Curso Drenajes Pleurales

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EL EMPIEMA PLEURAL Y LOS DRENAJES
Autor: Pablo León Atance, María Abad Martínez y
Carlos A. Rombolá
INDICE DE CONTENIDOS
 INTRODUCCIÓN
 MICROBIOLOGÍA
 PATOGENIA
 DIAGNÓSTICO
 CLASIFICACIÓN DE LIGHT Y TRATAMIENTO
 CUIDADOS DE LOS PACIENTES CON TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
INTRAPLEURAL
 BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN
Antes de comenzar con el desarrollo del capítulo, es importante
conocer la diferencia existente entre derrame pleural paraneumónico
(DPPN) y empiema. En ocasiones, estos términos se utilizan
indistintamente, pero no significan lo mismo. El DPPN es el derrame
pleural asociado a una infección pulmonar, generalmente una
neumonía, un absceso o unas bronquiectasias infectadas; mientras que
el empiema se caracteriza por la presencia de pus en el espacio pleural.
Este último puede ser paraneumonico o de otros orígenes.
El DPPN es el exudado más frecuente. Un 57% aproximadamente
de las neumonías bacterianas desarrollan un DPPN durante su curso
clínico, y entre un 5-10% desarrollan empiema.

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2. MICROBIOLOGÍA
Los gérmenes más frecuentemente aislados son
- Neumonías adquiridas en la comunidad: grampositivos aeróbicos,
como el estreptococo (S. milleri y S. pneumoniae) y el S. aureus,
seguidos por los anaeróbicos que son frecuentes en la neumonías
por aspiración, y por un pequeño grupo de gramnegativos
(enterobacterias, E. coli y H. influenzae) en pacientes con
comorbilidad, especialmente diabéticos y alcohólicos.
- Neumonías nosocomiales: el germen más frecuente es el S. aureus,
de los que el 60% corresponden a S. aureus meticilín resistente.
LO IMPORTANTE: MÁS DE LA MITAD DE LAS NEUMONÍAS BACTERIANAS
DESARROLLAN UN DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO Y SOLO UN 10% UN
EMPIEMA.
Imagen 1: Corte axial de tomografia torácica que muestra un derrame pleural izquierdo
paraneumónico (flecha grande). Con la flecha pequeña se muestra la condensacion
pulmonar con broncograma aéreo correspondiente a una neumonía. Extraída del
archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

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Le siguen en frecuencia los gramnegativos aerobios (E. coli,
Enterobacter sp. y Pseudomonas sp.) y los anaerobios. Las
infecciones fúngicas son infrecuentes y la Candida sp. es el hongo
más común, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos.
3. PATOGENIA
En la patogenia del DPPN y el empiema se distinguen 3 fases:
- Fase exudativa: se produce un acúmulo de líquido pleural estéril
por aumento de la permeabilidad capilar secundario a la acción de
la IL-6, la IL-8, el factor de necrosis tumoral alfa y el factor
estimulante del endotelio vascular.
- Fase fibrinopurulenta: si no hay respuesta al tratamiento
antibiótico, se produce la invasión bacteriana del espacio pleural,
daño endotelial y disminución de la fibrinolisis con depósito de
fibrina.
- Fase organizativa: si continúa la mala evolución, se produce la fase
final del depósito de fibrina y aparece el depósito de tejido fibroso
colágeno por acción de los factores de crecimiento de los
fibroblastos, las plaquetas, etc.

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4. DIAGNÓSTICO
Debe considerarse la posibilidad de un DPPN en cualquier
paciente que presenta una neumonía.
- Rx tórax: es la prueba radiológica inicial ante la sospecha de una
neumonía y sirve para detectar la presencia de derrame pleural y
monitorizar la respuesta al tratamiento antibiótico.
Imagen 2: Imagen de toracotomía para realizar una decorticación pulmonar indicada
en un empiema organizado. Se puede observar la liberación del pulmón al extraer la
corteza rígida de fibrina organizada (expuesta en la imágen hacia arriba y sujeta con
pinzas) Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.
Visualizar video 01-Fases del empiema.
(Localizado al final del capítulo)

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- TC: ayuda a diferenciar entre consolidación pulmonar y derrame
pleural. Permite localizar las colecciones. Facilita la diferenciación
entre absceso pulmonar y DPPN complicado. Sirve para marcar el
mejor el lugar de inserción de un drenaje torácico o para la
colocación de catéteres finos tipo "pig-tail". Sin embargo, es poco
sensible para la visualización de septos dentro de la cavidad
pleural.
Imagen 3: Par radiológico de torax que muestra una opacidad en el campo pulmonar
derecho compatible con un derrame pleural loculado (Posiblemente empiema) Extraída
del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

