Farmacologia hormonal Dr. Enmanuel Hernandez

HORMONAS SEXUALES MASCULINAS.
DR. Enmanuel Hernández Reyes
2009

ANDRÓGENOS Y ANTIANDRÓGENOS
 Los andrógenos,
básicamente la
testosterona, son
segregados por los
testículos, pero también
por los ovarios en la mujer
androstenediona) y por la
corteza suprarrenal
(principalmente
dihidroepiandrosterona).

 En el hombre solamente
el 10% de los andrógenos
tiene origen suprarrenal.
 Los testículos también
producen estradiol que
ejerce algunas acciones
metabólicas y
androgénicas.

 La androsterona,
metabolito de la
dihidrotestosterona y la
etiocolanolona, metabolito
de la testosterona son los
principales productos de
acción androgénica de
excreción urinaria, ambos
fisiológicamente inactivos

 La testosterona
puede ser
aromatizada en
varios tejidos para
formar estradiol, de
tal manera que en
el hombre es
normal una
producción diaria
de 50 μg.

 Los estrógenos del
testículo son
probablemente
producidos por las células
de Leydig, pero también
son sintetizados en otros
tejidos a partir de los
andrógenos circulantes.

CLASIFICACIÓN DE ANDRÓGENOS Y
ANTIANDRÓGENOS
I) TESTOSTERONA Y DERIVADOS
 TESTOSTERONA:
 Propionato
 Ciclopentil (Propionato o Cipionato)
 Enantato (Testovirón-depot)
 Enantato + Propionato (Testoviron-depot)
 Undecanoato (Undestor)
 Propionato + fenilpropionato + isocaproato
 (Sustanon)
 METILTESTOSTERONA
 FLUOXIMESTERONA
 TESTENOLONA (Teslac) antineoplásico

II)ANDRÓGENOS ANABÓLICOS
 Nandrolona decanoato
 (Deca-durabolin)
 Nandrolona fenilpropionato y desoxicorticosterona
 Oximetolona
 Metenolona
 Estanozolol

La testosterona, un
esteroide de 19
átomos de C es
sintetizada a partir del
colesterol en las células
de Leydig de los
testículos, la corteza
suprarrenal y en las
células tecales del ovario.

Los llamados andrógenos anabólicos
son esteroides en los que se trata de
disminuir químicamente los efectos
androgénicos y viriliz antes e
incrementar las acciones anabólicas.

SÍNTESIS, SECRECIÓN Y
CIRCULACIÓN
DE LA TESTOSTERONA
Las células intersticiales de
Leydig del testículo son el
sitio de síntesis principal
de la testosterona, y la
gonadotrofina hipofisaria
LH , latinizante, es el
regulador específico de la
producción de la
testosterona.

Otras hormonas que
influencian en grados
variables la síntesis de la
testosterona, son la
prolactina, el cortisol, la
insulina, factor de
crecimiento insulina-símil,
estradiol, e inhibina.

Las células testiculares de Sértoli,
tienen importancia primaria en la
espermatogénesis y su función
biológica es regulada por la
gonadotrofina FSH o
folículoestimulante.
Estas células están localizadas en
los túbulos seminíferos y la
testosterona producida parece
tener una acción local de especial
importancia en la
espermatogénesis.

 La testosterona producida por las
células de Leydig, es la que pasa
a la circulación. La concentración
plasmática de testosterona en el
adulto normal es de 300 a 1000
ng/dl. Antes de la pubertad la
concentraciones menor a 20
ng/dl.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LA
TESTOTERONA
 La testosterona y los andrógenos
atraviesan fácilmente la membrana
celular y se unen a receptores
intracelulares específicos.
 Estos receptores han sido
purificados, son proteínas con un
peso molecular de aproximadamente
120 kD. Su síntesis está determinada
genéticamente en el cromosoma X.

FARMACOCINÉTICA
 La testosterona no se administra
por vía oral ya que es
rápidamente metabolizada en el
hígado.
 En cambio los ésteres, pr
opionato, cipionato o enantato
administrados por vía i.m. son
efectivos farmacológicamente.

 1. Acciones sexuales:
La testosterona es necesaria para el
normal desarrollo de los genitales
externos. Ello incluso durante el
primer trimestre de la vida fetal.

LA TESTOSTERONA PRODUCE LOS
SIGUIENTES EFECTOS SOBRE LOS ÓRGANOS
SEXUALES PRIMARIOS:
 Promueve el crecimiento del escroto, pene y
glándulas secretorias sexuales.
 Aumenta el peso y crecimiento testicular.
 Estimula la espermatogénesis en los túbulos
seminíferos.
 La maduración de la espermátide es
andrógenos sensible.
 La testosterona completa las características del
semen y estimula la constitución.
 definitiva en su paso por el epidídimo y los
conductos deferentes.
 La testosterona incrementa la libido.

COMO ACTUA SOBRE LA HIPÓFISIS
 2. Acciones sobre la hipófisis:
Por retroalimentación negativa la testosterona inhibe
la secreción de las gonadotrofinas hipofisarias.
La testosterona o la DHT inhiben en el hipotálamo la
producción de los factores de liberación de
gonadotrofina hacia el sistema portal hipotálamo
hipofisario.

 Acciones metabólicas:
Los andrógenos y la testosterona
producen en general efectos
anabólicos y de tipo
mineralocorticoide.

 4.Estímulo de la eritropoyesis:
Los efectos eritropoyéticos de los
andrógenos son plenamente
conocidos.
 La concentración de hemoglobina
es habitualmente de 1 a 2 g/dl
superior en el hombre adulto que
en la mujer o en los niños.

 Acciones antineoplásicas:
La testosterona posee aciones
antineoplásicas en el carcinoma de
mama avanzado y metastásico
inoperable y donde la radioterapia no
tiene indicación.

 El danazol es un derivado
androgénico, también
utilizado para el tratamiento
de la endometriosis, en la
enfermedad fibroquística de la
mama y en el síndrome de
tensión premenstrual.

USOS TERAPÉUTICOS
 Hipogonadismos: Tratamiento
sustitutivo. Por falta de producción
de testosterona, debido a
enfermedad testicular o de origen
hipofisario congénito o adquirido
(falta de secreción de LH).

 Climaterio masculino: Es un
estado fisio patológico discutido,
la castración quirúrgica por
ejemplo se acompaña de signos
típicos de supresión tipo
climaterio, pero en el
envejecimiento normal esta
situación no ocurre.

 Osteoporosis: La testosterona y
principalmente los andrógenos
anabólicos han sido utilizados
para el tratamiento de la
osteoporosis postmenopáusica en
la mujer con buenos resultados.

 Anemia: Como vimos la
testosterona fue utilizada en el
tratamiento de anemias, en
general su uso puede estar en el
tratamiento de anemias
refractarias.

 Carcinoma de mama metastásico:
un 20-30% de pacientes con cáncer
de mama metastásico inoperable,
pueden responder con una remisión
al tratamiento androgénico. Su uso
es solo paliativo, de alternativa los
resultados transitorios.

 Edema angioneurótico
hereditario: Este
padecimiento se
caracteriza por edemas
recurrentes en piel y
mucosas. Estos pacientes
carecen de la función
delinhibidor del primer.

 Usos en estados catabólicos: En casos de
desnutrición crónica, pérdida de proteínas,
balance de nitrógeno negativo, los andrógenos
pueden ejercer algunos efectos positivos.
 Rendimiento atlético: Los andrógenos son
frecuentemente utilizados en forma indiscriminada
por atletas para mejorar la performance de los
mismos.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANDRÓ-GENOS
 Efectos androgénicos adversos: estos efectos
son dosis dependientes en general y ocurren
cuando los tejidos blanco son estimulados
excesivamente.
 Adquieren una mayor trascendencia en la mujer
y en niños en la edad prepuberal.

 En la mujer puede aparecer
crecimiento de la barba, voz grave,
irregularidades del ciclo menstrual,
incluso amenorrea, incremento de
la masa muscular, hipertrofia del
clítoris y otros.

 Carcinoma hepático:
La incidencia de
adenocarcinoma hepático
aumenta significativa mente
en pacientes que han
recibido tratamientos con
andrógenos alquilsustituídos,
por largo período de tiempo
(1 a 7 años).

