR AL SERVICIO DE URGENCIA PARA ESTA VEZ SI SER
INGRESADO, REFIENDO MOLESTIAS Y DOLOR EN LA CADERA DERECHA.

•
• EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA: A LA INSPECCION SE OBSERVA SIN HERIDAS
CON ACORTAMIENTO Y ROTACION INTERNA DE LA EXTREMIDAD, SE PALPA
CREPITACION A NIVEL DE LA CADERA, NO SE OBSERVA EDEMA EN MUSLO, SE
INTEGRA SINDROME FRACTURARARIO, PIEL DE ADECUADA COLORACION E
HIDRATACION, MOVIMENTOS Y FUERZA MUSCULAR PARA CADERA, RODILLA Y
TOBILLO CON LIMITACION PRESENTE, INTERFALANGICAS SIN ALTERACIONES.
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS CONSERVADOS (AQUILEO, PATELAR),
EXPLORACION NEUROVASCULAR DISTAL SIN COMPROMISO. PULSOS FEMORAL,
POPLITEO, TIBIAL ANTERIOR Y PEDIO SIN ALTERACIONES.

DATOS PERSONALES:
• NOMBRE: NLY
• EDAD: 28 AÑOS
• ESCOLARIDAD: UNIVERSIDADTRUNCA.
• OCUPACION: AMA DE CASA
• IMC: 24 KG/M2

PATOLOGICOS
• ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVOS: DM 1
• QUIRURGICOS: INSTRUMENTACION DE COLUMNA LUMBAR
• HOSPITALIZACIONES: INSTRUMENTACION DE COLUMNA LUMBAR

EXPLORACION FISICA
• O: A LA EXPLORACION FISICA CON ADECUADA HIDRATACIÓN MUCOTEGUMENTARIA,
NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREFLÉXICAS, NARINAS
PERMEABLES, OROFARINGE SIN ALTERACIONES ESTRUCTURALES, CUELLO
CILÍNDRICO NORMAL, CON TRAQUEA CENTRAL, MÓVIL A LA MANIPULACION, A LA
PALPACION SIN ADENOMEGALIAS, PULSO CAROTIDEO BILATERAL DE ADECUADA
INTENSIDAD, TÓRAX CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION
ADECUADAS, CAMPOS PULMONARES AUSCULTADOS SIN CRÉPITOS A LA
INSPIRACIÓN PROFUNDA NI RUIDOS AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS
ADECUADOS EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA, CON HERIDA EN REGION
LUMBOSACRA DE APROXIMADAMENTE 10 CM, AFRONTADA, CON LIGERA SALIDA DE
SECRECION SEROHEMATICA, NO PURULENTA, CUBIERTA CON GASA Y TEGADERM,
ABDOMEN PLANO BLANDO, CON PERISTALSIS EN TONO Y FRECUENCIA ADECUADA,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA.
GENITALES ACORDE A GENERO Y EDAD CON PRESENCIA DE SONDA URINARIA.
PELVIS SIN DATOS DE INESTABILIDAD.

• EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA: A LA INSPECCION SE OBSERVA SIN
LESIONES DERMICAS APARENTES, SIN DEFORMIDADES NI TUMORACIONES
VISIBLES, SENSIBILIDAD ESTA CONSERVADA EN TODOS LOS DERMATOMAS
DE C5 HASTA T1, LOS ROTS BICIPITAL, TRICIPITAL Y ESTILORADIAL ESTAN
PRESENTES NORMORREFLECTICAS, LA FUERZA MUSCULAR 5/5 EN ESCALA
DE DANIELS PARA TODA LA EXTREMIDAD. EL LLENADO CAPILAR ES
INMEDIATO. LOS PULSOS BRAQUIAL, RADIAL Y CUBITAL ESTAN NORMALES.
• EXTREMIDAD SUPERIOR IZQUIERDA: EL DIA DE HOY SE OBSERVA SIN
DEFORMIDADES NI TUMORACIONES, CON ADECUADA COLORACION, SIN
LESIONES DERMICAS, LA SENSIBILIDAD ESTA CONSERVADA EN TODOS LOS
DERMATOMAS DE C5 HASTA T1, EL LLENADO CAPILAR ES INMEDIATO, LA
FUERZA MUSCULAR 5/5 EN ESCALA DE DANIELS PARA TODA LA
EXTREMIDAD. LOS ROTS BICIPITAL, TRICIPITAL Y ESTILORADIAL ESTAN
PRESENTES, LOS PULSOS BRAQUIAL, RADIAL Y CUBITAL ESTAN
NORMALES.

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