BASES Y APLICACIÓN DE LA VELOCIMETRÍA DOPPLER EN OBSTETRICIA ( INSTITUTO MEXICANO DE ULTRASONIDO EN MEDICINA Y LA REPRODUCCIÓN)

1. DOPPLER EN OBSTETRICIA
drromelflores@Hotmail.com
Hospital Militar de Zona Cuernavaca, Morelos
Facultad de Medicina
UAEM

2. Principios físicos del Doppler.
Instrumentación. Comportamiento
hemodinámico materno-fetal

3. • El poder comprender y evaluar la secuencia progresiva hemo
dinámica, tanto en la madre como en el producto durante su gestación,
nos permite detectar los cambios normales, los compensatorios
tolerables, los críticos, así como prever la descompensación y falla
sistémica. De manera que nos proporciona el panorama de las posibles
complicaciones antes de su manifestación, ofreciéndonos un criterio
más para normar conducta.
Dr. Romel Flores Virgilio

4. Que es el ultrasonido??

5. ULTRASONIDO
• SONIDO DE FRECUENCIAS MUY
ELEVADAS, NO PERSEPTIBLES
POR EL HUMANO

6. SONIDO
• ONDAS QUE VIAJAN ATRAVEZ DE UN MEDIO POR
UN MOVIMIENTO OSCILATORIO DE COMPRESION Y
DESCOMPRESION

7. QUE CUENTA CON
AMPLITUD
PERIODO
FRECUENC
IA
LONGITUD
DE ONDA

8. SU UNIDAD DE MEDIDA ES
EL HERTZ
• 1 CICLO
EQUIVALE A 1
HZ
• 1000 CICLOS
EQUIVALEN A 1
KHZ
• 1 000 000 DE
CICLOS A 1 MHZ

9. Incidente
Reflejante
2.5 a 5 Mhz
Para su aplicación en medicina
Cristales
En tres tiempos

10. Digitalización del eco
2
4
6
8
10
12
14
16

12. De 15 a 25 imágenes por segundo
( Tiempo real)

13. FENOMENO DOPPLER
ESTAMOS EN BLANCO Y
NEGRO

15. CODIFICAR EN COLOR EL ECO
OBTENIDO DE ACUERDO A SU
DIRECCION Y VELOCIDAD
SE ACERCA
SE ALEJA

17. Ultrasonido
Emisor y receptor estático
NO HAY CAMBIIO DE COLOR NI
DE VELOCIDADES

19. FENOMENO DOPPER

20. Doppler
Menor
frecuencia
Mayor
frecuencia

21. En base a la emisión de
pulsos
• Hay dos tipos de
Doppler:
• Continuo
• pulsadp
3
TIEMPOS

22. ESTRUCTURAS EN
MOVIMIENTO
• SE DESARROLLA LA
ECUACION DOPPLER PARA
EXPRESAR EL FENOMENO
EN 1954 SE MODIFICA PARA
SU APLICACIÓN CLINICA EN
LA EVALUACION DE
ESTRUCTURAS EN
MOVIMIENTO
• FD = 2V X Fo X Cos. Del angulo
• C
2V
Fo
Velocidad
Dirección
Profundidad

23. Doppler de onda pulsada
FRP
Velocidad
Escala

24. El efecto del ángulo del
Doppler

25. APLICACIÓN DEL ANGULO

27. Modos de imágenes del flujo
COLOR
PODER
ESPECTRAL

28. VELOCIDAD DE LA SANGRE
DEPENDE DE:
RESISTENCIA
DISTAL
FUERZA QUE
IMPRIME EL
CORAZON
VISCOCIDAD DE LA
SANGRE

29. INTERPRETACIÓN DE LA SEÑAL
DOPPLER
LOS DATOS OBTENIDOS SOBRE EL
COMPORTAMIENTO DEL FLUJO
SANGUINEO EN UN VASO,
CORRESPONDEN A LO QUE OCURRE EN EL
EXTREMO DISTAL DEL MISMO
LOS INDICES DE LA A UMB. VALORAN LO QUE OCURRE EN LA
PLACENTA