 Retención hidrosalina:
Por sus efectos mineralocorticoides los andrógenos
pueden producir retención hidrosalina.
El edema franco secundario al tratamiento
androgénico solo se observa cuando se administran
grandes dosis para el tratamiento de enfermedades
neoplásicas.

 ANTIANDRÓGENOS:
Los antiandrógenos son drogas que
inhiben la síntesis de testosterona o
bloquean el receptor androgénico.
 Antagonistas de la testosterona:
CIPROTERONA ACETATO (Diane)
FLUTAMIDA (Eulexin, Flutamida)

 La ciproterona: es un
antagonista competitivo de la
dihidrotestosterona por la
fijación al receptor citosólico.
 La flutamida: es un agente
antiandrogénico no esteroide
que sin embargo en la
estructura tridimensional
adquiere una conformación
que simula la estructura de
los andrógenos y permite su
unión al receptor
bloqueándolo.

INHIBIDORES DE LA 5-ALFA-REDUCTASA
 FINAZTERIDA: La fianzterida es un inhibidor
competitivo de la 5- -reductasa por lo que causa
una marcada disminución de la conversión
testosterona- dihidrotestosterona.

FARMACOLOGÍA DE LAS
HORMONAS TIROIDEAS

 La glándula tiroides, produce
dos tipos diferentes de
secreción endócrina
 Las llamadas hormonas
tiroideas: tiroxina(T4) y
triiodotironina (T3).

 Fueron las primeras hormonas
identificadas en esta glándula,
son producidas por las células
foliculares.
 Sus acciones fisiológicas
primarias son las de estimular el
crecimiento corporal, el
desarrollo, la maduración
neuromuscular, las oxidaciones
celulares, y la termogénesis.

 Sus indicaciones
terapéuticas se orientan
básicamente al
tratamiento de las
distintas formas clínicas
del hipotiroidismo.

 La calcitonina que es una
hormona hipocalcemia
producidas por las células C,
parafoliculares de la glándula
tiroides.
 Esta hormona también se
produce en cantidades
menores en células C de las
paratiroides y el timo.

 Además de la hipocalcemia,
también produce hipofosfatemia y
aumento de la excreción renal de
Ca++ ; Mg y fosfatos.
 Interviene en la regulación del
metabolismo del calcio juntamente
con la paratohormona y la vitamina
D, hormonas hipercalcémicas.

TIROXINA Y TRIIODOTIRONINA
Química: T3 y T4 son
aminoácidos yodados
derivados de la tironina.

BIOSÍNTESIS DE LAS HORMONAS
TIROIDEAS
 El único proceso orgánico en
el que interviene el yodo es la
síntesis de T3 y T4.

Secreción de T3 y T4
 El proceso secretorio cumple un camino inverso al
anterior y en él, la proteólisis de la Tg es un paso
importante.
 En realidad, la mayor parte de la T3 existente en el
organismo, se forma a partir del metabolismo de T4
y su conversión a T3 en los tejidos periféricos, con
participación de la enzima 5'- deyodinasa.

Transporte de T3 y T4
 Las hormonas tiroideas circulan ligadas, en gran
parte, a proteínas.
 T4 se une principalmente a la TBG (thyroxine
binding globulin), también a la TBPA (thyroxine
binding pre- albumin) y escasamente a albúminas.

 La T3, que tiene menor afinidad por las proteínas, se
asocia principalmente a TBG y TBPA.
 La cantidad libre de T3, en plasma es de 0,2 al 0,5 %.
De esta fracción libre dependen sus efectos
fisiofarmacológicos, ya que es la que está di sponible
para atravesar las membranas y ejercer sus acciones
celulares.
 La cantidad circulante de T4 en plasma, es de 8μg /100
ml, y la de T3 es de 120 ng/100 ml.

Regulación del funcionamiento tiroideo
 La anterohipófisis secreta la hormona reguladora
específica: La tirotrofina , TSH.
 La secreción de TSH, está a su vez estrechamente
controlada por la hormona liberadora de tirotrofina,
TRH que aumenta o disminuye su secreción, de
acuerdo a la cantidad de hormonas tiroideas
circulantes.
 La TSH estimula la captación y organificación del
yoduro por la glándula, la síntesis de T4 y T3, y la
proteólisis de la Tg.

Relación estructura química – acción farmacológica
 Las hormonas tiroideas poseen una estructura L-
alanina (CH2 - CHN2 - COOH), que es fundamental
para el mantenimiento de los efectos farmacológicos.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS
TIROIDEAS
 Prácticamente todos los efectos fisiofarmacológicos de las
hormonas tiroideas se desencadenan como una
consecuencia de la interacción de la T3 con receptores
específicos nucleares (T3 R), que son proteínas no
histonas, ligadas estrechamente al DNA de la cromatina
nuclear.

 Existen dos tipos o formas de receptores para las
hormonas tiroideas llamados T3 - y T3- R ß.
 Los receptores para hormonas tiroideas son muy
específicos sobre todo para T3, para la cual poseen una
extremadamente alta afinidad.

 Se ha postulado que la afinidad para T3 es de 4 a 10
veces mayor que para T4.
 La proteína receptora para T3 es exclusivamente
nuclear y existe en las dos formas o tipos mencionados
anteriormente.
 Todas la células blanco de las hormonas tiroideas
contienen ambas formas de receptores para T3.

 La interacción de la T3 con el receptor específico, induce
una modulación de la transcripción de genes
involucrados y el incremento de la síntesis de RNAm, vía
activación de la RNA polimerasa.
 La T3, reacciona con el “elemento de respuesta
hormonal” del DNA (“hormonal responsive elemento” o
HRE) en los sitios promotores de los genes, y regula la
iniciación de la transcripción.

ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LAS
HORMONAS TIROIDEAS
 Estos efectos son más obvios
durante la infancia y adolescencia
temprana. El crecimiento corporal,
el aumento lineal de los huesos
largos y del esqueleto, la aparición
y desarrollo de los dientes, etc.

 Además T3 y T4 interaccionan con otros factores de
crecimiento como el EGF que incrementa sus niveles
en varios tejidos, y aumenta su afinidad con sus
receptores específicos por efecto de la T3.
 Los efectos de las hormonas tiroideas sobre el
crecimiento, el desarrollo, y la maduración, son
profundas y complejas sobre numerosos sistemas y
órganos.
 La carencia de hormonas tiroideas, afecta
marcadamente el crecimiento corporal y el desarrollo,
dependiendo de la edad en que se produce.

 Si la falta de hormonas tiroideas ocurre
congénitamente, el niño nace con un síndrome
conocido por cretinismo, que se caracteriza por
enanismo y retardo mental que si no se investiga
precozmente recién se pone de manifiesto después
de los 6 meses de edad aproximadamente.

 Acciones específicas sobre el SNC:
Las hormonas tiroideas, tienen efectos
importantes sobre el crecimiento y maduración
del SNC, en especial sobre los axones
neuronales y dendritas.

 Por eso, ante la deficiencia congénita de T3
- T4, el reemplazo hormonal iniciado
inmediatamente después de nacimiento,
minimiza o evita el cretinismo y el retardo
mental.
 La falta o deficiencia de hormonas tiroideas
ocurrida después de los 3-4 años,
no se asocia con retardo mental.

 El diagnóstico de la carencia
congénita de hormonas tiroideas,
puede llevarse a cabo por
determinación de los niveles de
TSH o T4 en la sangre del cordón
umbilical o de la obtenida por
punción del talón del recién
nacido.

Efectos sobre la generación de calor y
termorregulación
 La T3- T4, incrementan el metabolismo basal y el
consumo de O2, sobre todo en algunos órganos
(corazón, riñones, hígado, músculo estriado).
 El mecanismo de la acción calorigénica de la T3,
no es bien conocido.

Efectos metabólicos
La T3 - T4 estimulan la
conversión del colesterol en
ácidos biliares y aumenta el
número de receptores de
lipoproteínas de baja
densidad (LDL) en los
hepatocitos, por lo que
aumenta la fijación de esta
fracción a los hepatocitos y
disminuye la colesterolemia.

Acciones sobre la Na+- K+ - ATPasa y el transporte en
las membranas celulares
Las hormonas tiroideas estimular la enzima
Na+K+ATPasa, la “bomba de Na”, lo que también resulta
de un incremento del consumo de O2.

