Curso Drenajes Pleurales

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COMPLICACIONES DE LOS DRENAJES
PLEURALES
Autores: Rombolá CA; Abad Martínez M;
Guzmán del Castillo H.
INDICE DE CONTENIDO
 INTRODUCCIÓN
 COMPLICACIONES DE LA TÉCNICA DEL DRENAJE PLEURAL
 BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN:
El drenaje pleural, es un procedimiento médico generalmente de
simple y rápida realización, aunque no está exento de complicaciones
durante su colocación o postoperatorias.
Su oportuna indicación y correcta técnica pueden definir el pronóstico
en la evolución de muchos pacientes, principalmente en casos de
urgencia y en los politraumatismos.
Su realización no debe ser exclusiva del cirujano torácico ya que
compete a todos los médicos relacionados con la urgencia y con la
patología respiratoria, ya que la mayoría de los hospitales de nuestro
medio no cuentan con esta especialidad. Por otra parte, la adecuada
asistencia y vigilancia por parte del personal de enfermería es esencial

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para evitar incidencias que pueden malograr el resultado de un
drenaje inicialmente colocado en forma correcta.
La mejor manera de evitar complicaciones, es conociéndolas. Casi
todos los actos iatrogénicos, suelen asociarse a una concatenación de
errores a distintos niveles que finalizan con un accidente quirúrgico, en
nuestro caso. El modelo del “queso suizo” para describir fallos en los
sistemas, descrito por James Reason; intenta representar como la
alineación de distintos errores o áreas de debilidades en las diferentes
barreras que impiden habitualmente un error del sistema, es
responsable de un resultado indeseado. Generalmente este no depende
de un error aislado. Siempre la formación ocupa un lugar privilegiado
para evitar los accidentes o fallos.
Figura 1: Esquema que muestra la producción de un acto iatrogénico, gracias a la
alineación de varios errores o debilidades en las barreras que se anteponen
habitualmente a un accidente (según modelo del “queso suizo” de J. Reason)

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COMPLICACIONES DE LA TÉCNICA DEL DRENAJE PLEURAL:
Según algunos autores, la tasa de complicaciones asociada al drenaje
pleural oscila entre el 3 y el 18% y otros mencionan cifras similares,
como del 2 al 25%.
Entre estas complicaciones se destacan:
a) Hemorragias
Es una de las complicaciones más graves y generalmente se asocian a
una planificación y/o técnica inserción del tubo deficientes.
Previo al drenaje, es importante verificar el estado de la coagulación en
una analítica y conocer si el paciente está siendo tratado con
anticoagulantes. La mayor parte de las veces, si no se trata de una
emergencia es conveniente intentar corregir la coagulación previa al
drenaje.
En la mayoría de los casos el sangrado es secundario a la lesión de un
vaso intercostal, que, por pertenecer a la circulación sistémica,
presenta tensiones más elevadas que el parénquima pulmonar. Es
oportuno recordar que siempre debemos intentar colocar el drenaje
por el borde superior de la costilla, ya que, por el inferior, pasa el
paquete intercostal que es fácil de lesionar con las maniobras de
inserción del drenaje. En ocasiones estas hemorragias ceden cuando a
causa de un drenaje eficaz, el pulmón se reexpande y llega a comprimir
el vaso lesionado favoreciendo su coagulación. Sin embargo, cuando la
sangre roja rutilante continúa saliendo por el drenaje con débitos
superiores a 200 ml durante 3 horas consecutivas, habrá que valorar
una cirugía para realizar hemostasia. En otras ocasiones tras el cese del
sangrado, la presencia de coágulos en la pleura puede ser indicación de

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lavados con fibrinolíticos (tras 5 o 6 días de evolución para evitar
nuevos sangrados) o de cirugía de limpieza de la cavidad.
Es importante destacar que en ocasiones puede ser difícil de
diferenciar un derrame pleural de aspecto hemático (neoplásico,
tuberculoso, postoperatorio, etc.) de un nuevo sangrado provocado por
el drenaje. El análisis del líquido drenado (con hematocritos superiores
al 20%; la aparición de coágulos o una tomografía computarizada con
contraste iv y visualización de fuga del contraste adyacente al drenaje)
pueden ser útiles para confirmar esta situación iatrogénica.
En casos excepcionales, la hemorragia puede provenir de una lesión
cardíaca o de los grandes vasos directamente con el drenaje pleural. Se
debe sospechar esta posibilidad, ante un débito hemático abundante,
Figura 2: Imagen de sistema Pleur-evac® que muestra el drenaje de un hemotórax de
sangre roja rutilante por sangrado activo. Se evidencian las marcas de los distintos
controles horarios que superan los 200 ml/hora; por lo que se ha indicado la
intervención quirúrgica. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