30. MEDICIONES DE FLUJO

31. INTERPRETACION
CUANTITATIVA ,
SEMICUANTITATIVA Y
CUALITATIVA

32. CUANTITATIVA
Velocidades exactas
Corrección del ángulo
Vasos rectos

33. El sonograma proporciona una medición de los cambios de velocidad a lo
largo del ciclo cardiaco y la distribución de las velocidades en un volumen
de muestra
CUALITATIVA SE BASA EN
LA EVALUACION DEL
ESPECTRO DOPPLER

34. EVALUACION DE
LA OVF
ANGULO INDEPENDIENTES

35. ESPECTRO
S
D

36. BAJA RESISTENCIA

37. ALTA RESISTENCIA

38. NO EXISTE DIASTOLE

39. REVERSO

40. BAJA
RESISTENCIA
ALTA
RESISTENCIA
ARTERIA
UTERINA
EN RESUMEN

41. ARTERIAL PULSATIL-
MONOFASCICO
VENOSO UNIFORME
VENA CENTRAL TRIFASCICO
ATRIO VENTRICULAR
LA MORFOLOGIA DE LA OVF
PERMITE DETERMINAR EL VASO

42. EVALUACION
SEMICUANTITIVA DE
LA OVF

43. SIST
DIASTOL
E
MEDIA

44. Esquema de los índices utilizados
en obstetricia
ANGULO INDEPENDIENTES
S: SISTOLE
D: DIASTOLE
VM: VELOCIDAD
MEDIA
INDICES DOPPLER
IP: (S-D)/VM (Gosling 1976.
IR: (S-D)/S (Pourdelot 1974)
Relación S/D: S/D (1980)
S
D
VM

45. • TODOS REFLEJAN LA
RESISTENCIA VASCULAR DISTAL

46. INDICE DE RESISTENCIA
A
B
IR S-D/S
SD S-D
1.00
0.50
0

47. INDICE DE PULSATILIDAD
A - S VESM
B - D VFD
M - VM
A
B
M
S-D/VM

48. De todos ellos, el que tiene
mayor uso y aplicabilidad es el
IP

49. SE REPRESENTA EN
PERCENTILAS
90
50
10

51. Indice de resisrencia
• Oscila entre 0 y 1
• 0= flujo uniforme
venoso
• 1= Flujo pulsatil
sin diástole
1.0
0
0.50

55. ARTERIA UTERINA DESDE LA
SE, 26:
DEBE SER MENOR DE 2.5
UMBILICAL DESDE LA SEM 30:
DEBE SER MENOR DE 3
SIGNIIFICA QUE DEBE SER
POR LO MENOS 1/3 DE LA
SISTOLE
ACM DESDE LAS 30 SEMANAS
DEBE SER MAYOR DE 4
SIGNIFICA QUE DEBE SER
MAYOR DE 1/4 DE LA
SISTOLE
AC, S/D MENOR A 4=
REDISTRIBUCION DE
FLUJO
1/2
1/4

56. APLICACIÓN EN OBSTETRICIA

57. LA
PLACENTACION
• DIA 6 DEGENERACION
DE LA ZONA PELUCIDA
• DIA 7 EL BLASTOCISTO
SE FIJA EN EL
ENDOMETRIO APARECE
LA CAVIDAD AMNIOTICA
• DIA 8 EL TROFOBLASTO
SE DIFERENCIA EN
• CITOTROFOBLASTO
• CINCITOTROFOBLASTO
• SE EROCIONA EL
ENDOMETRIO E INICIA A
INCLUIRSE HACIA LA
DECIDUA