Acciones cardiovasculares
Las hormonas tiroideas ejercen importantes
efectos sobre las funciones cardíacas y
vasculares.

Efectos adrenérgicos
En el hipertiroidismo o en la
sobredosificación con hormonas tiroideas,
se observó una sintomatología compatible
con un estado hiperadrenérgico:
taquicardia, temblores, ansiedad, angina de
pecho, arritmias, aumento del volumen
minuto, retracción palpebral, aumento de
algunos flujos sanguíneos, e hipertensión
sistólica.

Efectos sobre la contractilidad miocárdica:
T3 -T4, producen un efecto
inotrópico positivo,
independiente de las
acciones simpáticas.

Acciones eritropoyéticas
Las hormonas tiroideas estimulan la
eritropoyesis.
 la asociación de anemia (microcítica,
normocrómica usualmente) e
hipotiroidismo ha sido reconocido
desde hace muchos años.

 Lo mismo ocurre en casos de tiroidectomía total
y por el contrario el hipertiroidismo o la
administración de dosis altas de T3 - T4,
producen estímulo a la producción de glóbulos
rojos

USOS TERAPÉUTICOS DE LAS HORMONAS
TIROIDEAS
 Hipotiroidismo:
Es un síndrome que ocurre por
deficiencia en la secreción
de las hormonas tiroideas.

 Bocio Simple:
Ocurre más frecuentemente
en algunas regiones por
deficiencia en el aporte
alimenticio de iodo (Bocio
endémico).
 Bocio nodular:
Este bocio es
frecuentemente productor
de T3- T4 y causa de
hipertiroidismo.

 Cretinismo
Ausencia congénita de hormonas
tiroideas, que puede ocurrir por
atireosis, agenesia o disgenesia
tiroidea, tiroides.

 Las dosis diarias de T4 por ejemplo, deben
ser más altas cuanto menos sea la edad
de comienzo del tratamiento ante la
sospecha de cretinismo :

 EFECTOS ADVERSOS DE LAS
HORMONAS TIROIDEAS:
Aparato cardiovascular:
taquicardia, palpitaciones, y arritmias
de varios tipos (fibrilación auricular
sería la más frecuente).

Sistema nervioso:
Insomnio, estimulación psíquica,
nerviosismo, irritación, y
temblores, pueden ocurrir por
sobredosificación de T3 o T4.

 Efectos metabólicos
metabolismo basal elevado,
incrementada producción de calor,
hiperglucemia, sudoración aumentada,
y mayor resistencia al frío, son efectos
adversos observados si las dosis son
excesivas.

Otros efectos
Moderada osteoporosis por
incremento de la reabsorción ósea
puede también observarse en
tratamientos prolongados.

OBJETIVOS
 *DESCRIBIR SITIO DE
PRODUCCION
*ASPECTOS
GENERALES DE SU
ACCION
 *CONTROL DE LA
SECRECION DE
ESTROGENOS

GRALIDADES
 LOS ESTROGENOS,
SU FUNCION
PRIMORDIAL, EL
CRECIMIENTO Y
PROLIFERACION
CELULAR DE
ORGANOS
ESPECIFICOS Y
RESPONSABLES DEL
DESARROLLO DE LAS
CARACTERISTICAS
SEXUALES
SECUNDARIAS

ESTRÓGENOS
 LOS ESTROGENOS
SON SECRETADOS
POR CELULAS DE LA
TECA INTERNA DE
LOS FOLICULOS
OVARICOS, POR EL
CPO LUTEO, LA
PLACENTA Y EN
MENOR CANTIDAD
POR CORTEZA
SUPRARRENAL Y
TESTICULOS

ESTROGENOS-INFANCIA
 LOS ESTROGENOS SON
SECRETADOS DURANTE LA
INFANCIA EN PEQUEÑAS
CANTIDADES, PERO
DURANTE LA PUBERTAD SU
SECRECION AUMENTA
UNAS 20 VECES POR
EFECTO DE HORMONAS
PRODUCIDAS POR
HIPOFISIS

POTENCIA-ESTROGENOS
LOS MAS POTENTES
SON:
 BETA-ESTRADIOL,
ESTRONA Y
ESTRIOL. EL
ESTRIOL ES
PRODUCTO DEL
METABOLISMO DEL
HIGADO

POTENCIA-ESTROGENOS
 MAS POTENTE ES EL
BETA- ESTRADIOL QUE LA
ESTRONA.
EN EL HIGADO LOS 3 SON
CONJUGA-DOS CON EL
ACIDO GLUCORONICO Y
CON EL SULFATO SE
INACTIVAN EN GRAN
PARTE

ESTROGENOS
 EN INSUFICIENCIAS
HEPATICAS LA
INACTIVACION DE LA
ESTRONA, EL BETA-
ESTRADIOL Y ESTRIOL,
ESTA DISMINUIDA,
PUDIENDO PRODUCIR
GINECOMASTIA POR
HIPERESTRONISMO

ESTROGENOS
 LOS ESTROGENOS
NATURALES, POR VIA
ORAL TIENEN MUY POCA
ACCION (LOS
SINTETICOS TIENEN UNA
ACCION MAYOR),
LA MAYORIA LLEGA AL
HIGADO VIA PORTA Y
SON INACTIVADOS EN SU
MAYORIA

ESTROGENOS SINTETICOS
 ETINILESTRA-DIOL
DIETILESTILBES TROL
ESTOS A DIFERENCIA DE
LOS
NATURALES NO SON
INACTIVADOS POR E
HIGADO, SON ACTIVOS
POR
VIA ORAL

ESTROGENOS
 ADEMAS DE AUMENTAR
EL TAMAÑO DE LA
VAGINA LOS
ESTROGENOS TAMBIEN
CAMBIAN SU EPITELIO,
CONVIRTIENDOLO DE
TIPO CUBICO A
ESTRATIFICADO, QUE LO
HACE MAS RESISTENTE
A LAS INFECCIONES Y
TRAUMAS

EFECTOS-ESTROGENOS
 EN LA PUBERTAD
AUMENTAN 2 – 3 VECES
EL TAMAÑO UTERINO,
PROVOCAN
PROLIFERACION DEL
ENDOMETRIO Y GRAN
DESARROLLO
GLANDULAR UTERINO

ACCIONES-ESTROGENOS
 CRECIMIENTO DE
CONDUCTOS MAMARIOS,
AUMENTO DEL DEPOSITO
DE GRASA Y
DESARROLLO DEL
ESTROMA MAMARIO,
AUMENTA EL No DE
PROTETINAS
CONTRACTILES (ACTINA-
MIOSINA) EN EL
MIOMETRIO, AUMENTAN
LA ACT.IVIDAD MUSCULAR
UTERINA

ACCION-ESTROGENOS
 PROVOCAN GRAN
PROLIFERACION
ENDOMETRIAL CON
DESARROLLO
GLANDULAR, EN LAS
TROMPAS DE FALOPIO
OCASIONAN
PROLIFERACION DE
CELULAS
GLANDULARES Y
AUMENTO DEL No DE
CELULAS EPITELIALES
CILIADAS

ACCION-ESTROGENOS
 AUMENTAN LA
ACTIVIDAD
OSTEOBLASTICA,
PROVOCAN UNION
RAPIDA DE EPIFISIS CON
DIAFISIS, RETIENEN Ca+
Y FOSFORO, AUMENTAN
EL CRECIMIENTO OSEO,
ESTIMULANDO LOS
DEPOSITOS DE MATRIZ
OSEA

ESTROGENOS-ACCION
 TAMBIEN HAY UN LIGERO
INCREMENTO DE LAS
PROTEINAS
CORPORALES TOTALES,
QUE SE MUESTRA POR
UN BALANCE NITRO-
GENADO (+), LOS
TUBULOS RENALES
RETIENEN Na+, Cl- y H20

ESTROGENOS-PIEL
 PROVOCAN QUE LA
PIEL ESTE CON UNA
TEXTURA BLANDA Y
LISA, DEPOSITAN
GRASA EN LOS
TEJIDOS CELULAR Y
SUBCUTANEO EN
CADERAS Y MUSLO
RESPONSABLE DEL
VELLO EN AXILAS Y
PUBIS

ESTROGENOS-ACCION
 PIGMENTACION DE
LAS AREOLAS DEL
PEZON, ADEMAS SON
RESPONSABLES DE
LOS CARACTERES
SEXUALES
PRIMARIOS COMO
OVARIOS Y UTERO

EFECTOS-ESTROGENOS
 TAMBIEN DE LOS
CARACTERES SEXUALES
SECUNDARIOS EN LA
MUJER COMO
DESARROLLO DE
GENITALES EXTERNOS EN
LA PUBERTAD, APARICION
DE VELLO PUBICO Y DE
AXILAS, Y EL DEPOSITO DE
GRASA EN LAS DIFERENTES
Y ESPECIALES PARTES DEL
CUERPO QUE DAN EL
ASPECTO FEMENINO

FARMACOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN

 Drogas usadas en reproducción
femenina:
Análogos de gnrh: para producir
hipofisectomía transitoria
farmacológica.
Clomifeno : Es la única droga no
hormonal usada en inducción a la
ovulación.

