Este documento trata sobre la anemia en prematuros. Explica que la anemia de la prematuridad es común en infantes menores de 32 semanas y con peso menor a 1500 gramos. Se debe a una respuesta eritropoyética subóptima, lo que puede llevar a niveles subóptimos de hemoglobina y afectar el transporte de oxígeno a nivel tisular. El manejo incluye medidas preventivas, transfusiones de glóbulos rojos concentrados cuando se cumplen criterios fisiológicos definidos, y

1. MANEJO DE LA ANEMIAMANEJO DE LA ANEMIA
DEL PREMATURODEL PREMATURO
¿Cu¿Cuáándo transfundir?ndo transfundir?

2. VALORES MEDIOS HEMATOLOGICOS DE LASVALORES MEDIOS HEMATOLOGICOS DE LAS
CELULAS ROJAS DURANTE LA GESTACIONCELULAS ROJAS DURANTE LA GESTACION
SEMANAS DE GESTACIONSEMANAS DE GESTACION
1212 1616 2020 2424 2828 34 TERMINO34 TERMINO
Hb (g/dL)Hb (g/dL) 8-108-10 1010 1111 1414 14.514.5 1515 1616
Hct (%)Hct (%) 3333 3535 3737 4040 4545 4747 5555
CRCR (10(1066
/mm/mm33
)) 1.51.5 2.02.0 2.52.5 3.53.5 4.04.0 4.44.4 5.15.1
VCM (fl)VCM (fl) 180180 140140 135135 123123 120120 118118 118118
RETIC (%)RETIC (%) 4040 10-2510-25 10-2010-20 5-105-10 5-105-10 3-103-10 3-43-4
DIAM (DIAM (µµ )) 10.510.5 9.59.5 9.09.0 8.88.8 8.78.7 8.58.5 88

3. Cambios Fisiológicos Postnatales enCambios Fisiológicos Postnatales en
los Valores de Hemoglobinalos Valores de Hemoglobina
1818
1616
1414
1212
1010
88
66
22 44 66Al nacerAl nacer
Edad (meses)Edad (meses)
Infantes a TérminoInfantes a Término
(>3000 g)(>3000 g)
Inf. PretérminoInf. Pretérmino
(<1500 g)(<1500 g)
ConcentracióndeHgbConcentracióndeHgb
(gramos/dl)(gramos/dl)

4. Anemia de la PrematuridadAnemia de la Prematuridad
Cambios Postnatales en HemoglobinaCambios Postnatales en Hemoglobina
Ref: Dallman PR,Ref: Dallman PR,
“Anemia de“Anemia de
Prematuridad.”Prematuridad.”
Ann Rev Med.Ann Rev Med.
1981; 32:143.1981; 32:143.

5. ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDAD
Perfil ClínicoPerfil Clínico
• Comúnmente afecta a infantesComúnmente afecta a infantes ≤ 32s y 1500g≤ 32s y 1500g
• Más profunda y temprana que la “anemia fisiológica”Más profunda y temprana que la “anemia fisiológica”
• Puede alcanzar niveles subóptimos de Hgb paraPuede alcanzar niveles subóptimos de Hgb para
mantener las demandas tisulares de O2mantener las demandas tisulares de O2
• Normocítica – NormocrómicaNormocítica – Normocrómica
• ““Nutricionalmente insensible”Nutricionalmente insensible”
• Asintomáticos > sintomáticosAsintomáticos > sintomáticos
• Mejoría espontánea a partir del 3Mejoría espontánea a partir del 3erer
o 4o 4toto
mesmes

6. Prematuridad y TransfusionesPrematuridad y Transfusiones
en las Unidades Neonatalesen las Unidades Neonatales
Ref: Bifano, Clin Perinatol. 1995; 22:657Ref: Bifano, Clin Perinatol. 1995; 22:657