61. TIPIFICACION DE LA ONDA DE FLUJO
ART UTERINA
UMBILICAL
ACM

68. DUCTUS VENOSO
OVF DUCTUS
ARTERIOSO

69. VENO ATRIALES DERECHAS OVF VCI

70. MODIFICACIONES
FISIOLOGICAS CON EDAD
GESTACIONAL

71. ARTERIA UTERINA SEGÚN EDAD
GESTACIONAL
PRIMER
TRIMESTRE
FIN DEL
SEGUNDO
TRIMESTRE
TERCER
TRIMESTRE

72. • Cuadro 1. Valores percentilares del índice de
pulsatilidad promedio
• de las arterias uterinas por semana de gestación
Semanas de gestación
• p5 p50 p95
• 20 0.78 1.08 1.83
• 21 0.49 0.62 1.71
• 22 0.76 0.95 1.75
• 23 0.54 0.86 1.56
• 24 0.58 0.97 1.47
• 25 0.50 0.98 1.52
• 26 0.51 0.87 1.43
• 27 0.47 0.86 1.39
• 28 0.50 0.84 1.33
• 29 0.44 0.73 1.36
• 30 0.50 0.88 1.30
• 31 0.47 0.84 1.25
• 32 0.50 0.78 1.22
• 33 0.47 0.77 1.26
• 34 0.48 0.80 1.21
• 35 0.49 0.76 1.28
• 36 0.49 0.75 1.21
• 37 0.46 0.74 1.15
• 38 0.46 0.73 1.19
• 39 0.47 0.70 1.13
• 40 0.43 0.69 1.12

73. ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL
PRIMER TRIM
SEGUNDO TRI
TERCERT TRIM

74. ARTERIA C M
PRIMER
TRIMESTRE
SEGUND
O Y
TERCER
T

75. FISIOPATOLOGIA DE
LA PREECLAMPSIA Y
RCIU

76. Transformación fisiológica De
los vasos espirales maternos
• durante la
formación de la
placenta las
células del
citotrofoblasto
invaden la pared
de los vasos
uterinos en el
miometrio y
reemplazan las
células
endoteliales de
los vasos de las
arterias espirales.

77. Esto lleva
• A un remodelado
de la arteria que
pierde la capa
muscular con
una disminución
en la resistencia
del árbol
vascular y la
consiguiente
dilatación y
aumento del
flujo sanguíneo

79. Durante el proceso de invasión vascular, los citotrofoblastos
diferenciarse de un fenotipo epitelial a un fenotipo endotelial, un
proceso conocido como "pseudovasculogenesis" o "mimetismo
vascular"
Mala respuesta a la
placentación:
Aumento de la
resistencia placentaria
Hipoxia fetal
Redistribución
Insuficiencia cardiaca
derecha
FALLA EN LA
REMODELACION
VASCULAR

80. Mala respuesta a la placentación
FALLA EN LA REMODELACION
VASCULAR
ARTERIA UTERINA

82. Doppler de arterias
uterinas (DAUt)
• El principio fisiopatológico se
basa en la representación
flujométrica en las arterias
uterinas a lo largo de la
gestación

83. ARTERIA UTERINA

84. CAMBIOS DEL ESPECTRO DE LA
A. U.
• MADURACIÓN
CONTINUA DEL
SISTEMA
VELLOSITARIO
FETO
PLACENTARIO
• INCREMENTO DE
LA ÁREA DE
SECCIÓN DE
LOS VASOS
FETOPLACENTA
RIOS

85. DISMINUCIÓN DE LA
RESISTENCIA VASCULAR
• CAMBIOS EN
LA PARED DE
LOS VASOS
• INCREMENTO
DEL VOLUMEN
SISTOLICO
FETAL
• AUMENTO DE
LA TA FETAL

86. ESTA METODOLOGIA
• VALORA LA PERFUSIÓN
UTERINA
•
• FLUJO SANGUINEO
DEPENDE DE :
– EDAD GESTACIONAL
– LOCALIZACIÓN
PLACENTARIA
– LA AU DEL MISMO
LADO REFLEJA SU
FLUJO
– LOS CAMBIOS SON
IMPORTANTES AL
INICIO DEL EMBARAZO
– DESPUES DE LAS 25
SEMANAS Y HASTA EL
FINAL DEL EMBARAZO
EL CAMBIO ES POBRE