 Gonadotrofinas : hormonas
obtenidas de orina de mujer
menopáusica o recombinante
que estimulan al ovario imitando
el efecto de las gonadotrofinas
hipofisarias.
 Progesterona : se utiliza para
sostén de la función hormonal del
cuerpo lúteo en la segunda fase
del ciclo estimulado.

 La hormona liberadora de
gonadotrofinas (GnRH) es producida en
el núcleo arcuato del hipotálamo por un
grupo de 700 a 1000 neuronas que
liberan la hormona a la circulación portal
de la hipófisis.

Farmacocinética:
 Por ser un decapéptido que se
degradaría en el aparato digestivo,
los análogos no se usan por vía
oral. Se los administra por vía
intramuscular, intranasal ó
subcutánea.
 La vida media de la GnRH natural
es de pocos minutos y la de los
análogos es entre 10 a 24 hs.

 Los de vida media entre 8-10 hs
se utilizan en forma de spray
nasal 3 veces por día.
 Circulan en sangre con la misma
estructura peptídica en el 95%
de las concentraciones.
 Se excretan por orina
principalmente y una fracción
menor por la bilis.

Mecanismo de acción:
Después de la unión a su receptor
específico en el gonadotropo, la GnRH
activa fosfolipasas, calmodulina y la
proteinquinasa C para producir y liberar
gonadotrofinas.
La GnRH también regula el
número de receptores y la respuesta
del gonadotropo.

Indicaciones:
La principal indicación de su uso no es la
estimulación de la hipófisis, ya que sus
hormonas pueden ser reemplazadas
farmacológicamente, sino la supresión
hipofisaria con el consiguiente
hipogonadismo transitorio.

Preparados y vías de administración:
El acetato de leuprolide (Lupron- Abbott) existe en
forma de acción corta (Lupron 2,8) para su
administración subcutánea
diaria y de acción larga
(Lupron Depot 3,75)
para uso I.M con
duración
de 30 días.

 El goserelin (Zoladex- ICI Farma) se
incorporó a un copolímero láctido-
glucólido en forma de implante
biodegradable. Un cilindro con 3,6 mg de
goserelin se inyecta en el tejido
subcutáneo de la pared abdominal
anterior a través de un trócar nº 16. Dura
30 días.

 El buserelin (Suprefact- Hoetch) se
presenta en solución acuosa para
aspiración nasal, suministrando 0,3mg en
cada aplicación.

Uso en reproducción:
La administración del análogo se inicia en el día 21º
del ciclo anterior a la estimulación, lográndose en 7-
10 días el efecto supresor sobre la hipófisis.

 En mujeres a las que se llaman
pobres respondedoras, se
realiza el tratamiento con el uso
diario de análogos a partir del 1º
día del ciclo, buscando el efecto
estimulador inicial o “flare-up” y
se continúa con la medicación
hasta el día de la administración
de hCG.

Efectos adversos:
Se ha descripto la aparición de
síntomas derivados del estímulo
neurovegetativo por el
hipoestrogenismo como
tuforadas, somnolencia, cefaleas,
edema, trastornos digestivos y
depresión.

CLOMIFENO:
El citrato de clomifeno (CC), es la
primera droga no hormonal usada en
inducción a la ovulación.
 Es un derivado del trifeniletileno. Como
tal tiene un núcleo de etileno del que 4
átomos de hidrógeno han sido
sustituidos por 3 anillos fenilo y un
anion cloro.

Farmacocinética
 Administrado por vía oral, se absorbe
rápidamente y se excreta por las heces.
 aproximadamente el 51% a los 5 días. Si
se lo da por vía endovenosa, se excreta
el 37%
por las heces a los 5 días.

 Las máximas concentraciones de CC
se encuentran 4 a 5 hs después
de la administración de una
dosis única y con una vida
media de 4,5 a 10 hs.

Mecanismo de acción:
su capacidad para inducir a la
ovulación se basa en su acción
sobre los receptores
estrogénicos a nivel
hipotalámico.

Indicaciones
Su principal indicación está en mujeres con alteraciones
funcionales de la ovulación,
con gonadotrofinas normales y
niveles estrogénicos adecuados.

Contraindicaciones
Quistes ováricos, por el peligro
de su agrandamiento,
embarazo, disfunción
hepática, síntomas
visuales asociados al
uso de la droga.

Preparados
Es un polvo blanco, inodoro, soluble en agua. Se
presenta en comprimidos de 50 mg. para
administración por vía oral.

Dosis y forma de uso
 En inducción a la ovulación para procedimientos de baja
complejidad, se utiliza 50 a mg/día por vía oral en una o dos
tomas.
 Se inicia en el 5º día del ciclo menstrual a estimular y se lo
mantiene durante 5 días.
 Si no se observan signos de ovulación, se puede incrementar
la dosis de citrato de clomifeno hasta 200 mg/ día.

Efectos adversos
 Aproximadamente 11% de los pacientes en tratamiento
con clomifeno refieren tuforadas, Entre el 7 y 12% tiene
gestaciones múltiples, de los cuales la mayoría son
dobles y raramente triples y menos de 2% refieren
síntomas visuales como visión borrosa y escotoma
centelleante.

 El efecto adverso más notorio del clomifeno es el
empeoramiento del moco cervical, con disminución de su
volumen, filancia, transparencia y cristalización, por lo
que es recomendable el agregado de estriol en
comprimidos durante los días 3º a 13º de los tratamientos
con clomifeno.

GONADOTROFINAS:
Existen tres gonadotrofinas en la mujer:

Las dos primeras son sintetizadas en los
gonadotropos del lóbulo anterior de la hipófisis y
regulan la función ovárica de la mujer, tanto en la
acción gametogénican (desarrollo folicular y
ovulación), como en la hormonogénica (producción
de esteroides e inhibina gonadales).

 La hCG es elaborada en la placenta de la mujer, como
en la de los primates y algunos equinos.
 Esta gonadotrofina está relacionada en estructura y
actividad a la LH: su función principal es prolongar la
vida del cuerpo Lúateo. La tres gonadotrofinas se
excretan por la orina.
 Éstas hormonas, eliminadas por la orina y procesadas en
laboratorio han dado origen a la gonadotrofina de mujer
menopáusica (hMG) o menotropina.

Estructura química:
Las gonadotrofinas FSH y LH, junto a la hCG y la TSH son
un grupo de hormonas glucoproteicas estructuradas como
dos cadenas proteicas , las subunidades alfa y beta, que
son codificadas por genes distintos, localizados en
diferentes cromosomas.

Acción farmacológica
La FSH es responsable de la maduración folicular.
.
En su mecanismo de acción
incluye la unión a receptores
de membrana de células
ováricas y la subsecuente
activación del sistema de
adenilciclasa, causando
aumento de la síntesis de
citocromo P450 aromatasa,
con lo cual aumenta la
conversión de andrógenos a
estrógenos

La FSH también controla eventos morfológicos y
celulares, tales como la adquisición de la cavidad
antral, la inducción de aparición de receptores de
LH en las células de la granulosa y la activación
de las enzimas involucradas en la biosíntesis de
progesterona.

 La FSH suministrada al comienzo del ciclo, en la
fase folicular temprana, actúan sobre la cohorte
de folículos reclutados en los últimos días de la
fase lútea del ciclo anterior, permitiendo la
selección de un mayor número de folículos que
puedan evolucionar como dominantes.

