CASO CLINICO SINDROME FEBRIL

1. DOCENTE : LLENQUE FERNANDEZ, CARLOS
ALUMNOS : HUAMANÍ FLORES, GREISY LYNNETTE
LOPEZ DONAYRE, ELIUD DAVID
IBAÑEZ CAMPOS, LAURA SOFIA

2. DIAGNÓSTICO
Dx diferenciales:
1. Deshidratación d/c Leve o moderado
2. Intolerancia a la lactosa
2. Enfermedad de reflujo gastroesofágico
3. Estenosis hipertrófica de píloro
4. Obstrucción intestinal d/c Invaginación intestinal
– Vólvulo intestinal – Enf. De Hirschsprung
5. Infección de tracto urinario d/c sepsis
6. Adenitis mesentérica
SINDROMES:
- Sindrome febril
- Sindrome emético

3. PLAN DE TRABAJO
-Hemograma
-Hb y hematocrito
-Grupo sanguíneo
-Glucosa
-Urea - creatinina
-PCR
-Rx de tórax y abdomen
-Ecografía de esófago y abdomen
- Examen de orina completo

4. Dx diferenciales:
1. Deshidratación leve
2. ITU
3. Estenosis hipertrófica de píloro
4. Obstrucción intestinal d/c Invaginación intestinal
5. Hipotrófico
Tto:
- Paracetamol condicional a la fiebre
10-15mg/kg c/d 6horas

5. Nombres: J. M. A.
Sexo: Masculino
Edad: 1 mes 5 días
Fecha de nacimiento: 13-01-18.
Informante: Madre - Regular informante
Procedencia: SJL
Fecha de ingreso a EMG: 18/02/2018 10:15 hrs
Fecha de ingreso al servicio: 18/02/2018 17:00 hrs
FILIACIÓN

6. ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 2 días
Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Signos y síntomas: Fiebre, Vómitos
2 dai: 1 dai: Ingre
so:
FIEBRE, IRRITABILIDAD
Vómitos post lactancia, >
8 veces al día
Irritabilidad
Disminuyen vómitos
post-lactancia , Sensación
de alza térmica
Vómitos
desaparecen
Fiebre 39°C
Irritabilidad
Quejumbroso

7. FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Heces: Sin alteración en volumen, frecuencia,
pastosas .
Orina: Sin alteraciones en frecuencia ni color
Sueño: Disminuido
Peso: Conservado

8. ANTECEDENTES
PRENATALES
G1 CPN > 6 Posta “Cesar Vallejo” - SJL
Complicaciones durante el embarazo:
- 1er trimestre: “Amenaza de aborto”
- 2do trimestre: Niega
- 3er trimestre: Vulvovaginitis tratada con ovulos durante 5 días
Tratamiento recibido: Simeticona 3 gotas

9. ANTECEDENTES
NATALES
Parto: Eutócico en Instituto Nacional Materno Perinatal.
E.G: 40 SS
PN: 3400 gr T: 50 cm PC: 35.5 cm
Llanto al nacer : Sí
APGAR : 1’: 8 5’: 9
Alojamiento conjunto: Sí Alta conjunta: Si, a los 5 días
Complicaciones durante el parto: Madre fue diagnosticada de ITU al momento del parto.

10. POSTNATALES
LME: 2 semanas.
Lactancia Mixta: desde las 2 semanas – actualidad: Babylac
Inmunizaciones: Completas para su edad, presenta carnet.
Desarrollo psicomotor: Adecuado
◦ Control cefálico: En proceso
◦ Control torácico: En proceso
◦ Edad de marcha: -
◦ Escolaridad: -

11. PATOLÓGICOS
Niega hospitalizaciones
Niega cirugías
Niega alergias
Niega transfusiones
FAMILIARES
Padre: 38 años, conductor, aparentemente sano. Tuvo TBC hace 7 años con
tratamiento completo.
Madre: 36 años, ama de casa, aparentemente sana.

12. SOCIOECONÓMICOS
Vivienda: Cemento
Cuenta con luz, agua, desagüe, servicios higiénicos y refrigeradora.
Animales domésticos : Perro
Alimentación familiar: A predominio de carbohidratos, 50 soles
semanales.
EPIDEMIOLÓGICOS
Niega Contacto TBC.
Niega viajes recientes
Madre se encuentra con proceso respiratorio: Resfriado común.

13. EXAMEN FÍSICO EN EMERGENCIA
Piel: Tibia, elástica, hidratada.
Llenado capilar < 2 seg
TCSC: No edemas
Cabeza.: Normocéfalo, fontanela
anterior normotensa
Ojos: simétricos, pupilas isocoricas y
fotorreactivas
Boca: mucosa oral húmeda
Orofaringe: no congestiva, no exudado.
Nariz: permeable
Cuello: cilíndrico, no adenopatías.
Tórax. Simétrico, Amplexación conservada,
no tirajes
Pulmones: Murmullo vesicular pasa bien en
ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados
CV: RCR, buena intensidad,
taquicardicos, no soplos. Pulsos
periféricos presentes.
Abdomen: RHA (+), globuloso,
blando, depresible, no doloroso, no
Viseromegalias.
Genitales: Masculinos, no lesiones,
no fimosis. Testículo en bolsa escrotal
Locomotor: Moviliza 4 extremidades.
Rangos articulares conservados
Paciente despierto,
reactivo, ventilando
espontáneamente sin
dificultad respiratoria
Funciones vitales:
FC: 130 x´ FR:58x´ T: 37.8 °C Peso: 4.1 kg SatO2: 98 % FiO2: 0,21
Neurológico: Despierto, reactivo, pupilas fotorreactivas,
no signos de focalización, no déficit motor ni sensitivo.
Prensión palmar (+), Prensión plantar (+). Tono
conservado.
Fontanela Normotensa