87. NORMAL
• AL INICIO DEL
EMBARAZO
– ALTA
PULSATILIDAD
( NOTCH )
– ALTO FLUJO
SISTÓLICO,
BAJO FLUJO
TELEDIASTOLI
CO

88. DESPUÉS DE LAS 20 SDG
– INVASIÓN
TROFOBLASTICA
– TRANSFORMACION
VASCULAR
UTEROPLACENTARIA
– SISTEMA DE BAJA
IMPEDANCIA

89. UTERINA 27 SEM

90. UTERINA 40
SEMANAS

93. • MALA RESPUESTA A PLACENTACION UTERINA
TEMPRANA

94. • LA DETECCIÓN DE
OVF ANORMAL
BILATERAL 18 SEM ,
SE RELACIONA CON
PREECLAMPSIA.
• CON INADECUADA
PERFUSIÓN : RCIU
ARTERIA UTERINA

95. MALA RESPUESTA A PLACENTACION
UTERINA 24 SEMANAS
NORMAL
ANORMAL

96. NOTCH PERSISTENTE > 24 SDG
: PREECLAMPSIA

97. EVOLUCION PATOLOGICA DE
AU
NOCH EN DISTOLE
TEMPRANA
NOCH Y RESISTENCIA AUMENTADA
FLUJO REVERSO
EVOLUCION PATOLOGICA DE
AU

99. • Cuadro 1. Valores percentilares del
índice de pulsatilidad promedio
• de las arterias uterinas por semana de
gestación Semanas de gestación
• p5 p50 p95
• 20 0.78 1.08 1.83
• 21 0.49 0.62 1.71
• 22 0.76 0.95 1.75
• 23 0.54 0.86 1.56
• 24 0.58 0.97 1.47
• 25 0.50 0.98 1.52
• 26 0.51 0.87 1.43
• 27 0.47 0.86 1.39
• 28 0.50 0.84 1.33
• 29 0.44 0.73 1.36
• 30 0.50 0.88 1.30
• 31 0.47 0.84 1.25
• 32 0.50 0.78 1.22
• 33 0.47 0.77 1.26
• 34 0.48 0.80 1.21
• 35 0.49 0.76 1.28
• 36 0.49 0.75 1.21
• 37 0.46 0.74 1.15
• 38 0.46 0.73 1.19
• 39 0.47 0.70 1.13
• 40 0.43 0.69 1.12

100. EVOLUCION NORMAL DE LA OVF DE LA ARTERIA
CEREBRAL MEDIA A LO LARGO DE LA GESTACION
S
D
S
D
INDICE S/D >o=3 TODA LA GESTACION

102. CAMBIOS: OVF DE LA ACM EN RESPUESTA A
DETERIORO FETAL DE ORIGEN VASCULAR
VASODILATACION
NORMALIZACION
REVERSAS
NORMAL

103. FASE DE CENTRALIZACION
INICIAL
AVANZADA
TARDIA
umbiical

104. MODIFICACIONES A NIVEL DEL DUCTUS
VENOSO
D
S
D
A

105. INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
POR HIPOXIA
DOPPLER VENOSO PATOLOGICO DV. PATOLOGICO
NORMAL
ONDA S Y D PAREJAS Y ONDAS
A CON FLUJO REVERSO

106. INSUFICIENCIA CARDIACA
DERECHA
DOPPLER VENOSO PATOLOGICO
VCI= Aumento del flujo
reverso
Ductus venoso= Flujo atrial
ausente o reverso
Vena umbilical= Flujo
pulsatil disminución de la
vel. de fin de D
Un Doppler venoso patológico es manifestación
de acidemia y fracaso de mecanismos
compensadores

