Curso Drenajes Pleurales

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TECNICA DEL DRENAJE PLEURAL CON
TROCAR Y CON CATÉTERES
Genovés Crespo M, Rombolá CA, García
Jiménez MD
ÍNDICE DE CONTENIDOS
 ¿EN QUÉ AMBIENTE SE DEBE COLOCAR EL DRENAJE PLEURAL?
 ¿CÓMO COLOCAR EL DRENAJE PLEURAL?
 BIBLIOGRAFÍA
El drenaje pleural, es un procedimiento médico generalmente de
simple y rápida realización, cuyo objetivo es la evacuación de
colecciones líquidas o aéreas en el espacio pleural. Su adecuada
indicación y correcta técnica pueden salvar la vida o aliviar los
síntomas de múltiples enfermos y/o traumatizados.
Aunque es uno de los gestos más frecuentes en la cirugía torácica, la
realización de esta intervención y la familiarización con su manejo
debe ocupar a una amplia variedad de especialistas (principalmente
todos los relacionados con las urgencias y con la patología
respiratoria) y por su puesto a todos los enfermeros.
A. ¿EN QUÉ AMBIENTE SE DEBE COLOCAR EL DRENAJE PLEURAL?
La respuesta a esta pregunta podría depender de múltiples variables,
tales como el grado de urgencia, la organización interna de la

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institución donde se trata al paciente y las preferencias del médico
tratante.
Se podría decir que el quirófano sería el sitio ideal para la colocación
de un tubo de tórax, puesto que cuenta con todos los medios para la
monitorización del paciente, el instrumental más adecuado y el
ambiente acondicionado para distintas intervenciones quirúrgicas. Sin
embargo, desde el punto de vista de gestión sanitaria, la ocupación de
un quirófano con este fin podría no estar justificada, ya que no se han
demostrado mejores resultados en comparación con aquellos que se
colocan en las plantas o salas de urgencias.
Por tanto, sostenemos que el tubo de tórax puede ser colocado donde
sea preciso (en urgencias, a pie de cama en la sala de hospitalización,
en cuidados intensivos, en la sala de radiografía, etc.). Obviamente es
conveniente conseguir un ambiente de tranquilidad y silencio, donde
se preserve la intimidad del paciente y permita la comunicación
directa con el operador. Es imprescindible un ambiente limpio y
ordenado, y si es posible, contar con la asistencia de personal de
enfermería especializado. Se recomienda la colocación de una vía
venosa y disponer de equipos de monitorización de las constantes
vitales y saturación de oxígeno, útiles ante cualquier imprevisto.
La realización de drenajes pleurales en ambiente extrahospitalario
deber reservarse para los casos de extrema urgencia (neumotórax
hipertensivos o sofocantes), en los cuales se estima que el paciente no
llegará en esta situación a ser asistido en el hospital. Se recomienda
optar si el caso lo permite por técnicas menos cruentas y complejas,
como la colocación de catéteres; y su traslado urgente hacia el hospital
para su control y valoración especializada.

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B. ¿CÓMO COLOCAR EL DRENAJE PLEURAL?
A la hora de colocar un drenaje pleural hay que seguir una serie de
pasos:
1. Valoracion del paciente y planificación del drenaje
2. Preevaluación de los posibles riesgos asociados.
3. Consentimiento y canalización vía periférica para premediación.
4. Posición del paciente.
5. Preparación del material necerario.
6. Inserción del drenaje.
1. Valoración del paciente y planificación del drenaje:
 Anamnesis y examen fisico: es importante conocer los
antecedentes patológicos del paciente, principalmente en
relación a las alergias a distintos fármacos o anestésicos y las
posibles intervenciones quirúrgicas en el tórax. Las
características del dolor y la disnea son factores esenciales para
valorar el grado de urgencia del drenaje. Un correcto examen
físico, que incluya la percusión, las vibraciones vocales y la
auscultación puede aportarnos importante información para la
elección del sitio de punción.
 Caracteristicas propias del derrame: las características del
paciente, de la colección a drenar y las imágenes radiológicas son
fundamentales para elegir el tipo de drenaje y el sitio de punción.
Por ejemplo, se preferirán derenajes de grueso calibre o tubos (
>14 French) ante sospecha de colecciones espesas, tales como
pus o sangre. Por el contrario, los catéteres (< 14 French) se
eligirán ante posibles colecciones menos densas, como aire o

