Curso Drenajes Pleurales

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TORACOCENTESIS
José Alfonso García Guerra, Ana Núñez Ares y
Francisco Javier Agustín Martínez
ÍNDICE DE CONTENIDOS:
 INTRODUCCIÓN
 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
 MATERIAL
 TÉCNICA DE REALIZACIÓN
 ECOGRAFÍA TORÁCICA EN EL ESTUDIO DEL DERRAME PLEURAL
 COMPLICACIONES
 BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN:
La pleura es una membrana serosa que recubre el parénquima
pulmonar, diafragma, mediastino y pared costal. Se ha dividido en dos
partes: pleural visceral que sería la membrana en contacto con el
parénquima pulmonar y pleura parietal, más externa, en contacto con
pared torácica. La cavidad pleural es el espacio comprendido entre
ambas membranas. Se trata de un espacio virtual ya que en
condiciones normales ambas membranas se encuentran adheridas y
sólo una pequeña cantidad de líquido es contenido entre ambas
permitiendo su deslizamiento. Cuando por presencia de algún proceso
patológico se produce un aumento en la producción de líquido en esta
cavidad nos encontraremos ante un derrame pleural. Este líquido

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pleural puede producirse por múltiples motivos, algunos de ellos muy
graves precisando para su aproximación diagnóstica una anamnesis y
exploración física exhaustivas.
Si tenemos un derrame pleural de causa no filiada el siguiente paso
a realizar es una toracocentesis diagnóstica. La toracocentesis es un
procedimiento invasivo mediante el que se realiza una punción a
través de la pared torácica con el objetivo de evacuar mediante
aspiración el líquido contenido en la cavidad pleural con fines
diagnósticos o terapéuticos.
2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:
La realización de una toracocentesis diagnóstica está indicada
siempre que exista un derrame pleural de etiología no filiada y que
presente una cámara pleural suficiente para su realización,
recomendándose que exista más de 1cm entre el borde horizontal del
derrame y la pared torácica en la radiografía de tórax. A continuación,
se recogen las indicaciones y contraindicaciones de la técnica:
Indicaciones
 Presencia de derrame pleural de etiología no filiada.
 Derrame pleural maligno sintomático, para aliviar disnea y
valorar el grado de recurrencia del derrame (toracocentesis
evacuadora).
Contraindicaciones
 No obtención del consentimiento por parte del paciente.

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 Trastornos graves de la coagulación: plaquetas < 50000, INR >
1,5, TTPA>50. Siempre que la situación clínica lo permita,
aquellos pacientes en tratamiento con anticoagulantes deben ser
preparados los días previos para reducir el riesgo hemorrágico
de la punción.
 Infección cutánea en la zona de punción.
3. MATERIAL
Imagen 1. Material utilizado habitualmente en la realización de toracocentesis
El material utilizado en la realización de la toracocentesis se recoge en
la siguiente tabla:

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Tabla 1. Material utilizado en la realización de la toracocentesis.
4. TÉCNICA DE REALIZACIÓN
Previo a la realización de la técnica debe explicarse al paciente la
misma y los objetivos que pretendemos alcanzar. Una vez obtenido su
consentimiento y si no hay contraindicación para su realización
procederemos a colocar al paciente. El paciente debe mantenerse
sentado, con la espalda recta y los brazos hacia adelante formando un
ángulo de unos 80-90º con el tórax, apoyados sobre una mesa.
Adquiriendo esta posición se favorece el descenso del diafragma, se
consigue una mayor amplitud en los espacios intercostales y una ligera
elevación de la escápula. Si por su condición clínica el paciente no
puede sentarse y apoyarse se puede elevar el cabecero unos 90º y
puncionar en la línea medio axilar.