7. ANEMIA EN EL INFANTE PREMATUROANEMIA EN EL INFANTE PREMATURO
Factores Causales/ContribuyentesFactores Causales/Contribuyentes
• CANTIDAD DE SANGRE OBTENIDA PARA PRUEBAS DECANTIDAD DE SANGRE OBTENIDA PARA PRUEBAS DE
LABORATORIOLABORATORIO
• VIDA MEDIA REDUCIDA DE LAS CELULAS ROJASVIDA MEDIA REDUCIDA DE LAS CELULAS ROJAS
• CRECIMIENTO RAPIDO POSTNATALCRECIMIENTO RAPIDO POSTNATAL
(Incremento Concomitante del Volumen Sanguíneo)(Incremento Concomitante del Volumen Sanguíneo)
• PRODUCCION INADECUADA DE ERITROPOYETINAPRODUCCION INADECUADA DE ERITROPOYETINA

8. DEFICIENCIA FUNCIONAL DEDEFICIENCIA FUNCIONAL DE
HIERRO EN EL INFANTEHIERRO EN EL INFANTE
PREMATURO (≤32s <1500g)PREMATURO (≤32s <1500g)
• Depósitos de hierro bajos al nacerDepósitos de hierro bajos al nacer
• Limitada ingesta postnatal de hierroLimitada ingesta postnatal de hierro
• Pérdidas concomitantes de hierro en las muestrasPérdidas concomitantes de hierro en las muestras
de sangre obtenidasde sangre obtenidas
• Tratamiento con EPO Hu-r (acentúa éstaTratamiento con EPO Hu-r (acentúa ésta
deficiencia funcional)deficiencia funcional)
Infantes prematuros de muy bajo peso (< 1500g)Infantes prematuros de muy bajo peso (< 1500g)
son propensos a desarrollar unson propensos a desarrollar un estado de deficienciaestado de deficiencia
funcional de hierrofuncional de hierro, como resultado de:, como resultado de:

9. ANEMIA EN EL INFANTE PREMATUROANEMIA EN EL INFANTE PREMATURO
TEMPRANA: < 7-10 díasTEMPRANA: < 7-10 días
• anemia aguda/subagudaanemia aguda/subaguda
• ““anemia iatrogénica”anemia iatrogénica”
TARDIA: > 2TARDIA: > 2dada
semanasemana
• anemia crónicaanemia crónica
• ““anemia de la prematuridad”anemia de la prematuridad”
(respuesta eritropoyética subóptima)(respuesta eritropoyética subóptima)
((≤≤ 32 s <1500g)32 s <1500g)
Edad de PresentaciónEdad de Presentación

10. Respuesta Eritropoyética SubóptimaRespuesta Eritropoyética Subóptima
 Producción de EPO es primariamente hepáticaProducción de EPO es primariamente hepática
(A término el 75% de EPO es hepático)(A término el 75% de EPO es hepático)
 Respuesta eritropoyética hepática es menosRespuesta eritropoyética hepática es menos
sensible a anemia e hipoxia tisularsensible a anemia e hipoxia tisular
 Cambio a producción renal de EPO depende deCambio a producción renal de EPO depende de
edad post-concepcional (~42-43 sem.)edad post-concepcional (~42-43 sem.)
 Progenitores eritroides normales y altamenteProgenitores eritroides normales y altamente
sensibles al estímulo eritopoyéticosensibles al estímulo eritopoyético
““Infantes prematuros anémicos muestran nivelesInfantes prematuros anémicos muestran niveles
bajos de EPO debido a producción inadecuada.”bajos de EPO debido a producción inadecuada.”

11. ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDAD
Impacto FisiológicoImpacto Fisiológico
Reducción en el transporteReducción en el transporte
sistémico de oxígeno (TSO)sistémico de oxígeno (TSO)
Disminución del oxígenoDisminución del oxígeno
a nivel tisulara nivel tisular
““EL CONCEPTO DE OFERTA Y DEMANDA DE OEL CONCEPTO DE OFERTA Y DEMANDA DE O22””

12. OXIGENACION TISULAROXIGENACION TISULAR
Demanda vs. OfertaDemanda vs. Oferta

13. CONTENIDO ARTERIAL DE OXIGENOCONTENIDO ARTERIAL DE OXIGENO
• HbHb  15 g/dL15 g/dL
• pHpH  7.407.40
• TT°°  38°C38°C
VOLdeVOLde
OO22