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derrames serosos. Sin embargo, como estos últimos pueden
obstruirse más fácilmente con algún coágulo, ante un
neumotórax con importante repercusión clínica, siempre es más
seguro la colocación de un tubo.
 Localización del sitio de punción: para evitar complicaciones, es
muy importante valorar si se trata de una colección libre en toda
la pleura o loculada (también conocida como tabicada). Estas
últimas se caracterizan por estar “atrapadas” en distintos
bolsillos formados por adherencias parciales del pulmón a la
pleura parietal o por tabiques de fibrina. Obviamente, la
colocación de un drenaje en una zona de adherencias
pleuropulmonares, significaría la introduccion del drenaje
dentro del parénquima pulmonar perforándolo
iatrogénicamente.
En caso de derrames libres, se puede elegir el sitio ideal de
punción según mayor comodidad para el paciente y el operador
(sitios que se recomiendan en la literatura: segundo espacio
intercostal, línea medio clavicular y/o en 4º-6º espacio
intercostal línea medio axilar); pero en los loculados se debe
colocar el drenaje forzosamente en el sitio de la colección,
identificado gracias a las imágenes radiológicas, la Tomografía
Computarizada y/o la ecografía pleural. Desconocer este
concepto, que parece una obviedad, es causa de frecuentes
iatrogenias.
LO IMPORTANTE: LA PLANIFICACIÓN INCLUYE EL TIPO DE DRENAJE A UTILIZAR Y
EL SITIO DE PUNCION Y DEPENDEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE, DE LA
COLECCIÓN A DRENAR Y DE LA LOCALIZACION LIBRE O LOCULADA DE TAL
COLECCIÓN.
ADVERTENCIA: EN LOS LIBROS SUELE DESCRIBIRSE COMO SITIO DE PUNCIÓN EL 2º
ESPACIO INTERCOSTAL LINEA MEDIOCLAVICULAR Y EL 4º-6º ESPACIO
INTERCOSTAL LINEA MEDIO AXILAR. SIN EMBARO, POCOS ACLARAN QUE ESTO ES
VÁLIDO SOLAMENTE PARA LAS COLECCIONES LIBRES. EN LAS LOCULADAS SE DEBE
COLOCAREL DRENAJE FORZOSAMENTE EN EL SITIO DONDE SE SITÚA LA
COLECCIÓN

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2. Pre-evaluación de riesgos:
•Alteraciones en el hemograma: en todo paciente hay que
disponer de una analítica con hemograma y coagulación para
valorar la existencia de alteraciones hematológicas y en caso
necesario corregirlas. En pacientes anticoagulados es de suma
importancia ya que el riesgo de sangrado aumenta.
•Adherencias pleurales: a la hora de colocar un drenaje la
presencia de adherencias pleuro-pulmonares difusas en todo el
hemitórax, es una contraindicación ante el gran riesgo de
lesionar el pulmón. Si existe alguna adherencia aislada esta nos
puede indicar donde no debemos insertar el drenaje.
• La radiografía de tórax en 2 proyecciones debe valorarse
cuidadosamente ya que nos aporta mucha información, esencial
para la elección del sitio de punción.
Figura 1: Esquema que muestra los sitios “ideales” para colocación de los drenajes
pleurales en los casos de colecciones libres: segundo espacio intercostal, línea medio
clavicular y/o en 4º-6º espacio intercostal línea medio axilar

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•Pacientes con ascitis ante el riesgo de descompensación
hidroelectrolítica si se realiza una evacuación masiva.
•En los Traumatismos torácicos se debe descartar la posible
herniación traumática del diafragma.
3. Consentimiento y vía periférica (premedicación):
Hay que explicar al paciente los riesgos/beneficios previamente
a la inserción del drenaje y este debe darnos su consentimiento. El
paciente debe tener canalizada una vía periférica para la
administración de premedicación en caso de ser necesario: analgésicos
o benzodiacepinas para reducir el estrés. La atropina puede usarse si
se produce una reacción vasovagal, sin embargo, su uso está discutido
en la práctica clínica habitual. Se recomienda también la
oxigenoterapia respiratoria y la verificación del correcto
funcionamiento de la aspiración.
4. Posición del paciente:
Tal como se comentó previamente, la elección del sitio del
drenaje y la dirección hacia donde dirigir la punta del tubo, dependen
de dos factores principalmente: los hallazgos de la prueba de imagen
(Rx, TC o ecografia pleural) y la exploración física (auscultación,
percusión). Hay que diferenciar si el espacio pleural está libre o se
trata de un neumotórax incompleto o un derrame loculado:
 Neumotórax completo/Derrame libre:
Entre el 4º-6º espacio intercostal en la línea media axilar en el
llamado “triángulo de seguridad”, (conformado por el dorsal,
pectoral y la base de la axila) que es la zona dónde la
musculatura del tórax es más delgada, porque sólo se hallan los

