Presentacion_VOL_22_n_1_Enfermedad_renal_cronica_2.ppt

http://www.osakidetza.euskadi.net
DOSIFICACIÓN DE
MEDICAMENTOS EN LA
ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
Vol 22; nº 1 y 2, 2014

Sumario
• Introducción
• Definición de enfermedad renal crónica (ERC)
• Evaluación de la función renal
• Recomendaciones generales para la prescripción en
pacientes con ERC
• Prescripción de medicamentos en la ERC
• Conclusiones

Introducción
• Aproximadamente el 10% de la población adulta española sufre
algún grado de enfermedad renal crónica (ERC)*
• El deterioro de la función renal (FR) puede afectar a la
seguridad y a la eficacia de los medicamentos
• El ajuste de la dosis en la insuficiencia renal (IR) es
fundamental para garantizar la eficacia y/o evitar la toxicidad
de medicamentos de estrecho margen terapéutico y de los de
eliminación renal
• Objetivo del boletín: presentar aspectos a tener en cuenta en
la prescripción, dosificación y utilización de medicamentos que
requieren un ajuste de dosificación en la ERC, que puedan
alterar la función renal o ser nefrotóxicos
*EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España, 2010)

Definición de enfermedad
renal crónica
• La ERC se define como la disminución de la función renal
expresada por un filtrado glomerural (FG) < 60 ml/min/1,73m2, o
como la presencia de daño renal (albuminuria, hematuria,
alteraciones histológicas o de pruebas de imagen) de forma
persistente durante al menos 3 meses

Evaluación de la función renal
• La estimación del FG a través de ecuaciones es el mejor índice
disponible en la práctica clínica. La más utilizada es la ecuación
MDRD-4, incluida en los informes de Osakidetza
• En general, el uso de las ecuaciones para la estimación del FG es
inadecuado en una serie de situaciones clínicas:
– IMC <19 kg/m2 o > 35 kg/m2
– Personas que siguen dietas especiales o con malnutrición
– Alteraciones importantes en la masa muscular
– Edad < 18 años
– Fracaso renal agudo o empeoramiento transitorio de la función renal en pacientes con ERC.
– Embarazo.
– Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis.
– Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y de eliminación renal (aminoglucósidos y quimioterápicos)
• Para la mayoría de los fármacos utilizados en AP y para la mayoría de los pacientes > 18
años de complexión y peso medios, puede utilizarse la fórmula MDRD-4 para ajustes de
dosificación

Enlaces de interés con información sobre
dosificación de medicamentos en insuficiencia renal
• Calculadoras de función renal de la Sociedad Española de Nefrología.
Recoge diferentes fórmulas (MDRD, Cockcroft-Gault, CKD-EPI…) e incluye el cálculo del IMC
• Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal (capítulo de Nefrología al
día). Nefrología digital-SEN. Incluye tablas de ajuste de dosis por grupos farmacológicos
pero no señala el posible daño renal
• Fisterra Calculadora: Nefrología/Ajuste de las dosis de los fármacos en la
Insuficiencia renal crónica. Fórmula de Cockcroft-Gault. La información por fármacos
sólo recoge los posibles ajustes de dosis pero no señala el posible daño renal. Listado no
actualizado (faltan muchos principios activos)
• The Renal Drug Handbook (RDH). 3ª Edición (2009). Recoge la dosificación en IR,
interacciones y otra información de interés
• Libro Bennet (1999)
Información por fármacos (adultos). Listado no actualizado. Además de los posibles
ajustes de dosis señala el posible daño renal.
Información por fármacos (niños)

Recomendaciones generales para la
prescripción en pacientes con ERC (I)
• Medir la FR antes y poco después de prescribir medicamentos
nefrotóxicos o que requieran ajuste de dosis
• Asumir un leve deterioro de la FR a la hora de prescribir a
personas de edad avanzada
• Tener en cuenta factores de riesgo: diabetes, IC, estenosis de la
arterial renal, la deshidratación e hipovolemia. Es importante
mantener una adecuada ingesta de líquidos
• Evitar hiperpotasemia asociada a fármacos.
• Dar los fármacos estrictamente necesarios, a las dosis e intervalos
adecuados, durante el tiempo necesario.