14. TRANSPORTE Y ENTREGA DEL OXIGENOTRANSPORTE Y ENTREGA DEL OXIGENO
A NIVEL TISULARA NIVEL TISULAR
Q

15. TSO CríticoTSO Crítico
PP5050 bajobajo
Mayor AS:PMayor AS:P
CrecimientoCrecimiento
TSOTSO
AdultoAdulto
Recién NacidoRecién Nacido
VOVO22
●●
Relación entre Consumo de Oxígeno (VORelación entre Consumo de Oxígeno (VO22))
y Transporte Sistémico de Oxígeno (TSO)y Transporte Sistémico de Oxígeno (TSO)
●●

16.  Respuestas Compensatorias
• Mejorar la Entrega de O2
• Mejorar la Relación OFERTA : DEMANDA de O2
 Consecuencias Agudas y Crónicas
• Cuando Fallan los Mecanismos Compensatorios
• Evidencia de Entrega Inadecuada de O2
INDICADORES FISIOLOGICOSINDICADORES FISIOLOGICOS
DE ANEMIADE ANEMIA

17. RESPUESTAS COMPENSATORIASRESPUESTAS COMPENSATORIAS
 HemodinámicasHemodinámicas
• Taquicardia/Taquicardia/ Gasto cardíacoGasto cardíaco
  Flujo sanguíneo sistémicoFlujo sanguíneo sistémico
• Redistribución circulatoriaRedistribución circulatoria
 RespiratoriasRespiratorias
• Taquipnea/Taquipnea/ Esfuerzo respiratorioEsfuerzo respiratorio
  Consumo de Oxígeno (VOConsumo de Oxígeno (VO22))
  % Extracción de Oxígeno (VO% Extracción de Oxígeno (VO22 /TSO)/TSO)
  Actividad Eritropoyética :Actividad Eritropoyética :  EPO/ReticulocitosEPO/Reticulocitos

18. CONSECUENCIAS AGUDAS YCONSECUENCIAS AGUDAS Y
CRONICAS DE LA ANEMIA SEVERACRONICAS DE LA ANEMIA SEVERA
 Disminución de actividad. LetargiaDisminución de actividad. Letargia
 Alimentación pobre. Crecimiento alteradoAlimentación pobre. Crecimiento alterado
 Respiración periódica. Apnea.Respiración periódica. Apnea.
 Disfunción multi-orgánicaDisfunción multi-orgánica
 Recuperación inadecuada / Reserva limitada aRecuperación inadecuada / Reserva limitada a
factores estresantes que incrementan elfactores estresantes que incrementan el
consumo y demanda de oxígenoconsumo y demanda de oxígeno
 Metabolismo anaeróbico y acidosis lácticaMetabolismo anaeróbico y acidosis láctica

19. ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDAD
ManejoManejo
• OBJETIVOSOBJETIVOS
 Mantener niveles fisiológicos de CRSMantener niveles fisiológicos de CRS
 Limitar el número de transfusionesLimitar el número de transfusiones
• INTERVENCIONES
 Medidas anticipatorias y preventivas
 Transfusión de CRS concentradas
 Uso de la Eritropoyetina Humana

20. ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDAD
Medidas Anticipatorias y PreventivasMedidas Anticipatorias y Preventivas
• Aumentar volumen de CRS al nacerAumentar volumen de CRS al nacer
• Disminuir incidencia/severidad del SDRDisminuir incidencia/severidad del SDR
• Minimizar pérdidas iatrogénicas deMinimizar pérdidas iatrogénicas de
sangre (pruebas de laboratorio)sangre (pruebas de laboratorio)
• Evaluación periódica, clínica y fisiológicaEvaluación periódica, clínica y fisiológica
de la anemiade la anemia
• Establecer criterios fisiológicos definidosEstablecer criterios fisiológicos definidos
para las transfusionespara las transfusiones
• Minimizar exposición a múltiplesMinimizar exposición a múltiples
donantesdonantes
““Valorar elValorar el riesgo:beneficioriesgo:beneficio de las transfusiones”de las transfusiones”