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- Ecografía torácica: ayuda a identificar derrames pleurales
pequeños y la presencia de septos. También facilita la elección del
lugar de inserción de un drenaje torácico.
- Toracocentesis: se debe realizar siempre ante la sospecha de un
derrame pleural infeccioso. El pH es el mejor marcador, aunque
otros parámetros bioquímicos como la glucosa o la LDH también
son de gran ayuda diagnóstica y pronóstica.
- Hemocultivos: se deben realizar siempre ante la sospecha de un
derrame pleural infeccioso.
5. CLASIFICACIÓN DE LIGHT Y TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son controlar la infección con el
antibiótico apropiado y drenar el derrame pleural infectado y/o
complicado. En la tabla 1 se puede apreciar la clasificación de Light de
los DPPN y empiemas, y su correspondencia terapéutica.
Imagen 4: Cortes axiales de TC de torax en decúbito prono. A: muestra una imagen en
lobulo inferior derecho compatible con un derrame pleural loculado, asociado a
engrosamiento pleural posterior (Posiblemente empiema). Dificil diferenciación con
absceso pulmonar en este corte. B: colocacion de catéter tipo “pig-tail” para drenaje de
la colección e instilacion de fibrinolíticos. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá
CA.

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Tipo Clase Características Tratamiento
1 No significativo <1cm de grosor en decúbito
ipsilateral.
Toracocentesis no necesaria
Antibiótico
2 Paraneumónico
típico
>1cm de grosor. Glucosa >40
mg/dl.
pH>7.20. Gram y cultivo
negativo
Antibiótico. Considerar
toracocentesis terapéutica
3 Casi
complicado
pH 7-7.20 ó LDH>1000.
Gram y cultivo negativo
Antibiótico + tubo de
tórax
+ considerar fibrinolíticos
4 Complicado
simple
pH<7.0. Gram o cultivo
positivo.
No loculado ni pus
Antibiótico + tubo de
tórax
+ fibrinolíticos
5 Complicado
complejo
pH<7.0. Gram o cultivo
positivo.
Loculaciones múltiples
Antibiótico + tubo de
tórax
+ fibrinolíticos +
considerar VATS
6 Empiema
simple
Pus franco.
Loculado simple o líquido
libre
Antibiótico + tubo de
tórax
+ fibrinolíticos +
considerar VATS
7 Empiema
complejo
Pus franco. Loculaciones
múltiples.
Requiere frecuentemente
decorticación
Antibiótico + tubo de
tórax
+ fibrinolíticos + VATS u
otros procedimientos
quirúrgicos si falla
VATS: cirugía torácica asistida por vídeo
RECOMENDACIONES
- Se recomienda instaurar un tratamiento antibiótico empírico
temprano y ajustarlo posteriormente al resultado de los cultivos.
Este tratamiento antibiótico hay que mantenerlo al menos 2
semanas.
Tabla 1: Derrame pleural paraneumónico y empiema. Clasificación de Light y
correspondencia terapéutica.

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- Según las normativas de la Sociedad Española de Neumología y
Cirugía Torácica (SEPAR), en los DPPN complicados y empiemas
de nuestro país se recomienda cubrir los gérmenes anaerobios:
o Neumonía adquirida en la comunidad:
 Cefalosporina de tercera generación asociada a
clindamicina o metronidazol.
 Monoterapia con amoxicilina-clavulánico.
 En pacientes alérgicos a las penicilinas: clindamicina,
en combinación con una quinolona.
o Neumonía nosocomial: los antibióticos recomendados
incluyen vancominica o linezolid (contra el S.
aureus meticilín-resistente), las penicilinas
antipseudomonas (piperacilina-tazobactam), carbapenem,
o cefalosporinas de tercera generación con metronidazol.
- El drenaje torácico está indicado en todos los casos de empiema o
DPPN complicado (pH menor de 7,20, derrame loculado o
gérmenes en el LP).
- No hay consenso en el tamaño idóneo del drenaje torácico a
colocar. Nosotros recomendamos los tubos de 24 o 28 Fr, pero los
catéteres finos asociados a fibrinolíticos también son útiles.
- Los fibrinolíticos que se pueden utilizar son: estreptocinasa,
urokinasa o alteplasa con DNasa. Tampoco existe consenso en
relación con las dosis más apropiadas de los mismos. En nuestro
servicio utilizamos la urokinasa en dosis intrapleurales de
100.000 U/8 horas durante 3 a 6 días.