Recomendaciones generales para la
prescripción en pacientes con ERC (II)
• Normalmente el ajuste de dosis es necesario cuando FG<60 ml/min/1,73 m2.
Realizar los ajustes reduciendo la dosis de mantenimiento y/o aumentando el
intervalo de dosificación
• Para un inicio rápido del efecto utilizar la dosis inicial habitual para lograr un
nivel adecuado. Las dosis de mantenimiento se ajustan en función del fármaco y
del estadio de ERC
• Es preferible no utilizar dosis altas con determinados medicamentos
(paracetamol 1 g) o en formas de liberación prolongada que pueden acumularse
con más facilidad (tramadol retard, claritromicina unidia)
• Es importante valorar si las dosis se ajustan a la función renal actual del
paciente en la revisión de tratamientos

Prescripción de medicamentos
en la ERC (I)
• Se debe evitar la combinación de fármacos nefrotóxicos, ya que aumenta el
riesgo de fallo renal
• La asociación de IECA (o ARA II) con diuréticos y AINE (incluyendo los
inhibidores de la COX-2), «triple whammy», es una asociación a evitar por su
potencial de provocar fallo renal

Prescripción de medicamentos
en la ERC (II)
• Muchos medicamentos de uso habitual se metabolizan o se eliminan por vía
renal. La alteración de la FR modifica su farmacocinética, cambiando
potencialmente su eficacia y aumentando la probabilidad de acumulación y de
efectos adversos
• Existen otros fármacos de uso habitual que pueden afectar a la función renal o
causar nefrotoxicidad.
• Se debe evitar la combinación de fármacos nefrotóxicos, ya que aumenta el
riesgo de fallo renal
• A continuación se recogen unas recomendaciones de dosificación de fármacos
en ERC.
• No es una relación exhaustiva: para información más detallada de ajustes de
fármacos consultar las Fichas Técnicas en la página de la AEMPS

HIPOGLUCEMIANTES (I)
• Metformina
– Evaluar la FR antes de iniciar el tratamiento y periódicamente tras su instauración,
especialmente en pacientes con factores de riesgo de deterioro de la FR (deshidratación,
tratamiento con diuréticos, AINE o contrastes yodados)
– Considerar su uso como razonablemente seguro si FG > 45 ml/min/1,73 m2
– Reducir la dosis al 50% si FG 30-45 ml/min/1,73 m2
– No utilizarla si FG < 30 ml/min/1,73 m2
– Suspender temporalmente ante circunstancias que pongan en riesgo la FR (vómitos, diarrea,
radiocontrastes, cirugía mayor)
• Sulfonilureas
– Limitar su empleo a pacientes con FG > 45 ml/min/1,73 m2
– En caso de necesidad usar gliclazida, glipizida. Limitar el uso de glimepirida a pacientes con FG >
60 ml/min/1,73 m2. No se recomienda glibenclamida
• Glinidas. Repaglinida puede utilizarse en cualquier grado de IR. Iniciar con 0,5 mg antes de las
comidas principales e ir ajustando la dosis
• Glitazonas. Utilizar pioglitazona con precaución si FG < 60 ml/min/1,73 m2 y evitar si
FG < 30 ml/min/1,73 m2

• Inhibidores de alfaglucosidasa. Uso no recomendado de acarbosa y miglitol
• Gliptinas. A excepción de ▼linagliptina, requieren ajuste de dosis si FG < 50 ml/min/1,73 m2
• Análogos de GLP-1
– Uso no recomendado si FG < 30 ml/min
– Si FG 30-50 ml/min no se recomienda el uso de exenatida semanal y liraglutida. Exenatida
diaria y ▼lixisenatida pueden usarse con precaución.
• Gliflozinas. Su eficacia depende de la FR: se reduce en pacientes con ERC moderada y es
prácticamente nula en ERC avanzada
– No debe iniciarse tratamiento si FG < 60 ml/min/1,73 m2
– Interrumpir tratamiento si la FR cae por debajo de un FG de 60 ml/min/1,73 m2 con
▼dapagliflozina o de 45 ml/min/1,73 m2 con ▼canagliflozina
• Insulina. Se requiere monitorización estrecha de la glucemia. Como norma general:
– Si FG > 60 ml/min/1,73 m2: no se precisa ajuste de la dosis
– Si FG 20-60 ml/min/1,73 m2 : reducir la dosis aproximadamente un 25%
– Si FG < 20 ml/min/1,73 m2 : reducir la dosis un 50%
HIPOGLUCEMIANTES (II)