21.  FRECUENTES EN PREMATUROS CON PESO < 1.5 Kg (~80%)FRECUENTES EN PREMATUROS CON PESO < 1.5 Kg (~80%)
 Restablecer volumen sanguíneoRestablecer volumen sanguíneo
 Corregir anemiaCorregir anemia  Mejorar Transporte de OMejorar Transporte de O22
 MAYORIA DE TRANSFUSIONES : Primeras 2 semanas (~50%)MAYORIA DE TRANSFUSIONES : Primeras 2 semanas (~50%)
 CRITERIOS NO BIEN DEFINIDOS PARA TRANSFUNDIRCRITERIOS NO BIEN DEFINIDOS PARA TRANSFUNDIR
 Restitución?Restitución?  Dificultad respiratoria?Dificultad respiratoria?
 SSííntomasntomas??  Niveles bajos críticos de hgb?Niveles bajos críticos de hgb?
ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDAD
Transfusión de Células RojasTransfusión de Células Rojas

22. Transfusión de Células Rojas enTransfusión de Células Rojas en
Prematuros AnémicosPrematuros Anémicos
Criterios comúnmente usadosCriterios comúnmente usados
 Mantener HCT > 40% (45%)Mantener HCT > 40% (45%)
• Enf. Cardiopulmonar SeveraEnf. Cardiopulmonar Severa
 Mantener HCT > 30%Mantener HCT > 30%
• Enf. Cardiopulmonar Moderada (FiOEnf. Cardiopulmonar Moderada (FiO22 << 0.35)0.35)
• Para Cirugía MayorPara Cirugía Mayor
 Mantener HCT > 25% (27%)Mantener HCT > 25% (27%)
• Anemia SintomáticaAnemia Sintomática
• Anemia asintomática (?)Anemia asintomática (?)
Ref: Bifano. Clin Perinatol. 1995; 22:657Ref: Bifano. Clin Perinatol. 1995; 22:657

23. • Taquicardia (> 150/min)* Taquipnea (> 50/min)
• Disnea. Respiraciones irregulares
• Incremento en episodios de apnea/bradicardia*
• Intolerancia alimenticia. Distensión abdominal*
• Pobre succión. Pobre ganancia de peso *
• Incremento en necesidades de oxígeno *
• Actividad disminuida. Llanto débil
• Elevación de Lactato sérico*
ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDAD
Anemia SintomáticaAnemia Sintomática
(Manifestaciones Clínicas Posibles)(Manifestaciones Clínicas Posibles)

24. PREMATURIDAD (<1500g) y ANEMIA MARCADAPREMATURIDAD (<1500g) y ANEMIA MARCADA
Niveles Bajos CrNiveles Bajos Crííticos de Hgbticos de Hgb
1.1. Bell EF, Strauss RG, Widness JA, et al. Pediatrics. 2005;Bell EF, Strauss RG, Widness JA, et al. Pediatrics. 2005;
115:1685115:1685
2.2. Kirpalanic H, Whyte RK, Andersen C, et al. J Pediatr.Kirpalanic H, Whyte RK, Andersen C, et al. J Pediatr.
2006; 149:301 (The PINT Study)2006; 149:301 (The PINT Study)
3.3. Bell EF. “Transfusion thresholds for preterm infants:Bell EF. “Transfusion thresholds for preterm infants:
How low should we go?” J Pediatr. 2006; 149:287How low should we go?” J Pediatr. 2006; 149:287
¿Cu¿Cuáándo transfundir prematuros asintomndo transfundir prematuros asintomááticos?ticos?
PrPráácticas Liberales vs Restrictivascticas Liberales vs Restrictivas

25. ¿Cu¿Cuáándo Transfudir al Prematurondo Transfudir al Prematuro
AnAnéémico Asintommico Asintomáático?tico?
GUIAS EN BASE A EDAD POSTNATAL YGUIAS EN BASE A EDAD POSTNATAL Y
UMBRALES CRITICOSUMBRALES CRITICOS
 De 1 a 7 dDe 1 a 7 díías de vidaas de vida  <11g/dL (o restituir c/ 10%<11g/dL (o restituir c/ 10%
del vol. sang. en pdel vol. sang. en péérdidas iatrogrdidas iatrogéénicas)nicas)
 De 8 a 14 dDe 8 a 14 díías de vidaas de vida  9-10g/dL9-10g/dL
 DespuDespuéés de la segunda semanas de la segunda semana  <8g/dL<8g/dL
J.A. HERNANDEZJ.A. HERNANDEZ
Volumen de PGR a transfundir: 15 ml/kg por vezVolumen de PGR a transfundir: 15 ml/kg por vez
(infusi(infusióón lenta 2-3 horas)n lenta 2-3 horas)
Ref: Adaptado de Gibson BE. Br J Hematol, 2004; 124:433Ref: Adaptado de Gibson BE. Br J Hematol, 2004; 124:433