107. DETECCION DE LA GRAVEDAD

108. CRONOLOGIA DE LOS CAMBIOS
HEMODINAMICOS

109. ADAPTACION FETAL A LA HIPOXIA

110. ANEMIA FETAL

111. CFR: CASCADA DE EVENTOS
VASOPLEJIA
FASES AVANZADAS DE CENTRALIZACION
CIRCUITO DE AHORRO
VASODILATACION
AUMENTO EN IMPEDANCIA EN ARTERIA UMBILICAL
ALTERACIONES DUCTALES (DV)
ALTERACIONES EN ARTERIA UTERINA
CTG Y PBF ALTERADOS
ALTERACION INICIAL DE PATRONES DE CONDUCTA
DISMUNUCION DEL VOL. L.A.
CAMBIOS EN EL PATRON DE CRECIMIENTO
FACTORES DE RIESGO
SECUELAS PERINATALES
MUERTE

112. TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LAS
PRIMERAS ALTERACIONES EN EL INDICE DE
PULSATIDIDAD DE LA AU Y LA APARICION DE
DESACELERACIONES TARDIAS ES DE
APROXIMADAMENTE 2 SEMANAS PERO
DEPENDE DE:
EDAD GESTACIONAL MENOS EG
MAYOR PLAZO
EN HIPERTENSION ES MAS CORTO
VARIACIONES INDIVIDUALES
LOS CAMBIOS HEMODINAMICOS PRECEDEN
HASTA POR DOS SEMANAS ANTES DE LOS
CAMBIOS CTG

113. INDICACIONES PARA LA
UTILIZACION DEL DOPPLER
FETOPLACENTARIO
1.- CLASIFICACION Y SEGUIMIENTO DE LOS FETOS CONSOSPECHA
DE RCIU
2.- EVALUACION DE PATOLOGIA CARDIACA
3.- VIGILANCIA ANTENATAL DE FETOS CON SOSPECHA O RIESGO DE
ACIDOSIS
4.- ANEMIA FETAL
5.- EN CUALQUIER SITUACION CLINICA QUE SE CONSIDERE RIESGO
ELEVADO
NO SE DEBE UTILIZAR LA EXPLORACION DOPPLER EN UNA
ECOGRAFIA DE GESTACION RUTINARIA

114. ORDEN CRONOLOGICO QUE SE
DEBE SEGUIR EN LA EXPLORACION
DOPPLER
1.- ARTERIAS UTERINAS EN ETAPA DE GESTACION TEMPRANA
HASTA LAS 24 SEMANAS
2.- ARTERIA UMBILICAL: SI AUMETA EL IP EVALUAR ACM
3.- SI HAY VASODILATACION DE ACM EVALUAR DUCTUS
ENOSO Y VENA UMBILICAL
ANTE SOSPECHA DE RCIU CON ARTERIA UMBILICAL NORMAL NO ES
NECESARIO DETERMINAR ACM

115. EXCEPCIONES A ESTA
SECUENCIA
EN QUE SE DEBE MEDIR EL IP DE
LA ACM AUN CON AU NORMAL
PARA DETERMINAR VELOCIDAD
MÁXIMA
1.- ISOINMUNIZACION MF
2.- ANEMIA FETAL DE
CUALQUIER 3.- ETIOLOGIA
4.- HIDROPS NO INMUNE
5.- INFECCION FETAL
6.- PATOLOGIA PRIMARIA
FETAL
7- STFF

116. EL INFORME
TIPO I: NORMAL
TIPO II: AUMENTO MODERADO DE LA RESISTENCIA
PLACENTARIA SIN SIGNOS DE REDITRIBUCION
TIPO III: AUMENTO SEVERO DE RESISTENCIA
PLACENTARIA SIN SIGNOS DE REDISTRIBUCION ( A
UMB CON FLUJO DIASTOLICO AUSENTE)
TIPO IV: SIGNOS DE REDISTRIBUCION
HEMODINAMICA ( VASODILATACION CEREBRAL)
TIPO V: ALTERACION
HEMODINAMICA GRAVE. A UMB
CON FLUJO REVERSO, VENA
UMB PULSATIL DV CON FLUJOM
ATRIAL AUSENTE O REVERSO

118. GRACIAS
Dr. Romel Flores Virgilio
Hospital Militar de Zona Cuernavaca, Morelos
drromelflores@hotmail.com