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- Cuando fracasa el tratamiento con fibrinolíticos intrapleurales,
hay que realizar un desbridamiento quirúrgico.
o Actualmente, el tratamiento recomendado es el drenaje por
VATS (cirugía torácica asistida por vídeo).
o En empiemas evolucionados puede ser necesaria la
realización de una toracotomía de limpieza o una
decorticación si se ha formado un fibrotórax.
o Como último recurso, en empiemas muy evolucionados,
donde no es posible la decorticación o en pacientes
inoperables por su estado general, hay que realizar una
toracostomía. Esta se puede hacer con un tubo permanente
tipo Pezzer o mediante un drenaje abierto o fenestración
(ventana torácica). En casos excepcionales actualmente, se
Imagen 5: Sistema de drenaje pleural (Pleur - evac®) con contenido de liquido purulento
traas drenaje de empiema pleural en fase fibrinopurulenta. Se puede observar en la
primera columna el sedimiento de pus y de fibrina. Extraída del archivo de imágenes Dr.
Rombolá CA.

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puede indicar una toracomioplastia (resección parcial de la
“jaula torácica” para derribar la pared e introducción de
colgajos musculares pediculados) para obliterar la cavidad
pleural en forma permanente y controlar definitivamente la
infección.
6. CUIDADOS DE LOS PACIENTES CON FIBRINOLÍTICO
INTRAPLEURAL
Los cuidados de enfermería de los pacientes en tratamiento con
fibrinolítico intrapleural son fundamentales:
- Como en cualquier paciente portador de un drenaje torácico, el
personal de enfermería debe de medir el débito y las
características del drenaje, realizar una cura diaria y comprobar
el buen funcionamiento del drenaje y las conexiones. En los
pacientes portadores de catéteres pleurales especialmente, se
recomienda controlar la fijación de los mismos y descartar
obstrucciones, acodamientos y desplazamientos antes de la
instilación de fibrinolíticos.
Visualizar video 02- Empiema pleural organizado con tabiques de fibrina.
Videotoracoscopia que muestra un pulmón atrapado con depositos de fibrina
formando tabiques. Desbridamiento y biopsia pleural por sospecha de derrame
pleural neoplásico infectado. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.
(Localizado al final del capítulo)
Visualizar video 03- Toracomioplastia. Empiema pleural crónico en fase de
organización tardía (pulmón atrapado y destruido por fibrotorax sin posibilidad de
decorticación). Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.
(Localizado al final del capítulo)

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- Como se ha comentado, en nuestro servicio utilizamos como
fibrinolítico la urokinasa en dosis de 100.000 U/8 horas. Las
pautas que sigue el personal de enfermería son las siguientes:
o Se carga la urokinasa en una jeringa de 50 cc y se añade
suero fisiológico hasta llenar la jeringa.
o Se introduce el contenido de la jeringa en la cavidad pleural.
o Se pinza el drenaje torácico durante unas dos horas.
o Se despinza el tubo y se conecta el drenaje a aspiración.
o Se repiten los pasos anteriores cada 8 horas
Imagen 6: Radiografía lateral de torax que muestra correspondiente al caso de la
imagen 3 que muestra la salida del catéter de la cavidad empiemática, en situación
parietal posterior, debido a un defecto en la fijacion del catéter (se señala con una flecha
la punta del catéter). Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.
ADVERTENCIA: SE DEBE AVISAR AL FACULTATIVO RESPONSABLE DEL PACIENTE
CUANDO AL DESPINZAR EL DRENAJE TORÁCICO SE APRECIE SALIDA ABUNDANTE DE
CONTENIDO HEMÁTICO.

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7. BIBLIOGRAFÍA
1. Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernández Blasco L, de Pablo
Gafas A, Pérez Rodríguez E, Rodríguez Panadero F, et al.
Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch
Bronconeumol 2006;42(7):349-72.
2. Villena Garrido V, Cases Viedma E, Fernández Villar A, de Pablo
Gafas A, Pérez Rodríguez E, Porcel Pérez JM, et al. Normativa sobre
el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización.
Arch Bronconeumol 2014;50(6):235-49.
3. Alfageme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderias L, et
al. Normativas para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad. Sociedad Española de Neumología y
Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol 2005;41(5):272-
89.
4. Menéndez R, Torres A, Aspa J, Capelastegui A, Prat C, Rodríguez de
Castro F. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa
de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR). Arch Bronconeumol 2010;46(10):543-58.