Farmacodinamia
Los niveles circulantes naturales de LH y FSH
hipofisarias en una mujer, se determinan mediante
análisis de radioinmunoensayo y más
recientemente por quimioluminiscencia. De la
misma manera se determina la fracción beta de la
gonadotrofina coriónica.

 hMG: Inyectada por vía
intramuscular o subcutánea,
induce la aparición de FSH con
diferencias interindividuales de
concentración sérica aún con
iguales dosis .
 FSH : Inyectada por vía IV su vida
media es de aproximadamente 2
hs. Inyectada por vía I.M. su vida
media es de aproximadamente 35
hs.

 LH: Inyectada por vía IV, su
vida media es de
aproximadamente 3 horas,
en forma subcutánees de
hasta 10 horas.
 hCG: Su vida media varía de
6 a 9 hs durante el primer
período de la curva de
desaparición , y 24 a 37 hs
en el segundo período lento.

 Indicaciones:
Hipogonadismo hipogonadotrófico.
Anovulación de causa hipotalámica o hipofisaria.
Oligoovulación.
Fracaso de tratamientos con clomifeno.
Síndrome de ovario poliquístico.
Esterilidad sin causa aparente.
Mujeres ovuladoras normales pero con un solo ovario o
añosas.
mujeres en programas de fertilización asistida. .

Contraindicaciones
Mujeres que presenten altos niveles de
gonadotrofinas endógenas, lo cual indica falla
ovárica primaria o secundaria.
agrandamiento o quistes de los ovarios con la
excepción del síndrome de ovarios poliquísticos,
lesión orgánica intracraneana, embarazo.

Efectos adversos
.
Agrandamiento ovárico leve a moderado
dolor abdominal.
Quistes ováricos y eventualmente síndrome de
hiperestimulación ovárica.
Por efecto de los esteroides ováricos producidos,
puede aparecer cefalea, retención hídrica,
síntomas gastrointestinales y prurito por
sobrecarga hepática

Uso en inducción a la ovulación:
Es importante la experiencia del médico tratante
en la selección del esquema diseñándolo a las
necesidades de cada paciente que posee una
alteración ovárica propia.

Habitualmente se
inicia la estimulación
con un análogo de
GnRH para la
supresión hipofisaria. Una vez demostrado el
estado de hipogonadismo,
se inicia la estimulación
con dosis diarias a partir
del 1º ó 2º día del ciclo.

Cada paciente requerirá un cuidadoso
estudio
previo para decidir el esquema de inducción
más apropiado a su estado hormonal y el
permanente interés y dedicación del médico
tratante para modificar el esquema de
acuerdo a las respuestas que se puedan
presentar.

FARMACOLOGÍA DE LA MELATONINA

La Melatonina o N-acetyl-5-metoxi triptamina

Esta hormona regula cambios estacionales
en varios aspectos de la fisiología de
especies fotoperiódicas como la oveja, y
actúa sobre receptores específicos en el
núcleo supraquiasmático del hipotálamo.

La Melatonina por vía oral ha sido utilizada
en trastornos producidos por vuelos
prolongados, para trastornos del sueño en
ciegos, en síndrome de sueño de fase
retardada, en el insomnio crónico, en
ancianos con insomnio.

FARMACOCINÉTICA:
 La melatonina se absorbe rápidamente luego de la
administración oral, alcanza niveles picos a los 30
minutos-2 horas.
 La vida media de eliminación después de una dosis
oral es de 30 a 50 minutos, después de una dosis i.v.
en bolo oscila entre 1.4 a 3 minutos.
 Con una infusión constante (4 mcg/h), la vida media
de distribución es de 3 minutos.

La melatonina se metaboliza en el hígado a
6-hydroxymelatonina y N-acetil serotonina
estos metabolitos son excretados como
glucuronido y sulfato conjugados.

MECANISMO DE ACCIÓN:
La melatonina (Nacetiil-5-metoxitriptamina) es
una neurohormona producida por los pinealocitos
de la glándula pineal, durante las horas de
oscuridad (noche) del ciclo día-noche.
Esta hormona está involucrada en la inducción
del sueño, y puede poseer un rol en la
sincronización interna del ritmo circadiano de los
mamíferos y servir como un marcador del reloj
biológico .

 Las probables funciones de la melatonina
endógena en este aspecto incluyen, la
regulación de los ciclos de sueño, de ritmos
hormonales, y de la temperatura corporal.
 La producción de melatonina es regulada por
receptores postsinápticos que se originan en
el ganglio superior cervical, el cual inerva la
glándula pineal.

Receptores de melatonina:
Los receptores de melatonina han sido
identificados en el área preóptica, corteza
cerebral y tálamo, de algunos mamíferos, los
cuales pueden mediar los efectos hipnóticos
de la hormona.
 Los receptores cerebrales de melatonina
poseen una distribución especie específica

 Los receptores de
melatonina pueden
clasificarse en ML1y ML2.
 Los receptores ML1 son de
alta afinidad y están
acoplados a proteína G, los
ML2 son de baja afinidad y
no poseen distribución
cerebral específica.

 Los receptores ML1 pueden dividirse en los
mamíferos en dos subtipos: Ml1a y Ml1b ambos
subtipos en interacción con la proteína Gi, inhiben la
adenilciclasa y la producción de AMPc.
 el receptor Mel1aal ser activado por la melatonina
ejercería las acciones reproductivas y el ritmo
circadiano en mamíferos.
 El receptor Mel1bal ser activado mediaría las
acciones de la melatonina en la retina.

EFECTOS ADVERSOS:
Cardiovasculares : Se ha comunicado la producción de
taquicardia por melatonina, aunque la relación causa-efecto es
dudosa
SNC: Sedación, Modorra y Fatiga son efectos frecuentes.
 Cefalea y confusión puede ocurrir ocasionalmente.
 En pacientes con depresión mayor, la melatonina ha
producido disforia y pérdida del sueño.
 Piel: se ha reportado prurito en uno de cada 12 pacientes
geriátricos con insomnio.
 La imputabilidad a la droga es dudosa.

Otros efectos adversos :
Se ha observado reducción de la
temperatura corporal y se considera parte
de la capacidad de la hormona de facilitar la
fase de cambio en el ritmo circadiano

Interacciones con los alimentos:
Cuando se administra inmediatamente
después de las comidas se han observado
altos niveles plasmáticos de melatonina
(4500 a 6500 pg/mL) comparada con la
administración en ayunas (aproximadamente
3000 pg/mL)

USOS TERAPÉUTICOS POTENCIALES
La melatonina está involucrada en la
producción del sueño y podría tener un rol en
la regulación del ritmo circadiano.
La hormona también puede producir efectos
inmunoestimulatorios y citostáticos.

USOS
 PACIENTES CIEGOS CON TRASTORNOS
DEL SUEÑO:
La Melatonina en dosis de 5 mg
por vía oral usada al acostarse
es útil para el tratamiento de
pacientes ciegos con
ciclos de sueño vigilia
desincronizados.

 INSOMNIO CRÓNICO:
una dosis oral de 75 mg se ha
utilizado para el tratamiento del
insomnio crónico .
SINDROME DE FASE DE
SUEÑO RETARDADA:
la melatonina oral se administró en
dosis de 5 mg/día a las 10 pm (5
horas antes del comienzo del
tiempo de sueño medio).

 JET LAG:
La dosis usual de melatonina ha sido de 5 mg/día
por 3 días antes de partir (entre las 10 am y las 6
pm), luego 5 mg por 4 días más (generalmente
entre las 10 pm y la medianoche.

 DOSIS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA:
El aclaramiento de la melatonina
se reduce significativamente y
se prolonga la vida media
en pacientes cirróticos.

 PACIENTES GERIATRICOS:
Una dosis oral de 1 a 2 mg, de melatonina de liberación
sostenida, 2 horas antes de acostarse por 2 meses,
ha mejorado
el sueño en pacientes
geriátricos
con insomnio
(edad promedio 75 años).

 EN PEDIATRÍA:
Para el tratamiento de niños con severos
trastornos del sueño, con discapacidad
neurológica, incluyendo dificultades
visuales o ceguera,
se han administrado Dosis
orales de 0.5 a 10 mg
al acostarse.