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músculos intercostales y el serrato. En los derrame pleurales se
suele colocar en 6º espacio intercostal buscando una localización
más declive.
Otra posibilidad es la inserción en el 2º espacio intercostal en la
línea media clavicular. En este caso, hay que disecar el pectoral
mayor; como desventajas deja una cicatriz más visible y es más
molesto para el paciente. Es recomendada para pacientes en
decúbito supino con dificultad para la movilización (por ejemplo
en politraumatismos con fracturas vertebrales)
 Neumotórax incompleto/Derrames loculado:
El drenaje se colocará donde se localice la cámara pleural. Para la
localización del lugar de punción se puede recurrir a las pruebas
de imagen (TC o Ecografía).
Dependiendo del sitio de punción y de la tolerancia del paciente,
este puede colocarse en decúbito supino, decúbito lateral o sentado. El
brazo del lado afecto detrás de la cabeza, ayuda a abrir el espacio
intercostal, facilitado su inserción. Nosotros preferimos siempre que
sea posible la posición en decúbito lateral, por ser más confortable
para el paciente. Sin embargo, en algunos casos, cuando presentan
grandes derrames pleurales, los enfermos toleran mal el decúbito
lateral sobre el lado sano (por compresión del mediastino y del
pulmón sano con el peso del derrame) siendo conveniente su drenaje
en posición semisentado o en decúbito supino. La posición sentado,
con los brazos cruzados y apoyados en el respaldo de una silla e
inclinación de de la cabeza y torso hacia delante, se reserva para los
derrames pleurales loculados de localización posterior. La inserción en
este sitio suele ser peor tolerada por los enfermos, debido a la

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estrechez de los espacios intercostales y a la dificultad para el decúbito
supino.
5. Preparación del material:
Los tubos de toracostomía deben colocarse en las mejores
condiciones de asepsia. Antes de iniciar el procedimiento hay que
asegurarse de disponer de todos los elementos necesarios:
 Guantes estériles.
 Paños y gasas estériles.
 Solución antiséptica.
 Jeringas y agujas.
Fig 2:. Colocación de drenaje pleural de urgencia en posición semisentado
debido a intolerancia al decúbito secundaria a un neumótorax abierto masivo.
Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

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 Anestésico local (lidocaína o mepivacaína en solución al 1-2%).
Habitualmente 10 o 20 ml son suficientes. Es oportuno aclarar
que la bupivacaína es un anestésico de larga duración (12 horas
aproximadamente), pero su efecto anestésico llega a su máximo
a los 30’ aproximadamente. Podria ser útil para prolongar el
efecto anestésico asociándlo a la mepivacaina o lidocaina, pero
su utilizacion como unico fármaco suele ser insuficiente.
 Instrumental estéril (hoja de bisturí, pinza de Crile o Kocher,
portaagujas, pinzas de disección y tijeras de Mayo).
 Puntos de sutura para fijación del drenaje. Para los tubos se
recomiendan puntos de seda del 1 o del 2 con aguja curva. Las
suturas más finas, pueden ser insuficientes como para fijar
correctamente el drenaje y ser origen de deslizamientos
indeseados del mismo. Para la fijacion de catéteres se
recomiendan hilos mas finos con aguja recta (seda del 2/0 o del
0).
 Elección del calibre del drenaje:
o Colecciones aéreas o líquidas libres: se puede efectuar el
drenaje con un Pleurocath® o con tubos tipo Argyle 20 o
24 F.
o Derrames complicados, espesos o tabicados (como el
empiema o hemotórax): conviene utilizar calibres mayores
para disminuir la posibilidad de obstrucción por coágulos
o fibrina (24 o 28 F).
Visualizar video 01-Preparación para la colocación de un drenaje pleural.
Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA
(Localizado al final del capítulo)