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Previo a la realización de la punción debemos localizar el derrame.
Para ello es muy útil la realización de una ecografía torácica que
veremos más adelante. Si no disponemos de ello debemos valorar
pruebas radiológicas como radiografías torácicas PA y lateral o TC
torácicos que nos permitan localizar el derrame y obtener referencias
anatómicas para el sitio de punción. También es de gran importancia la
auscultación y percusión de ambos hemitórax para la localización de la
zona de punción. Es recomendable elegir un punto alejado de la
columna vertebral para realizar la punción, donde podamos identificar
claramente los espacios intercostales.
Una vez sepamos el lugar donde se va a realizar la punción
aplicaremos un antiséptico local en la zona y colocaremos los paños
estériles. A continuación, procederemos a la inoculación de anestésico
local evitando su introducción intravascular. El anestésico debe
aplicarse en la piel, el tejido celular subcutáneo y la zona próxima a la
pleura que suelen ser las zonas más sensibles al dolor. Hay que decir
que la utilización de anestésico es opcional y no se realiza en todos los
casos, aunque es recomendable.
Pasados unos minutos tras la aplicación de la anestesia realizamos
la punción. Esta debe ser lo más perpendicular posible al tórax,
realizándose sobre el reborde costal superior de la costilla para así
evitar dañar el paquete vasculonervioso y siempre entrando
realizando una maniobra de aspiración. Una vez llegados a la cavidad
pleural procederemos a aspirar el líquido. Es aconsejable utilizar una
llave de tres pasos entre la jeringa y la aguja para así poder cambiar
jeringas sin modificar la posición de la aguja.

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Imagen 2. Aplicación de anestésico local
Imagen 3. Aspiración de líquido pleural
Para el análisis del líquido se extraerán varias muestras que se
remitirán para microbiología, anatomía patológica, bioquímica urgente
y bioquímica vía normal. También se remitirá una pequeña muestra
para análisis gasométrico del líquido. Podemos realizar un primer
análisis nada más obtener el líquido valorando sus características
macroscópicas. La presencia macroscópica de pus ya nos hace saber

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que ese líquido va a necesitar ser drenado mediante la colocación de
un tubo de drenaje torácico asociando o no fibrinolíticos. Mediante la
bioquímica remitida vía urgente también vamos a poder realizar un
análisis rápido de las características del líquido, de tal manera que si
obtenemos datos de ser un derrame pleural complicado o hemotórax
también precisará ser drenado.
En caso de realización de una toracocentesis evacuadora, cuyo
fin es el alivio de la disnea cuando hay un compromiso respiratorio o
para evaluar el pulmón subyacente que se encuentra atelectasiado, se
puede utilizar un Abbocat o agujas destinadas para este fin. Se aspirará
el líquido pleural progresivamente y es recomendable no aspirar más
de 1000cc en un único intento para así evitar a aparición de edema ex –
vacuo. Ante la aparición de accesos de tos o incremento de disnea debe
interrumpirse el procedimiento.
Finalmente, y una vez extraída la aguja se realizará una limpieza
la zona de la punción y colocación de un apósito.
En cuanto al líquido obtenido, evaluando los diferentes
parámetros que queremos medir, se puede clasificar en exudado o
trasudado. Clásicamente se han utilizado los criterios de light para
diferenciarlos:
Criterios de LIGHT
 Cociente de proteínas líquido pleural/suero > 0,5
 Cociente de LDH en líquido pleural/suero > 0,6
 LDH en líquido pleural > 2/3 del límite superior del
rango normal de LDH en suero

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Cualquier líquido pleural que cumpla uno de los criterios arriba
expuestos se considera un derrame pleural exudativo. A continuación,
se expone una tabla-resumen de las principales causas de derrame
pleural exudativo y trasudativo.
Trasudados pleurales Fallo ventricular izquierdo, síndrome
nefrótico, cirrosis hepática, síndrome
vena cama superior, diálisis peritoneal,
atelectasia
Exudados pleurales  Frecuentes: paraneumónico,
empiema, tumores, tuberculosis,
TEP.
 Infrecuentes: artritis
reumatoide, lupus, abeso
subfrenico.
 Raros: asbestosis, sarcoidosis,
quilotórax, fármacos,
pancreatitis
Tabla 2: causas de derrame pleural
5. ECOGRAFÍA TORÁCICA EN EL ESTUDIO DEL DERRAME
PLEURAL
La ecografía torácica es una exploración complementaria de gran
ayuda en el estudio del derrame pleural. En un reciente meta-análisis
realizado por Yousefifard M et al., la sensibilidad para la detección de
un derrame pleural presentó una sensibilidad del 94% y una
especificidad del 98%.