Efectos exógenos agudos:
Una dosis oral aguda de día de melatonina (0.1 a 80
mg) produjo efectos sedativos, fatiga, incremento de
la propensión al sueño, perfomance disminuida,
confusión, y reducción de la temperatura corporal en
sujetos sanos.

Efectos exógenos crónicos:
La administración prolongada de melatonina por vía
oral induce efectos sobre el ritmo circadiano, con
cambios en los ciclos sueño-vigilia y actividad de
reposo.

Terapéutica combinada con interleukina-2
La terapéutica combinada con interleukina 2
y melatonina oral ha producido mejoría en
una variedad de tumores.

Trombocitopenia asociada a cáncer
El uso combinado de melatonina oral y
bajas dosis de interleukina-2 subcutánea se
asoció con normalización de la cantidad de
plaquetas en 70% de pacientes con cáncer
(tumores sólidos) en pacientes con
trombocitopenia relacionada con cáncer.

Contracepción
La melatonina en dosis oral de 300 mg/día
de noche un ciclo de 1 a 30 o 5 a 17 días por
4 meses fue asociada con reducción
significativa de la LH sérica, progesterona, y
estradiol en mujeres sanas.

Depresión
La melatonina por vía oral o intravenosa no fue
efectiva en el tratamiento de la depresión
mayor en un pequeño estudio con 8 pacientes
(6 con moderada a severa depresión y 2 con
Corea de Huntington).

Hiperpigmentación:
1 gramo diario de melatonina
por un mes se asoció con
una mejoría de la piel
(aclaramiento) en uno
de cinco pacientes
con piel hiperpigmentada.

Trastornos del sueño:
La melatonina oral ha mejorado los patrones
de sueño en pacientes ciegos, en chicos
discapacitados neurológicamente y en
ancianos con insomnio.

Insomnio crónico:
Pacientes con insomnio crónico, tratados
con 75 mg/ a la noche de melatonina por vía
oral (10 pm) por una semana en un ensayo
doble ciego cruzado

Síndrome de fase de sueño retrasada
En estudios pequeños la administración oral
de melatonina ha demostrado eficacia en
pacientes con síndrome de fase de sueño
retardada.

Implicancias terapéuticas:
La melatonina es una hormona con potenciales
implicancias terapéuticas, pudiendo ser de
utilidad en el futuro en trastornos del ritmo
circadiano y en el tratamiento de trastornos del
sueño.

CRITERIOS DE CONTROL
Objetivo
Plasma venoso
Glucemia preprandial (mg/dl) 90-130
Glucemia postprandial (mg/dl) <180
HbA1c (%)1 <7
Lípidos
LDL mg/dl (mmol/l) <100 (2,6)
TG mg/dl (mmol/l) ≤150 (1,7)
HDL mg/dl (mmol/l >40 (1,1)
Colesterol (mg/dl)2 <2003
Otros
Tensión arterial mmHg ≤130/80
Consumo de tabaco NO

Microvascular
complications e.g. kidney
disease and blindness *
Amputation or fatal
peripheral blood vessel
disease*
Stroke**
Deaths related to
diabetes*21%
37%
12%
43%
Heart attack*14%
* p<0.0001
** p=0.035
1%
HbA1c

Actitud clínica
ante la diabetes
Guía Clínica Nº 1 2004
Diabetes
Gerencia de Atención
Primaria de Mallorca

Aproximación terapéutica
EDUCACIÓN
¿Qué debo
comer?
MEDICACION

Tratamiento de las diabetes tipo 1
Regular la degradación de
glucógeno, la gluconeogénesis, la
lipólisis y la cetogénesis.
Tratamiento sustitutivo con
insulina postprandial debe ser
adecuado para la ingestión de
carbohidratos y promover un
empleo y almacenamiento
normales de la glucosa.

METFORMINA
SULFONILUREAS
GLITAZONAS
INSULINA
MEGLITINIDAS
ALFA GLUCOSIDASAS

CAMBIO DE
ESTILO DE VIDA
+ METFORMINA
SULFONILUREA GLITAZONAINSULINA BASAL + FO
HbA1c≥7%
GLITAZONA SULFONILUREA
INSULINA BASAL Y PRANDIAL
+METFORMINA
+GLITAZONA????
HbA1C>7%
HbA1c<7%
OK
HbA1C>7%
HbA1c≥7%
+ +
+
+
+

Biterapia:
METFORMINA Y
SULFONILUREA
Es la asociación con mayor
experiencia de uso.
Consigue una reducción
adicional de la HbA1c de
1-2 puntos.
Pacientes delgados y
sin datos clínicos que
sugieran
insulinoresistencia.
METFORMINA Y
TIAZOLIDINDIONA
Experiencia de uso más
limitada.
Consigue una reducción
adicional de HbA1c de 1
punto.
Indicado en aquellos
pacientes con síndrome
metabólico.
Obesidad, sobrepeso o
perímetro abdominal > 102
cm en varón y 88 cm en
mujeres; HTA, dislipemia
(aumento TGC, descenso
de HDL-Presencia de
acantosis nigricans o
poliquistosis ovárica.
Esteatosis hepática o
esteatohepatitis
METFORMINA E
INSULINA
En estudios donde los
regímenes que
utilizaron
antidiabéticos orales
con insulina NPH a la
hora de acostarse
proporcionaron
control glucémico
equivalente a la
monoterapia con
insulina
(administrada dos
veces al día, o
inyecciones diarias
múltiples)

Tratamiento farmacológico
METFORMINA
SULFONILUREAS
GLITAZONAS
INSULINA
MEGLITINIDAS
ALFA GLUCOSIDASAS
Los fármacos se incorporan a
la Guía Interniveles de
Baleares tomando como
criterios de selección la
eficacia, seguridad,
adecuación y coste
comparados, o bien las que
aporten mayores evidencias
en dichos criterios
ENSAYOS CLÍNICOS

Fármacos que estimulan
la secreción de insulina:
•Eficacia :No se ha demostrado en ningún ensayo clínico que alguna sulfonilurea sea superior a otra
en cuanto a potencia hipoglucemiante cuando se toma a la máxima dosis efectiva
Reducción en la glucemia basal de 50-60 mg/dl, y en 1.5-2% en la HbA1c.
•Seguridad: hipoglucemia, que se ha visto más frecuentemente asociada al uso de sulfonilureas de
vida media larga, como la clorpropamida y glibenclamida.
Vida media (h) Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima( mg/día)
CLORPROPAMIDA 24-48 125 500
GLIBENCLAMIDA 10-16 2.5 - 5 15
GLICLACIDA 6-15 80 / 30(1) 320 / 120(1)
GLIPIZIDA 3-7 2.5 - 5 20
GLIQUIDONA 1-5 15 - 30 120
GLIPENTIDA 2.5 - 5 20
GLIMEPIRIDA 5-9 1 8
SULFONILUREAS

Tratamiento de las diabetes
SELECCIÓN DE SULFONILUREAS
•Los episodios de hipoglucemia tienen mayor probabilidad
de ocurrir con aquellas sulfonilureas de semivida larga,
como clorpropamida y glibenclamida, por lo que en
ancianos es más recomendable utilizar gliclazida o
glipizida
•Si fallo renal leve gliquidona
•Si insuficiencia hepática leve glipizida

Meglitinidas: Comienzo de acción rápido (30 minutos) y de corta
duración, circunscrito al periodo postprandial (4 horas),
por lo que facilita el horario de las ingesta
EFICACIA:
•La repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o
metformina en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción de 0,5% en la
HbA1c), con un mejor control de las glucemias postprandiales.
•No ha demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de la diabetes, por lo
que su uso queda relegado para aquellos pacientes con horarios irregulares de
comidas que no hayan alcanzado un buen control glucémico con la
terapia convencional
EN COMBINACIÓN:
Repaglinida/metformina vs nateglinida/metformina:
•Niveles más bajos y reducciones mayores respecto a nivel basal de
HbA1c,
•Reducciones significativas en la glucemia basal frente a la combinación,
•Nivel similar de efectos secundarios.
Fármacos que estimulan
la secreción de insulina:

La nateglinida, no debería recomendarse hasta que la combinación
nateglinida y metformina se comparara en un ensayo clínico frente
a la combinación metformina y sulfonilurea, que es la más evaluada
SELECCIÓN DE MEGLITINIDAS
Repaglinida es la meglitinida seleccionada para la
Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares
Dosis inicial (mg/día)
Dosis máxima( mg/día)
REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16
NATIGLINIDA 30-60 360

Fármacos que disminuyen la resistencia
insulínica
GLITAZONAS
EFICACIA:
El control glucémico medido como disminución de HbA1c
alcanzado en los ensayos clínicos aleatorizados en
monoterapia y biterapia con pioglitazona y rosiglitazona
es similar al conseguido con los fármacos comparadores
metformina y sulfonilureas.
El tratamiento con glitazonas consigue una reducción de los
valores de la hemoglobina glicosilada en torno al 1-2%.

