medicina

1. Ruptura Prematura de
Membrana
Ponente: Carlos Josué Romero Blanco
Asesora: Dra. Nadia Fuentes

2. Ruptura prematura de membrana
🠶 Este término define la ruptura espontánea de las membranas fetales antes de las
37 semanas completas y antes del comienzo del trabajo de parto Dicha ruptura
tiene probablemente varias causas, pero la infección intrauterina, el daño al DNA
inducido por estrés oxidante y la senectud celular prematura son los eventos
principales que predisponen a esto.
▶ Obstetricia de Williams, edición 25, Capitulo 42 página: 811.

3. FIGURA 42-5 Complicaciones obstétricas
relacionadas con 21 771 partos
prematuros tardíos en el Parkland
Hospital.

4. Ruptura prematura de membrana (RPM)
🠶 Las mujeres en quienes se identifica el riesgo de parto prematuro y las que
presentan signos y síntomas de trabajo de parto prematuro se han vuelto elegibles
para una serie de intervenciones cuyo propósito es mejorar los desenlaces para el
recién nacido.
🠶 Ante la falta de indicaciones maternas o fetales que justifiquen el parto
intencional, las intervenciones tienen como objeto prevenir el parto prematuro
▶ Tratado de Ginecologia y Obstetricia, L. Cabero Roura, Tomo 2, Capitulo
170 Paginas: 1345-1351.

5. La ruptura de las membranas es
significativa por tres motivos.
🠶 En primer lugar, si la presentación no está fijada en la pelvis, aumenta en gran medida la
posibilidad de prolapso y compresión del cordón umbilical.
🠶 En segundo lugar, es posible que el trabajo de parto empiece poco después si el
embarazo está cerca del término o ya lo alcanzó.
🠶 En tercer lugar, si el nacimiento se retrasa después de la rotura de membranas es más
probable que ocurra una infección intrauterina al tiempo que aumenta el intervalo de
atención

6. ETIOLOGIA DE RPM
🠶 La etiología es multifactorial excepto en los casos relacionados con agresión
mecánica: amniocentesis, amnioscopia o un accidente de circulación.
🠶 Infección intramniotica subclínica.
🠶 Debilidad en la formación de la membranas:
🠶 Constitucional
🠶 Defectos nutricionales
🠶 Tóxicos
▶ Tratado de Ginecología y Obstetricia, L. Cabero Roura, Tomo 2, Capitulo
170 Paginas: 1345-1351.

7. FACTORES DE RIESGO RPM:
🠶 Historia de pretermino anterior con o sin RPM.
🠶 Metrorragia durante la gestación.
🠶 Tabaco.
🠶 Nivel socioeconómico bajo.
🠶 Longitud del cérvix.
13%
< 25mm
Nulíparas 3,7 veces
Multíparas 3.1 veces
🠶 Test de Fibronectina positivo.
▶ Tratado de Ginecología y Obstetricia, L. Cabero Roura, Tomo 2, Capitulo
170 Paginas: 1345-1351.

8. FACTORES DE RIESGO RPM
 RPM previa 🠶 Incompetencia cervical
🠶 Enfermedades de transmisión sexual 🠶 Malformaciones uterinas
🠶 Sangrado vaginal 🠶 Traumatismos
🠶 Conización previa 🠶 Antecedentes de partos pre-término
🠶 Cerclaje 🠶 Deficiencia de vitamina C, zinc y
🠶 Sobre distensión uterina (hidramnios,
embarazo múltiple) 🠶
cobre.
Tabaquismo
🠶 Amenaza de parto prematuro
▶ Guías clínicas de Ginecología y Obstetricia, Pagina 224.

9. Diagnostico RPM
🠶 Historia clínica.
🠶 Examen físico.
🠶 Salida franca de Liquido Amniótico
🠶 Maniobra de Valsalva
🠶 Maniobra de Tarnier
🠶 Pruebas de laboratorio.
▶ Guías clínicas de Ginecología y Obstetricia, Pagina 225.

10. CUANTIFICACIÓN DE PH VAGINAL
🠶 El pH de las secreciones vaginales varía entre 4.5 y 5.5, en tanto que el del líquido
amniótico es casi siempre de 7.0 a 7.5.
🠶 El uso del indicador nitrazina para identificar la rotura de membranas constituye un
método simple y bastante confiable.
🠶 Un pH mayor de 6.5 es congruente con rotura de membranas.
🠶 Positiva-falsa: la presencia de sangre, semen o alguna vaginosis bacteriana.
🠶 Negativos falsos: pueden ser secundarios a una muestra escasa del líquido
▶ Tratado de Ginecologia y Obstetricia, L. Cabero Roura, Tomo 2, Capitulo
170 Paginas: 1345-1351.