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A la hora de realizar una exploración pleural guiada por ecografía el
paciente debe colocarse en la misma posición descrita previamente
para la realización de la toracocentesis, siempre y cuando su situación
clínica lo permita. El estudio debe ir dirigido en primer lugar guiándose
por otras exploraciones complementarias, si estas no existiesen
debemos dirigirnos hacia donde el paciente comenta dolor o molestias.
Tras aplicar el gel conductor el primer paso es localizar un punto de
referencia a nivel abdominal ya sea el hígado en el lado derecho o el
bazo en el izquierdo y ascender paulatinamente revisando ambos
hemitórax en su porción anterior y posterior en busca de una cámara
pleural. En condiciones normales, es decir cuando no existe derrame
pleural, se puede apreciar una línea hiperecogénica que corresponde
con la línea pleuropulmonar, lugar de la interfase entre pleura y
pulmón, que se visualiza de tal manera debido a la gran diferencia de
impedancia acústica entre ambas estructuras. Si el paciente respira
normalmente podemos observar un movimiento latero-lateral de esta
línea hiperecogénica, este movimiento es la traducción del
desplazamiento que realiza el pulmón recubierto de la pleura visceral
sobre la pleura parietal adherida a la pared torácica y se denomina
desplazamiento o deslizamiento pleuropulmonar.
En una ecografía torácica el derrame pleural se identifica como una
imagen por lo general hipoecogénica o anecogénica entre ambas capas
pleurales. Una vez localizado el mismo debemos valorar su extensión,
la posibilidad de que esté complicado mediante la visualización de
contenido en su interior o la existencia de implantes pleurales. Se han
descrito 4 patrones ecográficos del derrame pleural: 1. Anecoico, sin
contenidos de ecos en su interior, 2. Homogeneamente ecogénico, 3.
Complejo septado, donde se observan líneas hiperecogénicas en su

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interior correspondiendo a tabiques o imágenes hiperecogénicas
flotando dentro del derrame que traducen una alta celularidad en el
mismo y 4. Complejo no septado que combina áreas hiperecogénicas
con otras hipoecoicas.
La ecografía por tanto supone una gran ayuda en el estudio del
derrame pleural ya que permite la detección de derrames pequeños
muchas veces no visibles mediante una radiografía simple de tórax,
permiten la exploración del tórax en movimiento viendo cómo se
comporta el derrame ante el movimiento producido por la respiración
y lo más importante, permite guiarnos en la realización de la
toracocentesis lo que aporta una mayor seguridad en la realización del
procedimiento evitando dañar otras estructuras.
Imagen 4. La estrella representa un derrame pleural anecoico no complicado, el triángulo
el pulmón, mientras que la flecha señala la interfase pleuropulmonar
6. COMPLICACIONES

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La utilización de la ecografía torácica hace que la realización de la
toracocentesis sea más segura al visualizar donde se va a puncionar.
Las complicaciones suelen ser poco frecuentes, aunque entre las
mismas encontramos:
 Dolor en la zona de la punción.
 Neumotórax.
 Sangrado: especialmente en pacientes que toman
anticoagulación y los que presentan trombopenia severa.
 Infecciones en la zona de la punción.
 Edema post-evacuación o ex – vacuo. Ocurre cuando se
drenan grandes cantidades de líquido en poco tiempo,
produciéndose una expansión pulmonar muy rápida. Poco
frecuente, aunque grave, con una mortalidad descrita de hasta
el 20%.
 Laceración esplénica o hepática.
7. BIBLIOGRAFÍA
1. Briones Gómez A, Cases Viedma E, García Ortega A, Martínez
Tomás R. Intervencionismo transtorácico guiado por ecografía.
Manual SEPAR de procedimientos. Volumen 1 y 2.
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3. Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernández Blasco L, De Pablo
Gafas A, Pérez Rodríguez E, Rodríguez Panadero F, Romero
Candeira S, Salvatierra Velázquez A, Valdés Cuadrado L.

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Normativa SEPAR Diagnóstico y tratamiento del derrame
pleural. Arch Bronconeumología 2006; 42:349-72 - Vol. 42
Núm.7.
4. Rodriguez Panadero F. Revisión y puesta al día en patología
pleural. Revista Española de Patología Torácica 2010; 22 (2):
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5. Ferreiro L, Porcel J.M, Valdés L. Diagnóstico y manejo de los
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