Tratamiento de la DIABETES: glitazonas
SEGURIDAD
Estudio ADOPT Estudio PROactive
Grupos
tratamiento
% Fracturas Grupos de
tratamiento
% Fracturas
Rosiglitazona 60% Pioglitazona 5,1%
Metformina 30% Placebo 2,5%
Glibenclamida 21%
RIESGO DE
FRACTURAS ÓSEAS
en mujeres,
procedente del
análisis de los datos
del estudio ADOPT y
PROactive, de
rosiglitazona y
pioglitazona
respectivamente.

Tratamiento de las diabetes: glitazonas
¿PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES MACROVASCULARES?
Variable combinada: muerte por todas las causas,
infarto de miocardio no fatal, ACV, síndrome
coronario agudo, intervención endovascular o
quirúrgica de arterias coronarias o de
extremidades inferiores y amputación por encima
del tobillo:
No disminuye las
complicaciones
macrovasculares de
los pacientes DM 2 en
prevención secundaria
Incrementa los casos
de insuficiencia
cardiaca.

Tratamiento de las diabetes: glitazonas
La rosiglitazona en pacientes con alto riesgo
de desarrollar DM 2 disminuye la incidencia
de diabetes, pero no disminuye la
mortalidad total y además incrementa el
riesgo de insuficiencia cardiaca.
En pacientes con riesgo de ser diabéticos: no
utilizar la rosiglitazona, al menos hasta
confirmar que hay algún tipo de beneficio
adicional sobre las modificaciones del estilo de
vida, en resultados en salud y descartar que no
se incrementan los episodios de Insuficiencia
cardiaca.

SELECCIÓN DE GLITAZONAS
No se han comparado ambos fármacos en un solo
ensayo hasta la fecha, lo que facilitaría determinar cuál
de ellos es más eficaz en alcanzar un adecuado control
glucémico o en conseguir cambios en el colesterol.
Dosis inicial (mg/día) Máximo( mg/día)
PIOGLITAZONA 15 45
ROSIGLITAZONA 4 8

Fármacos que enlentecen la absorción de
hidratos de carbono
ALFA GLUCOSIDADAS
EFICACIA:
Efecto sobre la hiperglucemia menor que con las sulfonilureas y la metformina:
reducción de 25-30 mg/dl en la glucemia basal, 40-50 mg/dl en la glucemia
postprandial, y de 0,5- 1 puntos en la HbA1c.
Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias postprandiales
SEGURIDAD:
Problemas gastrointestinales son el principal efecto secundario y ocurren en el 30%
de los pacientes tratados. Se han descrito movilización de transaminasas cuando se
utilizan a dosis máxima.
SELECCIÓN
Ni el miglitol ni la acarbosa deben
ser seleccionados para la Guía
Farmacoterapéutica Interniveles de
Baleares

INSULINAS
•Análogos de insulina de acción prolongada
•Análogos de insulina de acción rápida
Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración
Rápidas 10-30 min 1-4 h 5-6h
NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h
Glargina 1-2 h - 20-24h
Detemir 1-2 h 6-8 h 24h

Análogos de acción rápida:
Insulina lispro e insulina aspart
Ventajas respecto de la insulina regular:
- Efecto hipoglucemiante más precoz. Coincide con el mayor pico
glucémico provocado por la ingesta, de modo que controla más
eficazmente la glucemia posprandial.
- Menor duración de acción, que se traduce en menor incidencia de
hipoglucemias posprandiales
- Flexibilizan los horarios de administración respecto a la insulina
regular: se administran inmediatamente antes de comer, aunque
también se pueden inyectar durante la comida o inmediatamente
después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo para el
paciente. Sin embargo, en la DM 2 requieren la administración
concomitante de insulinas retardadas al ser su efecto más corto que
la insulina regular y puede haber hiperglucemias antes de la comida
siguiente.
- El perfil de seguridad de estas insulinas es similar al de la insulina
rápida/regular.

FÓRMULAS PREMEZCLADAS
Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro)
Insulina Aspart Retardada
•Su fabricación ha sido necesaria para realizar las mezclas de insulina en
un mismo “bolígrafo”.
•Se trata de insulina lispro o aspart retardadas con protamina.
•Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro +
NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener también menor riesgo
de hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina
rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con
la insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas
tras la ingesta.
•Las cifras de HbA1c son similares con las mezclas
de análogos que con las mezclas de insulina regular.

En Diabetes tipo 1:
Podrían ser útiles en pacientes con
hipoglucemias frecuentes o cuando
se considera importante flexibilizar
su administración en relación a las
comidas.
Se necesitan estudios que aporten
datos sobre el beneficio y
seguridad a largo plazo de estos
análogos, así como más
información acerca de su uso en
niños, embarazadas y ancianos.
Diabetes tipo 2:
Debido a los discretos beneficios
mostrados en este grupo de
pacientes, ya que la insulina se
suele asociar a antidiabéticos
orales, su uso rutinario no está
justificado. Además queda por
establecer el efecto a largo plazo
en la incidencia de complicaciones
micro y macrovasculares.
Se considera la insulina lispro de elección en el tratamiento de
la diabetes tipo 1.
SELECCIÓN análogos rápidos
?

Análogos de acción prolongada:
Ventajas que aportan
los análogos rápidos de
insulina respecto de la
insulina NPH:
•Reducción de hipoglucemias nocturnas
•Mayor comodidad de administración:
dosis única diaria, en el caso de insulina
glargina
•No aumento de peso, en el caso de
insulina detemir.
Insulina glargina e insulina detemir
La insulina glargina tiene más experiencia de uso y tiene la ventaja
de su administración en dosis única diaria.
Con respecto al precio, los dos análogos son más caros que la
insulina NPH y entre ellos apenas hay diferencias en el coste
Glargina vs Detemir.

SEGURIDAD: Muestra un perfil de seguridad similar a la NPH. Presenta
menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una vez al
día, y un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día.
El NICE recomienda, en pacientes tratados con NPH que consiguen un buen
control metabólico con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para
cambiar a insulina glargina. Además su coste es muy superior .
GLARGINA
EFICACIA:
En DM1 y DM2 y comparada con insulina
NPH, la eficacia es similar tanto en el
control de la glucemias como de la HbA1c
En DM 2 los estudios randomizados no han
observado que la insulina glargina consiga un
control metabólico significativamente en este
tipo de pacientes.
También se produce una menor ganancia
ponderal con insulina glargina

DETEMIR
EFICACIA:
En DM1 y DM2 cuando se compara
con insulina NPH, consigue un
control glucémico similar (nivel de
HBA1c), con menos hipoglucemias,
sobre todo nocturnas y una menor
ganancia ponderal
SEGURIDAD:
No hay datos de seguridad a largo plazo de la insulina detemir (> 6 meses)
Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir
y NPH, aunque mostró un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1
Respecto al peso, en general los pacientes tratados con insulina detemir tendían a
mantener o disminuir su peso, y los tratados con insulina NPH lo tendían a
aumentar.
El coste es claramente superior al de la insulina regular y la NPH, y queda por definir el valor
de las mejoras teóricas que presenta

En Diabetes tipo 1:
Utilizar de manera sistemática NPH con o sin insulina rápida, con buen
control metabólico y sin hipoglucemias.
INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las
hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la
mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia durante el día y
cuando se utilizan análogos de acción rápida.
INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias
nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso
Diabetes tipo 2:
La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH pueden no
obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a la menor
frecuencia de episodios hipoglucémicos.
SELECCIÓN ANÁLOGOS LENTOS

FÁRMACOS SELECCIONADOS PARA LA GUÍA INTERNIVELES de
ILLES BALEARS (GFIB)
Diabetes tipo 1
FÁRMACOS DE ELECCIÓN:
SEGUNDA LÍNEA
TERAPÉUTICA
TERCERA LÍNEA
TERAPÉUTICA
Insulina regular Insulina lispro INSULINA aspart
Insulina NPH Insulina glargina Insulia detemir
Diabetes tipo 2
FÁRMACOS DE ELECCIÓN:
SEGUNDA LÍNEA
TERAPÉUTICA
TERCERA LÍNEA
TERAPÉUTICA
Insulina NPH - -
Metformina /Sulfonilureas
Pioglitazona y
rosiglitazona
Repaglinida

FARMACOLOGÍA DE LOS
CORTICOSTEROIDES

GENERALIDADES
 Hormonas adrenocorticales.
 Moléculas esteroides. Corteza suprarrenal.
 Glucocorticoides: cortisol.
 Mineralocorticoides: aldosterona.
 Andrógenos: DHEAS.
 Secreción controlada por la ACTH hipofisiaria y la CRH
hipotalámica.