ANTIHIPERTENSIVOS (I)
• De acción sobre sistema renina-angiotensina-aldosterona. Tener precaución en
presencia de condiciones que predisponen a disfunción renal (hipovolemia, enfermedad cardiaca,
hepática, DM o enfermedad renal). Monitorizar los niveles de potasio.
– IECA: requieren ajuste de dosis. Fosinoprilo es una excepción
– ARA II: no requieren ajuste de dosis
– Aliskireno: no requiere ajuste de dosis si FG > 30 ml/min/1,73 m2. No recomendado si FG < 30
ml/min/1,73 m2
Los IECA y ARA II pueden producir IR aguda. Se recomienda monitorización de FR y electrolitos al
inicio del tratamiento y a las 1-2 semanas. La caída de la FR por estos fármacos no es
necesariamente una razón para la interrupción del tratamiento, y pueden prescribirse de forma
segura en todos los estadios de la enfermedad renal
• Diuréticos
– Tiazídicos: utilizar dosis convencionales si FG > 30 ml/min/1,73 m2; por debajo de este valor son
menos eficaces
– De asa (furosemida, torasemida): no requieren ajuste de dosis. Furosemida puede causar daño
renal
– Ahorradores de potasio (amiloride, triamtereno): riesgo aumentado de hiperpotasemia
– Antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona): contraindicados si FG < 30 ml/min

ANTIHIPERTENSIVOS (II)
• Betabloqueantes
– Los de metabolismo hepático como carvedilol, metoprolol, propranolol y labetalol no requieren
ajuste de dosis
– Los de eliminación renal como acebutolol, atenolol, bisoprolol, celiprolol, nadolol, nebivolol y
sotalol, no requieren ajuste de dosis en IR leve a moderada. Se detallan algunas de las
recomendaciones en IR grave:
• Atenolol: dosis de 50 mg/día o 100 mg en días alternos
• Bisoprolol: no sobrepasar la dosis diaria de 10 mg
• Nevibolol: no se recomienda su uso
• Calcioantagonistas
– No requieren ajuste de dosis en ningún estadio de la IR
– Según FT barnidipino, lercanidipino y manidipino están contraindicados en IR grave

HIPOLIPEMIANTES
• Estatinas
En general, ninguna estatina requiere ajuste de dosis en IR leve-moderada
En IR grave considerar cuidadosamente su dosificación y valorar el posible aumento de efectos
adversos (rabdomiolisis). Según FT:
– Atorvastatina no requiere ajuste de dosis en ningún estadio de la IR.
– Simvastatina, lovastatina y fluvastatina, si FG < 30 ml/min, considerar cuidadosamente la
administración de dosis superiores a 10 mg/día, 20 mg/día y 40 mg/día respectivamente
– Pravastatina, en IR moderada-grave se recomiendan dosis iniciales de 10 mg/día
– Rosuvastatina, contraindicada en IR grave a cualquier dosis. En IR moderada (FG < 60 ml/min)
se recomienda dosis de inicio de 5 mg y está contraindicada la dosis de 40 mg
– Pitavastatina, utilizar con precaución (datos limitados en IR de cualquier grado). Dosis de 4 mg
no está recomendada en IR grave
• Fibratos. Se recomiendan dosis de inicio bajas y valorar la FR antes de aumentar la dosis. No
deben utilizarse en IR grave
• Ezetimiba no requiere ajuste de dosis

ANTICOAGULANTES
• Anticoagulantes orales. Acenocumarol no requiere ajuste de dosis
• Nuevos anticoagulantes orales (NACO). La IR puede constituir contraindicación, o motivo
para considerar la no utilización de los NACO o la reducción de su dosis
– Dabigatrán: evaluar la función renal:
• antes de iniciar el tratamiento para excluir pacientes con FG < 30 ml/min (contraindicación)
• en situaciones clínicas con sospecha de disminución/deterioro de FR (hipovolemia,
deshidratación)
• al menos una vez al año en mayores de 75 años o con IR
Reducir la dosis a 110 mg/12 h si alto riesgo de sangrado y FG 30-50 ml/min
– ▼Rivaroxabán: dosis de 15 mg/24 h si FG 15-50 ml/min. Contraindicado si FG < 15 ml/min
– ▼Apixabán: dosis de 2,5 mg/12 h si FG < 30 ml/min. Contraindicado si FG < 15 ml/min
• HBPM
– Ajustar dosis si FG < 30 ml/min (enoxaparina: 20 mg/día, nadroparina: reducir la dosis un 25-
33%)
– Tinzaparina se acumula menos que otras HBPM en IR grave