11. Cristalización en Helechos
🠶 la arborización o formación de cristales en
helecho del flujo vaginal
🠶 Sugiere la existencia de líquido amniótico, más
que del cuello uterino. El líquido amniótico se
cristaliza para constituir un patrón que semeja un
helecho debido a su concentración relativa de
cloruro de sodio, proteínas y carbohidratos.

12. Pruebas de células naranjas
🠶 Se basa en la que la piel del feto se desprenden células con globulos lipídicos que
con hacer contacto con el reactivo de la prueba de Azul de nilo se tiñen estas
células de color naranja.

13. Diagnostico diferenciales
🠶 Leucorrea
🠶 Incontinencia urinaria
🠶 Hidrorrea decidial
🠶 Eliminacion de tapon mucoso

14. Evolucion natural de la rotura de
membranas
🠶 El tiempo transcurrido desde la rotura prematura de membranas hasta el parto es
inversamente proporcional a la edad gestacional cuando ocurre la rotura de
membranas
▶ Obstetricia de Williams,
edición 25, Capitulo 42,
página: 820.

15. Riesgo de manejo expectante
🠶 Los riesgos maternos y fetales varían con la edad gestacional en la que ocurre la rotura
de membranas
🠶 observaron que la latencia prolongada después de la rotura de membranas no se
asociaba a un aumento de la frecuencia de daño neuronal fetal
🠶 El volumen de líquido amniótico que queda después de la rotura al parecer tiene
importancia para el pronóstico en los embarazos de menos de 26 semanas
🠶 Esto indica que 23 semanas o menos es el umbral para la presentación de hipoplasia
pulmonar
🠶 Hay que considerar en el tratamiento de observación en las primeras etapas debe
tenerse en cuenta el oligohidramnios y las deformidades resultantes por compresión
de las extremidades.
🠶 Observación de las mujeres con rotura prematura de membranas y presentación no
cefálica conllevaba un incremento de la tasa de prolapso del cordón umbilical, sobre
todo antes de las 26 semanas.
▶ Obstetricia de Williams, edición 25, Capitulo 42, página: 818.

16. Tratamiento RPM
🠶 Comprobar la edad gestacional.
🠶 Realizar cultivos endocervicales, vaginales
🠶 Evaluar las condiciones obstétricas
🠶 Descartar signos clínicos o analíticos de coriomnionitis o sospecha de perdida de bienestar fetal
🠶 Administrar antibióticos y/o corticoesteroides

18. Tratamiento según edad gestacional
RPM A TERMINO
🠶 Se tiene en cuenta que en el 80% de casos de RPM a termino el parto se
desencadena en las primeras 24 horas.
Se a propuesto como conducta:
- Conducta expectante con al vigilancia adecuada durante 24 a 48 horas
- Inducción con oxitocina a las 12 horas de RPM
- Maduración con prostaglandinas si a las 12horas no hay dinámica uterina y las
condiciones cervicales son muy desfavorables

19. RPM menor de 34 semanas
🠶 El manejo conservador generalmente consiste en la maduración pulmonar con
corticoides, la administración de antibióticos y el reposo relativo en un intento de
minimizar la perdida del liquido amniótico y detectar signos de infección o perdida
de bienestar fetal.
🠶 24 a 34 semanas utilizar maduración pulmonar fetal
🠶 Antiobioticoterapia: usar doble antibiótico.
🠶 Claritromicina : 1 gramo vía oral al ingreso, si presenta ruptura de membrana.

20. Maduración pulmonar
Indicada entre las 24 a las 34 semanas de gestación
🠶 Disminuye el síndrome de distres respiratorio del recién nacido.
🠶 Dexametasona 6 mg im c/ 12 horas # 4 dosis
🠶 Betametasona 12 mg cada día # 2 dosis
🠶 Hidrocortisona 500 mg cada 12 horas iv por 48 horas

21. RPM mayor de 34 semanas
🠶 Se asocia a un incremento de morbilidad neonatal leve (hipoglicemia, hipocalcemia
necesidad de oxigeno las primeras 24 horas)
🠶 La prolongación hasta las 36 semanas aumenta el riesgo de coriamnionitis,
compresiones de cordón.
🠶 Se utiliza antibioticoterapia al cumplir las 12 horas de rotura de membrana
🠶 Ampicilina 2 gr iv #1 luego 1gr iv daca 4 horas hasta el parto o
🠶 Claritromicina 500 mg vo cada 12 horas
🠶 Clindamicina 900 mg iv cada 8 horas hasta el partos

22. Amnioinfusión
🠶 Objetivo: es reducir el riesgo de corioamnionitis,
prevenir la hipoplasia pulmonar y retrasar el parto
🠶 Indicado en oligohidramnios severo
🠶 Vía transabdominal se inyecta un volumen de 100
a 200 ml de suero fisiológico