ACTH
 Regulación de la secreción por:
 Eje Hipotálamo-Hipofisiario-Suprarrenal.
 Sistema nervioso central.
 Arginina - vasopresina.
 Retroacción negativa de glucocorticoides.
 Reacción al estrés.

CORTICOSTEROIDES
 Efectos fisiológicos:
Alteraciones del metabolismo de hidratos de carbono,
proteínas y lípidos; conservación del equlibrio
hidroelectrolítico; intervención en el funcionamiento de
los sistemas cardiovascular e inmunitario, riñones,
músculo estriado, endocrino y nervioso.

CORTICOSTEROIDES
 Glucocorticoides:
 Regulan el metabolismo de los carbohidratos, proteinas y
lípidos. Tienen propiedades antinflamatorias
 Mineralocorticoides:
 Regulan el metabolismo hidrosalino. Pobre efecto
antinflamatorio.

EFECTOS FISIOLÓGICOS
Glucocorticoides
 Carbohidratos y proteínas:
 Incremento en la gluconeogénesis y glucógenogenesis hepáticas.
 Disminución del consumo de glucosa en los tejidos periféricos.
 Disminución en la expresión de GLUT.
 Aumento de lipolisis y proteolisis.

 Calcio:
 Disminuye su absorción intestinal y aumenta su pérdida
renal:
 Osteoporosis.
 Cardiovascular:
 Aumento del remodelamiento.
 Aumento de respuesta a vasopresores.
 Hipertensión y cardiomiopatía.

 Muscular:
 Debilidad fatiga y miopatía.
 Sistema nervioso central:
 Estado de ánimo, afecto y comportamiento.
 Euforia, insomnio, fatiga, hiperactividad motora, ansiedad, sicosis
y depresión.

 Sistema hematopoyético:
 Aumento en la producción de eritrocitos.
 Aumenta conteo de neutrófilos por liberación de la médula
ósea.
 Disminuye el conteo de glóbulos blancos (linfocitos,
eosinófilos, basófilos y monocitos).

 Inmunidad:
 Inhibe la fosfolipasa A2
 Disminuye producción de prostaglandinas.
 Inhibe la producción de citoquinas.
 IL1, IL6, IF gama, FNT alfa
 Disminuye la liberación de histamina.
 Disminución de la quimiotaxis y disminución de los
procesos de cicatrización.

APLICACIONES TERAPÉUTICAS
 Insuficiencia Suprarrenal
 Crónica (Enfermedad de Addison).
 Aguda.
 Maduración pulmonar fetal.
 Enfermedades no suprarrenales:
 Piel
 Ojos
 Pulmones
- Osteoarticulares
- Alergias
- Transplantes
- Hematológicas
- Neurológicas
- Renales
- Vasculares

FARMACOCINETICA
 Absorción:
 Muy buena por todas las vías.
 El uso en piel con calor, parche oclusivo o en
grandes extensiones y/o por largo tiempo mejora
la absorción.
 Transporte:
 Por la CBG. Albúmina: poca afinidad.
 Tiempo de vida media:
 60 a 90 minutos.

FARMACOCINETICA
 Excreción y metabolismo:
 1% excreción renal inalterada
 20% a cortisona por hidroxiesteroide 11 dH
 La mayoría se inactiva en hígado por conversión a
tetrahidrocortisol y tetrahidrocortisona

EFECTOS SECUNDARIOS
 POR RETIRO SÚBITO
 Insuficiencia suprarrenal
 Retiro súbito luego de dosis altas (>80mg de cortisol, >20
PDN) por tiempo prolongado (> a 2 - 3 semanas). Con dosis
menores el riesgo es variable, pero menor (factor individual)
 Pacientes con Cushing
 Recuperación tarda semanas a meses (individual)

EFECTOS SECUNDARIOS
 POR EXCESO
 Sindrome de Cushing:
 Se desarrolla luego de varios meses de recibir dosis altas.
 Hirsutismo, acné, estrias, aumento de peso, perdida de masa
muscular, redistribución de la grasa.

EFECTOS SECUNDARIOS
 POR EXCESO
 Retención de líquidos:
 Hipokalemia y alcalosis
 Hipertensión
 Hiperglicemia y glucosuria
 Incremento en el riesgo de infecciones y reactivación de
TBC

EFECTOS SECUNDARIOS
 POR EXCESO
 Riesgo de ulcera péptica
 Combinación con AINES
 Deterioro en la cicatrización
 Miopatía:
 Recuperación lenta e incompleta, deteriora pacientes con
EPOC

EFECTOS SECUNDARIOS
 POR EXCESO
 Transtornos siquiatricos:
 La sicosis por esteroides amerita el retiro súbito de estos
 Cataratas:
 Irreversibles
 Retardo del crecimiento en los niños:
 Cierre de discos de crecimiento, disminución de la síntesis de
colágeno

EFECTOS SECUNDARIOS
 POR EXCESO
 Osteoporosis:
 Se desarrolla en los primeros 6 meses de uso
 Lleva a fracturas patológicas (columna y cadera)
 Inhibición de los osteoblastos, deficit de esteroides sexuales,
disminución de la absorción intestinal de calcio y aumento en
la excreción renal

EFECTOS SECUNDARIOS
 COMO MINIMIZARLOS:
 Realizar ejercicio (miopatia, osteoporosis)
 Control dietario (aumento de peso)
 Vigilar aparición de úlceras y evitar combinaciones con
AINES por periodos prolongados
 Usar por tiempo y las dosis mínimas efectivas

CUÁNDO RETIRAR
 Cuando dosis máximas para indicaciones precisas no
han dado resultados.
 Cuando se han obtenido los máximos efectos
terapéuticos (lesión en piel, broncoespasmo...)
SUSPENDER GRADUALMENTE

CÓMO RETIRAR
 Esquema según dosis:
 Si PDN >40 mg/día: 5 mg cada 2 semanas
 Si PDN 20 – 40 mg/dia: 2.5 mg cada 2 semanas
 Si PDN <20 mg/día: 1mg cada 2 semanas

FORMAS DE USO
 Uso agudo de altas dosis
 Enfermedades graves: deficiencia suprarrenal
descompensada, shock anafiláctico, nefritis lúpica,
asma descompensada
 Altas dosis, por corto tiempo (<2 semanas)
 No supresión del eje

FORMAS DE USO
 Uso crónico:
 Muchos tratamientos con esteroides son empíricos
 En la mayoría de los casos no proporcionan curación de
la enfermedad, solo control de síntomas
 Dosis variables según enfermedad y paciente (ensayo -
error)

FORMAS DE USO
 Uso IV en bolo (pulsos)
 Ataque agudo de asma
 Nefritis lúpica
 Shock anafiláctico
 Prevención de rechazo en transplante

FORMAS DE USO
 Uso oral
 Para tratamiento crónico de diversas enfermedades
 LES
 AR

FORMAS DE USO
 Uso no sistémico
 Piel: diversas afecciones, uso por poco tiempo
 Inhalado: uso crónico para enfermedades inflamatorias
de la vía aérea (asma)

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