26. ANEMIA SEVERA EN EL PREMATUROANEMIA SEVERA EN EL PREMATURO
Cambios HemodinámicosCambios Hemodinámicos
Ref: Alkalay. Pediatr. 2003; 112:838Ref: Alkalay. Pediatr. 2003; 112:838
“…“….Un estado de gasto cardiaco elevado, no reconocible clínicamente ”.Un estado de gasto cardiaco elevado, no reconocible clínicamente ”
DVIFDDVIFD GCVIGCVI1818
1717
1616
1515
1414
1313
1212
1111
1010
≤≤ 2121 22-2622-26 > 27> 27
 90%90%
LVEDDLVEDD
(mm)(mm)
Htc (%)Htc (%)
650650
600600
550550
500500
450450
400400
350350
300300
250250
≤≤ 2121 22-2622-26 > 27> 27
 90%90%
LVOLVO
(m/kg/min)(m/kg/min)
Htc (%)Htc (%)

27. ANEMIA SEVERA EN EL PREMATURO YANEMIA SEVERA EN EL PREMATURO Y
PRACTICAS RESTRICTIVAS DE TRANSFUSIONESPRACTICAS RESTRICTIVAS DE TRANSFUSIONES
 Infantes prematuros con anemia severa, expuestos aInfantes prematuros con anemia severa, expuestos a
esquemas restrictivos de transfusiones de CRS,esquemas restrictivos de transfusiones de CRS,
muestran mayores posibilidades de sufrirmuestran mayores posibilidades de sufrir eventoseventos
neurológicos adversos seriosneurológicos adversos serios::
• Hemorragias cerebrales intraparenquimalesHemorragias cerebrales intraparenquimales
• Leucomalacia periventricularLeucomalacia periventricular
• Episodios recurrentes de apnea (leves a severas)Episodios recurrentes de apnea (leves a severas)
 El posible efecto perjudicial de la práctica restrictiva deEl posible efecto perjudicial de la práctica restrictiva de
transfusiones es preocupante y necesita ser reevaluada.transfusiones es preocupante y necesita ser reevaluada.
Ref: Bell. Pediatr. 2005; 115:1685Ref: Bell. Pediatr. 2005; 115:1685
Efectos Neurológicos AdversosEfectos Neurológicos Adversos

28. • Prevenir Anemia de la Prematuridad
• Disminuir Severidad de la Anemia
• Reducir Necesidad de Transfusiones
ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDAD
USO DE LA ERITROPOYETINA HUMANAUSO DE LA ERITROPOYETINA HUMANA
RECOMBINANTE (EPOHu-r)RECOMBINANTE (EPOHu-r)

29. Eritropoyetina Humana (EPOHu-r)Eritropoyetina Humana (EPOHu-r)
En Anemia de la PrematuridadEn Anemia de la Prematuridad
Ensayo Clínico Controlado MulticéntricoEnsayo Clínico Controlado Multicéntrico
Ref: Shannon. Clin Perinatol. 1995; 22:627Ref: Shannon. Clin Perinatol. 1995; 22:627
EEUUEEUU

30. ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDAD
Eficacia de la EPOHu-rEficacia de la EPOHu-r
• El uso de EPO en infantes prematuros <1500 gEl uso de EPO en infantes prematuros <1500 g
• Es eficaz y seguroEs eficaz y seguro
• Corrige el defecto eritropoyéticoCorrige el defecto eritropoyético
• Modera el curso de la anemiaModera el curso de la anemia
• Reduce el uso de transfusiones de CRSReduce el uso de transfusiones de CRS
(particularmente las tardías)(particularmente las tardías)
• No hay ventajas entre uso temprano vs tardNo hay ventajas entre uso temprano vs tardííoo
• Administración suplementaria de hierro es esencialAdministración suplementaria de hierro es esencial
• El uso de EPO en la anemia de la prematuridad es unaEl uso de EPO en la anemia de la prematuridad es una
alternativa terapéutica, no una panaceaalternativa terapéutica, no una panacea
Ref: Maier. NEJM. 1994; 330:1173; J Pediatr. 2002; 141:8Ref: Maier. NEJM. 1994; 330:1173; J Pediatr. 2002; 141:8
Shannon. Pediatr. 1995; 95:1Shannon. Pediatr. 1995; 95:1
Kotto-Kome. J Perinatol. 2004; 24:24Kotto-Kome. J Perinatol. 2004; 24:24