23. Amniopatch
100-200 ml SSN e inyección de media U de plaquetas
y media U de crioprecipitados.
El mecanismo de acción es la activación plaquetar con
formación de fibrina que activa los fibroblastos y las
células amnióticas

24. COMPLICACIONES
Abruptio
de
placenta
Parto
prematuro
Hipoplasia
pulmonar
Sd de
compresion
fetal
Muerte
neonatal
Corioamnio
nitis

25. CORIOAMNIONITIS
🠶 Infección de la membranas ovulares, liquido amniótico, amnios y decidua
con afectación del cordón umbilical, placenta y del feto.
🠶 La fiebre es el único indicador fiable de este diagnóstico y la temperatura de
38°C o más que acompañan a la rotura de las membranas representa una
infección.
🠶 El tratamiento de observación, es necesaria la vigilancia de la taquicardia
materna o fetal sostenida, la hipersensibilidad uterina dolorosa y una
secreción vaginal maloliente.

26. ETIOLOGIA
🠶 Vía ascendente.
🠶 Vía hematógena
🠶 Vía durante procedimientos
invasivos

27. MICROBIOLOGIA PATÓGENA
MICROORGANISMO
Streptococcus del grupo B
Enterocous
Escherichia coli
Gardnerella vaginalis
Peptostreptococcus
Bacteroides bivius
Fusobacterium sp
Bacteroides fragilis
Micoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum

28. DIAGNOSTICO DE CORIOAMNIONITIS
CONDICIONES ASOCIADAS:
🠶 Rutura de membranas
🠶 Trabajo de parto prolongado
🠶 Tactos vaginales múltiples
🠶 Incompetencia cervical al cual se a realizado cerclaje cervical
🠶 Colonización vaginal por estreptococos del grupo B
🠶 Alteración del volumen del liquido amniótico
🠶 Infecciones de trasmisión sexual
🠶 Procedimientos o infecciones e la cavidad oral
🠶 Infecciones sistémicas

29. DIAGNOSTICO CORIOAMNIONITIS
POR CLÍNICA
🠶 Fiebre mayor a 38°
🠶 Rutura de membranas (liquido puede ser fétido)
🠶 Taquicardia materna
🠶 Taquicardia fetal
🠶 Irritabilidad uterina
🠶 Dolor a la palpación uterina

30. DIAGNOSTICO DE CORIOAMNIONITIS
POR EXAMENES DE LABORATORIO
🠶 Hemograma: leucocitosis mayor de 15000 glóbulos blancos /mm a predominio de
neutrófilos
🠶 Proteína C reactiva: aumentada
🠶 Eritrosedimentacion: aumentada
🠶 Directo y cultivo de liquido amniótico

31. Diagnostico de corioamnionitis
🠶 EXAMENES DE GABINETE
🠶 Monitoreo fetal electrónico: puede haber signos de compromiso fetal
🠶 Perfil biofísico: movimientos respiratorios y fetales pueden estar
ausentes
🠶 Amniocentesis dirigida por ultrasonografía, la tinción de Gram detecta
presencia de bacterias y leucocitos

32. Tratamiento
🠶 Evacuación. independientemente de la edad gestacional dependerá del estado de bienestar
fetal y de las características del cuello uterino.

33. ANTIBIOTICOTERAPIA
🠶 Ampicilina 2 gr iv cada 6 horas o Penicilina G 6 millones UI cada 6 horas iv
🠶 Gentamicina 80 mg im cada 12 horas
Posteriormente al pinzamiento del Cordón umbilical indicar:
🠶 Metronidazol 500 mg iv cada 8 horas
Pacientes alérgicos a penicilinas:
🠶 Clindamicina 600 a 900 mg iv cada 8 horas

34. COMPLICACIONES FETALES
🠶 PREMATURIDAD
🠶 SEPSIS
🠶 ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
🠶 BAJO PESO
🠶 HEMORRAGIA INTERVENTRICULAR
🠶 DISTRÉS RESPIRATORIO-DISPLASIA BRONCOPULMONAR

35. COMPLICACIONES MATERNAS
🠶 Atonía uterina
🠶 Abscesos pelvianos, especialmente tras partos por vía abdominal
🠶 Tromboflebitis pelviana séptica
🠶 Complicaciones de la herida quirúrgica
🠶 Endometritis
🠶 Tromboembolismos

36. Bibliografía
🠶 Williams obstetricia 25 edición
🠶 Tratado de Ginecología y Obstetricia Medicina materno fetal L. Cabero Roura 2°
edición
🠶 Guías clínicas de ginecología obstetricia 2012