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6. TÉCNICAS PARA LA INSERCIÓN DEL DRENAJE TORÁCICO
Principios generales:
 Monitorización del paciente al menos con pulsioximetría o ECG
(no es necesario pero sí recomendable).
 Medidas de asepsia.
 Correcta anestesia local, sobre todo piel y pleura parietal, que
son los lugares de mayor inervación.
 Todos los procedimientos de punción y colocación de drenajes
deben efectuarse adyacentes al borde superior de la costilla para
evitar la lesión del paquete intercostal, que discurre siguiendo el
borde inferior de cada costilla.
 Toracocentesis previa efectiva: Sólo se colocará un drenaje
torácico si en la toracocentesis se ha obtenido líquido en el caso
de un derrame pleural o aire en un neumotórax. También se
utiliza para la toma de muestras para citología, microbiología y
exámenes físico-químicos (incluyendo el pH con jeringa de gases
en sangre).
Si por el contrario, la toracentesis no es positiva y no
obtenermos el material correspondiente a la colección a drenar,
es recomendable repetir este procedimiento en otro espacio
intercostal. Si a pesar de dos o tres intentos, la toracocentesis
sigue siendo negativa, se recomienda desistir de la colocación del
tubo hasta localizar correctamente la cámara pleural que
contiene la colección con la ayuda de otros métodos: el TC o la
ecografia pleural. En el primero, una vez visualizada la colección,
se busca su relación con alguna referencia externa; como puede

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ser la punta de la escápula (hay que considerar también que
cambia de situación dependiendo de la posición del paciente) o
la mamila o surco submamario, por ejemplo. Si se utiliza la
ecopleurografía, esta puede efectuarse en tiempo real, como guía
al mismo tiempo que la punción pleural. En su defecto, este
estudio tiene la capacidad de dar referencias de la profundidad
máxima y mínima de la colección desde el sitio de punción, que
deberá permanecer marcado hasta el momento del drenaje.
Figura 3: Secuencia de imágenes que muestran una colección pleural derecha loculada
de difícil punción. Se recurre a la ecografía pleural que señala referencias precisas de la
situación de la cámara a drenar, a partir del sitio marcado para la punción. Extraída del
archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

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 Incisión con hoja de bisturí en la piel, la longitud dependerá del
tamaño del drenaje.
 Disección roma de los planos (subcutáneo, muscular e intercostal
y pleura parietal) creando un trayecto mediante pinza de Kelly,
de Kocher, tijeras de Mayo, etc.
 Punto de sutura para posterior fijación del drenaje.
 Radiografía de control en 2 proyecciones tras realizar el
procedimiento.
Figura 4: Esquema que muestra la toracocentesis eficaz de un derrame pleural basal
derecho de escasa a moderada magnitud. Este procedimiento es esencial para localizar
el sitio “seguro” de colocación del drenaje y para la obtención de muestras.
ADVERTENCIA: TODOS LOS PROCEDIMIENTOS DE PUNCIÓN Y COLOCACIÓN DE
DRENAJES DEBEN EFECTUARSE ADYACENTES AL BORDE SUPERIOR DE LA
COSTILLA PARA EVITAR LA LESIÓN DEL PAQUETE INTERCOSTAL, QUE DISCURRE
SIGUIENDO EL BORDE INFERIOR DE CADA COSTILLA.

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Existen varias técnicas para la inserción del catéter:
a. Técnica del trócar (tipo Argyle®):
 Tras realizar la disección roma del trayecto hasta el espacio
pleural a modode “tunel”, se introduce el tubo con un mandril o
línea metálica en su interior pudiendo dirigirlo hacia cualquier
sitio, en función de la localización y el material que se va evacuar.
El trayecto ya debe estar abierto pon pinzas o tijeras, y no ser
provocado por el filo del tubo. Una vez dentro de la cavidad, se
intruduce progresivamente el drenaje (externo) a la vez que se
va retirando el mandril metálico interno.
 Existe una variante de esta técnica en la que se utiliza el trocar
de Monod. Este es un trócar metálico que se introduce en el
espacio intercostal. Una vez constatado el sitio correcto del
drenaje, se introduce a su través un tubo, y se retira el trocar
previo a la fijación definitiva del drenaje.
 Riesgo de perforación de órganos toraco-abdominales si no se
hace con una fuerza de introducción controlada.

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b. Técnica del clamp:
 Tras realizar la disección roma del trayecto hasta el espacio
pleural y la comprobación digital de que el pulmón esta alejado
de la pleura parietal, se introduce el tubo ayudándonos de una
pinza de Crile, Kocher o Kelly.
 Técnica mucho más segura, aunque más dificultosa. Requiere
una incisión mayor y a veces más dolorosa.
c. Técnica de drenaje con catéter (tipo Pleurocath®):
 Son drenajes con sistemas de aplicación:
Fig 5: Esquema que muestra la técnica de colocación del drenaje pleural con trócar y
con trocar de Monod.
Visualizar video 02- Técnica de colocación de drenaje pleural con trocar.
Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA
(Localizado al final del capítulo)

