La estudiante Gianella Quispe Apaza solicita permiso para entrevistar al hijo menor de una persona como parte de un proyecto académico. La entrevista tomará entre 30-40 minutos y tiene como objetivo indagar aspectos del desarrollo emocional del niño en su entorno. Los datos recolectados serán anónimos y confidenciales. Se requiere la firma del consentimiento informado para aceptar la entrevista, la cual será supervisada por la profesora Carolina Margarita Dianderas Cáceres y no tendrá ningún efecto

1. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Estimado Sr. Sra. Srta.:
Mi nombre es Gianella Quispe Apaza, estudiante de la Universidad Tecnológica del Perú (UTP), en tal
representación; le comunico lo siguiente:
Actualmente estoy cursando el 4 ciclo de estudios de la carrera de Psicología, y como parte del Curso
de Psicología del Desarrollo I: Aprendizaje de servicio, estoy realizando una evaluación a través de un test
que consiste en entrevistar a su menor hijo para indagar diferentes aspectos sobre su desarrollo emocional con
su entorno.
Esta entrevista tomará aproximadamente 30 - 40 minutos para lo cual le solicito el permiso correspondiente
para entrevistar a su menor hijo, el cual no tendrá ningún efecto negativo. Solo será para fines
académicos.
En función a las pautas éticas establecidas por la APA (Sociedad Americana de Psicología) los datos
recolectados serán anónimos, guardando absoluta confidencialidad.
Se le informará acerca del test evaluado y se responderá a las preguntas que estime usted conveniente
para la realización de la entrevista.
La Profesora encargada del curso es la docente Carolina Margarita Dianderas Cáceres, responsable de
supervisar dicho trabajo, en representación de la Universidad Tecnológica del Perú (UTP).
Enseñal de conformidad, sírvase por favor firmarnos el siguiente desglosable:
YO ......................................................................................................
Estoy en mi derecho de aceptar y/o no aceptar el consentimiento informado (marcar con una X)
Acepto No acepto
En el caso de aceptar, declaro que estoy enterado de este test de evaluación a realizarse a mi menor hijo y
que me han explicado de manera clara la finalidad de la misma, por lo que doy mi consentimiento informado.
DNI Nº: ............................................................
Fecha: ..............................................................
Número de teléfono: .....................................
Firma: ..............................................................