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rojo rutilante y pulsátil. Esto último es característico de la posición
intravascular de la punta del drenaje y suele asociarse a
descompensación hemodinámica del paciente. Nunca se debe retirar el
drenaje a ciegas, ya que podría empeorar la situación aumentando la
hemorragia. Todo lo contrario, se debe fijar el drenaje y “clamparlo”
(pinzarlo) para evitar que la hemorragia continúe. Reponer la volemia
y si el paciente está en condiciones, confirmar radiológicamente la
posición del tubo (mejor con TC).
Figura 3: Imagen de un tubo pleural pinzado, tras el intento de drenaje de empiema
loculado y drenaje de 1700 ml de sangre fresca pulsátil, con descompensación
hemodínamica. Se realizó toracotomía de urgencia previa colocación de bomba
extracorpórea para reparar lesión de la arteria pulmonar derecha con entrada del tubo
al ventrículo derecho. Se extrajo el drenaje una vez controlada la lesión. Extraída del
archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

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Finalmente, si se confirma esta situación o si el enfermo no se
estabiliza, se deberá operar de urgencia y una vez abierto el tórax y
controlado el vaso dañado (o el corazón); se deberá retirar el drenaje y
repararlo. Existen aisladas publicaciones que han tratado estas
complicaciones de manera más conservadora, que deberían reservarse
para casos seleccionados.
b) Fuga aérea por lesión del parénquima pulmonar
Esta complicación suele relacionarse con una preparación y con una
técnica de colocación deficientes. La elección del sitio de punción en
una zona donde existen adherencias pleuro-pulmonares (debido a un
deficiente examen físico, e incorrecta valoración de las imágenes
radiológicas) es de los más frecuentes errores que pueden conducir a
esta complicación. Esto se asocia habitualmente a la colocación del
Figura 4: Cortes tomográficos del mismo paciente de la figura previa, que muestra el
trayecto iatrogénico del tubo (señalado con flechas) que provoca la lesión de la arteria
pulmonar derecha con entrada del tubo al ventrículo derecho. El TC se realizó tras la
reposición de volemia y mientras esperaba el traslado en helicópeto sanitario. Extraída
del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

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tubo aún ante la ausencia de toracocentesis positiva, que puede
prevenir la mayoría de estas complicaciones. Si la toracocentesis en el
sitio elegido es negativa (no se obtiene claramente el contenido de la
colección: aire o líquido), no se debería introducir el tubo para no
lesionar las vísceras subyacentes. Tras 3 toracocentesis negativas en
diferentes puntos, se recomienda desistir del drenaje y recurrir a
imágenes de TC o ecografía pleural para marcado del sitio de punción.
Si se confirma la introducción del drenaje dentro del parénquima
pulmonar, no debe quitarse el tubo. Es necesario introducir otro
Figura 5: Cortes tomográficos coronal, sagitales y axial que muestra el trayecto del
drenaje pleural intraparenquimatoso (señalado con flechas) que provoca hematoma
pulmonar y fuga aérea con marcado enfisema subcutáneo. Extraída del archivo de
imágenes Dr. Rombolá CA.

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drenaje en posición correcta (verificar con TC el sitio de punción),
clampar el tubo iatrogénico e ir retirándolo gradualmente durante 2 o
3 días. Esta maniobra evitará posiblemente la fuga aérea y el enfisema
subuctáneo y permitirá la formación de un coágulo que selle el defecto
de parénquima pulmonar que hemos creado.
Si al cabo de 7 días persiste la fuga aérea, se debería valorar una
cirugía para suturar el pulmón.
Un error bastante frecuente es la confusión entre una gran bulla con un
neumotórax, lo cual puede inducir la colocación del tubo pleural dentro
de esta provocando un daño parenquimatoso difícil de cicatrizar
espontáneamente.
Figura 6: Imagen tomográfica de gran bulla pulmonar izquierda que podría simular un
neumotórax loculado. En la imagen adyacente se puede observar una gran bulla de
similares características a través de la toracotomía realizada para su resección.
Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