ANTIAGREGANTES
– Aspirina (a dosis antiagregante): no superar los 100 mg/día
– Clopidogrel, ticagrelor y prasugrel: no requieren ajuste de dosis. Experiencia limitada en IR:
utilizar con precaución
DIGOXINA
Individualizar dosis según edad, peso y FR. Controlar periódicamente electrolitos en suero y FR.
Valorar determinación de los niveles de digoxina sérica
ANTIGOTOSOS E HIPOURICEMIANTES
– Alopurinol: iniciar con dosis máxima de 100 mg/día e incrementar solo si respuesta no es
satisfactoria. En ERC grave es aconsejable utilizar <100 mg/día o dosis únicas de 100 mg a
intervalos mayores de un día
– Colchicina: si FG < 50 ml/min, disminuir la dosis a la mitad y/o incrementar los intervalos entre
las tomas. Contraindicado si FG < 30 ml/min
– Febuxostat: no requiere ajuste de dosis si FG > 30 ml/min. Si FG < 30 ml/min, se produce cierta
acumulación, pero no se ha evaluado bien la eficacia y la seguridad

ANTIBIÓTICOS
• Que pueden usarse a dosis habituales: doxiciclina, eritromicina, metronidazol, moxifloxacino,
azitromicina, telitromicina.
• Que pueden requerir ajuste de dosis de mantenimiento:
– Amoxicilina y amoxi-clavulánico: dosis habitual hasta FG 30 ml/min. Si FG 10-30 ml/min:
máximo 500 mg/12h. Si FG < 10 ml/min: máximo 500 mg/24 h
– Amoxicilina-clavulánico a dosis alta (1.000/62,5 mg): dosis habitual hasta FG 30 ml/min. Uso no
recomendado si FG < 30 ml/min
– Cefixima: si FG < 20 ml/min reducir la dosis a la mitad
– Cefuroxima-axetilo: si FG < 20 ml/min, administrar una única dosis al día
– Claritromicina: si FG < 30 ml/min, reducir dosis a la mitad. No usar presentaciones unidia
– Ciprofloxacino: si FG 30-60 ml/min/1,73 m2, dosis de 250-500 mg/12 h. Si FG < 30 ml/min/1,73
m2, dosis de 250-500 mg/ 24 h
– Norfloxacino: si FG 10-30 ml/min, dosis de 400 mg/24 h. Si FG < 10 ml/min valorar el caso
– Levofloxacino: ajustar dosis mantenimiento si FG < 50 ml/min:
• FG 20-50 ml/min: 50% de la dosis, misma frecuencia de administración
• FG 10-19 ml/min: dosis de 125 mg, frecuencia cada 24-48 h
– Nitrofurantoína: evitar su uso si FG < 60 ml/min/1,73 m2
Dosis iniciales/de carga suelen ser las habituales. Dosis de mantenimiento ajustar según fármaco y estadio ERC

ANTIFÚNGICOS
– Fluconazol: dosis de mantenimiento del 50% si FG < 50 ml/min
– Itraconazol: utilizar con precaución (datos limitados en ERC)
Dosis iniciales/de carga suelen ser las habituales. Dosis de mantenimiento ajustar según fármaco y estadio ERC
ANTIVIRALES
Al reducirse el FG reducir la frecuencia de administración y si el FG es aún menor, reducir también
la dosis.
– Aciclovir: requiere ajuste si FG < 25 ml/min
– Valaciclovir: requiere ajuste si FG < 50 ml/min
– Famciclovir: requiere ajuste si FG < 60 ml/min

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS (I)
• AINE
– Pueden causar daño renal (si hipovolemia, deshidratación, IC o estenosis arterial renal)
– Efectos renales (hiperpotasemia, hiponatremia y fallo renal agudo) más frecuentes en pacientes
con ERC que toman AINE crónicamente.
– Evitar el uso innecesario de AINE en ERC. Si son necesarios:
• seleccionar AINE de vida media corta y durante pocos días
• asegurarse de una buena hidratación y ausencia de IC, diabetes o hipertensión.
• precaución si se usan diuréticos. Evitar la «triple whammy», triple asociación de AINE con
IECA (o ARA II) y diuréticos por su potencial de provocar fallo renal
– Contraindicados en ERC grave (y diclofenaco también en ERC moderada). En caso de utilizar
ibuprofeno en ERC leve-moderada, se recomienda disminuir la dosis.
• Paracetamol
Utilizar a dosis de 500-650 mg (como alternativa a AINE):
– Si FG < 50 ml/min: 500-650 mg/6 h
– Si FG < 10 ml/min: 500-650 mg/8 h
No usar presentaciones de 1 g y evitar la administración prolongada de dosis elevadas