31. ERITROPOYETINA HUMANA (EPOHu-r)ERITROPOYETINA HUMANA (EPOHu-r)
EN ANEMIA DE LA PREMATURIDADEN ANEMIA DE LA PREMATURIDAD
 INDICACION: Prevención de anemia severa enINDICACION: Prevención de anemia severa en
prematuros de riesgo elevado (500-1250 g)prematuros de riesgo elevado (500-1250 g)
 INICIO: Primera semana (Precoz), 3INICIO: Primera semana (Precoz), 3rara
semana (Tardío)semana (Tardío)
 DOSIS: 750 UI/k/sem (500-1500)DOSIS: 750 UI/k/sem (500-1500)
(Dosis semanal dividida en partes iguales x3 por semana)(Dosis semanal dividida en partes iguales x3 por semana)
 DURACION: 6 semanasDURACION: 6 semanas
 ADMINISTRACION: E.V. o subcutáneaADMINISTRACION: E.V. o subcutánea
 Fe++ SUPLEMENTARIO: 4-6 mg/k/día (2-8)Fe++ SUPLEMENTARIO: 4-6 mg/k/día (2-8)
 DOSIS DE PRISA: 600-750 UI/k/día x 7-10 díasDOSIS DE PRISA: 600-750 UI/k/día x 7-10 días
Esquema TerapeúticoEsquema Terapeútico

32. ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDAD
ConclusionesConclusiones
1.1. Frecuente en prematurosFrecuente en prematuros ≤≤ 32s,32s, ≤≤ 1250g1250g
2.2. Multifactorial. Deficiencia EPO el factor más importanteMultifactorial. Deficiencia EPO el factor más importante
3.3. Casos severos pueden alcanzar niveles de Hgb 7-8 g/dLCasos severos pueden alcanzar niveles de Hgb 7-8 g/dL
(asintomáticos > sintomáticos)(asintomáticos > sintomáticos)
4.4. Impacto fisiológicoImpacto fisiológico  deficiencia Odeficiencia O22 tisulartisular
5.5. Los objetivos del manejo están dirigidos:Los objetivos del manejo están dirigidos:
i.i. Mantener niveles adecuados de HgbMantener niveles adecuados de Hgb
ii.ii. Reducir el número de transfusionesReducir el número de transfusiones
6.6. La transfusiLa transfusióón de PGR es el tratamiento mn de PGR es el tratamiento máás rs ráápido ypido y
eficaz en la anemia severaeficaz en la anemia severa

33. Conclusiones - 2Conclusiones - 2
7.7. El uso de EPO en dosis 500-750 UI/k/sem corrige elEl uso de EPO en dosis 500-750 UI/k/sem corrige el
defecto eritropoyético y modera el curso de la anemiadefecto eritropoyético y modera el curso de la anemia
8.8. El uso de hierro suplementario es esencial (4-6 mg/k/d)El uso de hierro suplementario es esencial (4-6 mg/k/d)
9.9. El número final de transfusiones dependerEl número final de transfusiones dependeráá de:de:
i.i. Reducción en pérdidas iatrogénicas de sangreReducción en pérdidas iatrogénicas de sangre
ii.ii. Institución criterios estandarizados para transfusionesInstitución criterios estandarizados para transfusiones
iii.iii. El uso selectivo de EPOEl uso selectivo de EPO
7.7. La combinación de estas intervenciones producirá losLa combinación de estas intervenciones producirá los
mejores resultados (< transf. tardmejores resultados (< transf. tardíías)as)
8.8. Normas muy restrictivas para transfusiones pueden serNormas muy restrictivas para transfusiones pueden ser
perjudicialesperjudiciales