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c) Localización deficiente del drenaje
Las causas de estas complicaciones se resumen en los puntos previos,
generalmente relacionadas con una desacertada planificación y
ejecución del drenaje.
La más frecuente es la colocación del drenaje en la pared torácica,
principalmente ocurre en pacientes obesos o con dificultad para la
movilización y colocación en la posición adecuada. No presentan
oscilación y obviamente no drenan la colección buscada. Suelen ser
dolorosos y asociarse a hematomas por daño muscular. En otras
circunstancias, un drenaje correctamente colocado podría estar
deficientemente fijado, permitiendo la salida del extremo del tubo
hacia la pared. Deben quitarse inmediatamente una vez confirmada su
localización parietal.
Figura 7: A. Imagen toracoscópica de gran bulla pulmonar izquierda perforada por un
tubo torácico. B. se señala con una flecha la lesión provocada por el tubo en la
superficie de la bulla. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

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Otro sitio de localización incorrecta del drenaje pleural es su posición
intercisural (en la cisura, entre dos lóbulos pulmonares). Aunque no
provoca daños al parénquima, cuando del pulmón comienza a
reexpandirse, estos comprimen al tubo que queda totalmente
bloqueado y sin función. En esta ocasión es conveniente intentar
movilizar el drenaje, retirándolo parcialmente y si no logramos
recobrar su oscilación, deberíamos reemplazarlo si aún la colección no
ha sido drenada completamente.
Figura 8: Rx de tx que muestra la localización parietal de un tubo torácico. Extraída del
archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

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La colocación del tubo en posición abdominal puede asociarse a la
lesión del diafragma, del hígado, riñones, bazo o vísceras huecas.
Además de las causas señaladas, en estos casos, evidentemente se
asocia la imprudente introducción del mandril metálico, que, a
diferencia del tubo es capaz de perforar las vísceras.
La lesión diafragmática puede sospecharse por el dolor referido hacia
al hombro homolateral durante la colocación (por la irritación del
diafragma y nervio frénico). Si se sospecha esta posibilidad, se
recomienda no quitar el drenaje, y realizar un TC que nos permitirá
identificar el órgano dañado, y a su vez valorar los posibles
tratamientos, en ocasiones conservadores o quirúrgicos.
Es importante destacar que, ante ciertos cuadros, como ascitis,
hematomas o colecciones abdominales, atelectasias o postoperatorios
Figura 9: Cortes axiales, coronales y sagitales que muestra un tubo (señalado con la
flecha amarilla) colocado en la cisura (señalada con flechas azules). Extraída del
archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

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de resecciones pulmonares, el diafragma puede estar sobreelevado y
favorecer estas iatrogenias.
d) Enfisema subcutáneo
Tal vez sea la menos grave de las complicaciones que mencionaremos
en este capítulo, pero no deja de ser muy escandalosa y despertar
importante preocupación para el paciente, familiares e incluso
enfermeros. La podemos definir como el atrapamiento y colección de
aire que diseca el tejido celular subcutáneo. Generalmente es local
(vecino al orificio del drenaje), pero cuando el aire es abundante,
puede disecar hasta la cabeza y miembros inferiores; acumulándose
principalmente en los tejidos más laxos, como bolsas escrotales o
párpados.
Suelen deberse a la obstrucción o pinzado del tubo en pacientes con
importante fuga aérea, a la insuficiente capacidad del tubo o catéter
para drenar una importante fuga aérea o a la posición de un orificio del
drenaje en la pared torácica, por donde se escapa el aire hacia el tejido
graso.
Figura 10: A. radiolografía posteroanterior de tórax que muestra un derrame pleural
basal izquierdo y la colocación de un drenaje con aparente situación subdiafragmática.
B. Cortes axiales de tomografía computarizada que muestra la lesión esplénica
secundaria a la colocación iatrogénica de un tubo pleural. Extraída del archivo de
imágenes Dr. Rombolá CA.

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Antes de efectuar cualquier maniobra, se debe constatar la
permeabilidad del drenaje observando la fuga aérea u oscilación de la
columna del sistema de trampa de agua. Si está funcionante, se deberá
descartar con una radiografía la permanencia de cavidades pleurales
por déficit de reexpansión y revisar la situación de las fenestraciones
laterales del drenaje para buscar la causa y obrar en consecuencia
(colocando un segundo drenaje o reintroduciendo el mismo).
Es importante tranquilizar a la familia y al paciente, explicándole la
situación y pronóstico generalmente benigno de esta complicación que
suele reabsorberse completamente al cabo de unos pocos días, sin
dejar secuelas ni suponer un riesgo vital para el paciente.
Figura 11: Paciente con enfisema subcutáneo. Paciente con enfisema subcutáneo
generalizado, con deformidad del rostro e insuflación de los párpados. Se muestra la
manera de abrir los párpados para permitir que el paciente pueda ver y tranquilizarse.
En la siguiente imágen, se muestra al mismo paciente con el enfisema subcutáneo
resuelto. Nota: El paciente autoriza la publicación de esta imagen. Extraída del archivo
de imágenes Dr. Rombolá CA.