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS (II)
• Analgésicos opioides
 Fentanilo y buprenorfina: opioides más seguros en ERC. No requieren ajuste de dosis
 Codeína, tramadol, morfina y oxicodona: deben usarse con precaución
– Codeína: evitar en ERC grave. Si FG 10-50 ml/min, reducir la dosis al 75%
– Tramadol liberación inmediata: si FG < 30 ml/min prolongar el intervalo de dosificación a 12 h.
Contraindicado si FG < 10 ml/min
– Tramadol liberación prolongada: si FG < 30 ml/min no recomendado. Contraindicado si FG < 10
ml/min
– Morfina de liberación inmediata: relativamente segura si titulación de dosis progresiva. Evitar si
FG < 30 ml/min
– Morfina de liberación prolongada: evitar en ERC
– Oxicodona: comenzar con mitad de dosis habitual y titular progresivamente. Contraindicado si
FG < 10 ml/min
– Asociación oxicodona/naloxona: además de las recomendaciones indicadas para oxicodona, se
debe tener precaución en pacientes con ERC leve.

ANTIDEPRESIVOS, ANSIOLÍTICOS-
HIPNÓTICOS, ANTIPSICÓTICOS
La mayoría no requieren ajuste de dosis si FG > 30 ml/min/1,73 m2. Sólo algunos requieren ajuste de
dosis o se desaconseja su uso a partir de FG menores
• Antidepresivos
– Tricíclicos y algunos ISRS como fluoxetina y sertralina, pueden usarse a dosis habituales
– Paroxetina, citalopram y venlafaxina requieren reducir dosis si FG < 30 ml/min.
– No está indicado el uso de duloxetina
• Benzodiazepinas
No requieren ajustes en la ERC. Se recomienda utilizarlos con precaución y a dosis bajas
• Antipsicóticos
Iniciar tratamiento con dosis bajas y la titulación de dosis debe ser más lenta en ERC
• Gabapentina y pregabalina
Reducir dosis diaria total. Si FG < 30 ml/min, se debe reducir además la frecuencia de
administración (ver FT)

ANTIÁCIDOS-ANTIULCEROSOS
– IBP: no requieren ajuste de dosis. Pueden causar nefritis intersticial aguda
– Antihistamínicos H2 como ranitidina y famotidina: reducir dosis si FG < 50 ml/min. Pueden
causar nefritis intersticial
– Evitar usar dosis altas de antiácidos en ERC. No se recomiendan si FG < 10 ml/min
BISFOSFONATOS
– No recomendados si FG < 30 ml/min. Para FG mayores, no es necesario ajustar la dosis
METOTREXATO
– Reducir la dosis al 50% (vía oral y SC/IM) si FG 20-50 ml/min
– Contraindicado si FG < 20 ml/min

Conclusiones
• El deterioro de la función renal puede afectar a la seguridad y a la
eficacia de los medicamentos
• El ajuste de la dosis en la IR es fundamental para garantizar la
eficacia y/o evitar la toxicidad de medicamentos de estrecho
margen terapéutico y de los de eliminación renal
• Existen fármacos que, independientemente de requerir o no ajuste
de dosis, pueden afectar a la función renal (AINE, IECA y ARA II,
diuréticos) o causar nefrotoxicidad
• Se debe evitar la combinación de fármacos nefrotóxicos, ya que
aumenta el riesgo de fallo renal
• Es importante valorar si las dosis se ajustan a la función renal
actual del paciente en la revisión de tratamientos

Ideas clave
 Es prudente asumir al menos un leve deterioro de
la función renal a la hora de prescribir a personas
de edad avanzada
 En general, no se requieren ajustes de dosis en
pacientes con FG > 60 ml/min/1,73 m2
 Se debe evitar el uso innecesario de AINE en la
ERC por el riesgo de deterioro de la función renal

Para mas información y
bibliografía…
• INFAC VOL 22 Nº 1 y 2
Eskerrik asko!!

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