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o Se aconseja realizar una pequeña incisión con la punta del
bisturí en la piel.
o Aguja biselada gruesa en la que, una vez se realiza la
punción y se localiza la punta en el espacio pleural, se
desliza el catéter que discurre por su interior, al mismo
tiempo que se retira la aguja.
o Posteriormente se conecta al catéter la llave de tres vías y
el conector para el Pleur-evac ( ambos incluidos en el set).
o Es conveniente cortar la punta del Pleur-evac para su
correcta conección. Se puede constatar la normoposición
del catéter con la aspiración directa de una jeringa de 50
ml. conectada a la llave de tres vías.
o Una vez insertado el drenaje se conecta el Pleur-evac® y se
constata el funcionamiento correcto del mismo verificando
el drenaje de líquido o aire y la oscilación de la cámara del
sello de agua.
 Riesgo de lesión del paquete intercostal o de visceras debido al
marcado filo de la aguja introductoria. Es frecuente su
obstrucción por coágulos o fibrina, por lo que es recomendable
efectuar lavados con 20 cc de suero fisiológico por turno para
mantener su permeabilidad.
d. Técnica de Seldinger para drenaje pleural con catéter:
 Son drenajes con sistemas de aplicación:
Visualizar video 03- Técnica de colocación de catéter pleural (tipo Pleurecath®)
. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA
(Localizado al final del capítulo)

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o Se aconseja realizar una pequeña incisión con la punta del
bisturí en la piel.
o Una vez realizada la toracocentesis positiva, se introduce
un alambre guía a través de la aguja.
o Utlizando esta guía, se introducen progresivamente los
dilatadores para obtener finalmente un trayecto del calibre
del catéter.
o Posteriormente se conecta al catéter la llave de tres vías y
el conector para el Pleur-evac ( ambos incluidos en el set).
o Es conveniente cortar la punta del Pleur-evac® para su
correcta conección. Se puede constatar la normoposición
del catéter con la aspiración directa de una jeringa de 50
ml. conectada a la llave de tres vías.
o Una vez insertado el drenaje se conecta el Pleur-evac y se
constata el funcionamiento correcto del mismo verificando
el drenaje de líquido o aire y la oscilación de la cámara del
sello de agua.
 Aunque es algo más segura que la técnica del catéter tipo
Plerecath®, la colocación de este catéter es más laboriosa, su uso
estáría justificado en manos con limitada experiencia. Es
frecuente su obstrucción por coágulos o fibrina, por lo que es
recomendable efectuar lavados con 20 cc de suero fisiológico por
turno para mantener su permeabilidad.
Visualizar video 04- Técnica de drenaje pleural con trocar (tipo Argyle®).
Preparación. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA
(Localizado al final del capítulo)

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BIBLIOGRAFÍA:
1. García Jiménez MD, Genovés Crespo M, León Atance P. Drenaje
torácico. En: Ricardo Guijarro J, González Aragoneses F,
Sebastián Quetglás F, editores. Manual de urgencias en Cirugía
torácica. SECT Madrid: SECT; 2011. p. 18-26.
2. López García C, García Díaz FJ, de la Cruz Lozano FJ, Blanco
Orozco AI, Rodríguez Panadero F, Ginel Cañamaque A. Drenaje
pleural. Cuidados generales. Neumosur 2004; 16 (2): 155-60.
3. González Aragoneses F, Simón Adiego C, González Casaurrán G,
Azcárate Perea L. Drenajes pleurales. En: Fernández Fau L,
Freixenet Gilart J, editores. Tratado de Cirugía Torácica. SEPAR.
Madrid: Editores Médicos; 2010. p. 627-38.
4. Cerfolio R. Closed drainage and sustion systems. En: Pearson FG,
DeslauriersJ, Ginsberg RJ, Hiebert Ca, Mckneally MF, Urschel HC
(3rd ed.). Thoracic surgery. New York: Churchill Livingstone,
2008.
Visualizar video 05- Técnica de drenaje pleural con trocar (tipo Argyle®).
Toracocentesis. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA
(Localizado al final del capítulo)
Visualizar video 06- Técnica de drenaje pleural con trocar (tipo Argyle®).
Colocación. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA
(Localizado al final del capítulo)
Visualizar video 07- Técnica de colocación de catéter pleural. Extraída del
archivo de imágenes Dr. Rombolá CA
(Localizado al final del capítulo)

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5. Noirclerc M, Gaillard G, Levausseur Ph, et al. Le drainage
thoracique. Encyl Méd Chir, París. Techniques Chirurgicales.
Thorax, 42400, 4.4.12.