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e) Edema de re-expansión pulmonar (edema pulmonar “ex–
vacuo”)
Esta importante complicación se debe a un aumento de la
permeabilidad capilar durante ciertos casos de neumotórax o
derrames pleurales voluminosos y de larga evolución. El drenaje
brusco de estas colecciones puede provocar un edema pulmonar
unipulmonar de origen no cardiogénico, que en el peor de los casos
puede evolucionar a un distress respiratorio, con una importante
mortalidad.
Los síntomas iniciales son tos, disnea, sensación de prurito en la
garganta, dolor pleurítico. Estos pueden progresar rápidamente a
hipoxemia e hipotensión arterial.
Para disminuir el riesgo de esta complicación, se recomienda evitar el
drenaje brusco de las grandes colecciones, indicando el pinzado del
drenaje cada 500 ml o si aparecen los síntomas durante unos 15’, y
reservar la aspiración activa para después de las primeras horas de
colocado el drenaje.
f) Otras (misceláneas)
Entre otras complicaciones poco frecuentes descritas, se pueden
mencionar la parálisis frénica, la lesión del ganglio estrellado por
aspiración en los tubos con el extremo demasiado altos provocando el
síndrome de Horner, el empiema secundario al drenaje, el quilotórax o
la neuralgia intercostal crónica.

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BIBLIOGRAFÍA:
1. López Porras, Jiménez merchán R, Gallardo Valera G,Cózar Bernal
F, Carmona Soto P, Moreno Merino S, y cols ." Drenaje torácico".
En: Patología Pleural. Ricardo Guijarro J, Deu Martín M y Álvarez
Kindelán A, editores. Manual de urgencias en Cirugía torácica.
SECT Madrid: SECT; 2013. p. 107-112
2. Cantó A. "De tubos, frascos, conexiones y aspiraciones. Drenajes
torácicos". Editorial RESPIRA – FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL
PULMÓN- SEPAR. Barcelona, 2015.
LO IMPORTANTE: LA MAYORÍA DE LAS COMPLICACIONES DE LOS DRENAJES
PLEURALES SE PUEDEN EVITAR CON UNA CORRECTA PLANIFICACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO (QUE INCLUYA UNA CORRECTA ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO,
VALORACIÓN DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Y ELECCIÓN DEL SITIO DE
PUNCIÓN Y DE LA POSICIÓN DURANTE LA INTERVENCIÓN). TAMBIÉN SE
EVITARÍAN CON UNA CORRECTA TÉCNICA (QUE INCLUYE LA TORACOCENTESIS
POSITIVA, LA INTRODUCCIÓN DEL DRENAJE Y RETIRADA DEL MANDRIL, ETC.).
ADVERTENCIA: EL DESCONOCIMIENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES,
HACE MUY DIFÍCIL ENTENDER LAS MANIOBRAS PARA EVITARLAS Y PARA SU
DETECCIÓN TEMPRANA NECESARIA PARA TRATARLAS A TIEMPO;
TRANSFORMANDO ESTE PROCEDIMIENTO SIMPLE EN PELIGROSO.
Visualizar video 01-Complicaciones de los drenajes-pleurales
(Localizado al final del capítulo)

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3. Gregoire J, Deslauriers J. Closed drainage and suction systems. In:
Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg RJ, et al., eds. Thoracic Surgery.
New York: Churchill Livingstone 1995; 1121-1135
4. Rombolá C.A., León Atance P, Honguero Martínez A. “Síndrome
Claude Bernard Horner como complicación poco frecuente de
drenaje pleural postoperatorio”. Arch Bronconeumol. 2008;
44(2):116-7.
5. Rombolá CA, Tomatis SB, Honguero Martínez AF, Atance PL.
Parapneumonic pleural effusion. Accidental insertion of a chest
tube into right pulmonary artery. Eur J Cardiothorac Surg. 2008
Oct; 34(4):903. PMID: 18693033 [PubMed - in process].