MEDICINA INTERNA

1. MÉDICO RESIDENTE HOSPITAL VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY
JUAN AARÓN RODRÍGUEZ CARBONELL
DISCUSIÓN CLÍNICA
USO DE DIGITALICOS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

2. ANAMNESIS
FILIACIÓN:
NOMBRE: C.H.C.R. DNI: 17851804
EDAD: 90 AÑOS
PROCEDENCIA: LA MERCED - TRUJILLO - LA LIBERTAD
G° INSTRUCCIÓN: SUPERIOR UNIVERSITARIA
BASAL: DEPENDIENTE PARCIAL

3. ANAMNESIS
HISTORIA DE:
1. HACE 30 AÑOS: CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA - ATENOLOL 100 MG C/24 HORAS + LOSARTAN 50 MG C/24 HORAS
2. HACE 20 AÑOS: DM2 - METFORMINA 850 MG 1 TAB C/12 HORAS + MAYO: LINAGLIPTINA 1 TAB C/24 HORAS
3. HACE 5 MESES: FIBRILACIÓN AURICULAR - APIXABAN 2,5 MG 1 TAB C/12 HORAS + BISOPROLOL 5 MG V.O C/ 12 HORAS
4. HACE 4 MESES: CATARATA BILATERAL - 20/150 + DEGENERACIÓN MACULAR
5. HACE 2 MESES: HOSPITALIZACIÓN EN HACVP, POR
1. ICC DESCOMPENSADA
2. FIBRILACIÓN AURICULAR PERMANENTE
3. SEPSIS A FOCO RESPIRATORIO Y URINARIO - IMIPENEM
4. PSA 45, PROSTATA PÉTREA + FA ELEVADA -> NM PROSTATA SIN CONDICIONES PARA BIOPSIA
ANTECEDENTE QX:
1. HACE 10 AÑOS: CIRUGÍA DE CADERA - ARTROPLASTIA
2. HACE 8 AÑOS: PROSTATECTOMÍA EN CLÍNICA PARTICULAR
4 DOSIS VACUNA CONTRA COVID, ÚLTIMA MAYO 2022
HÁBITOS ALIMENTICIOS: BALANCEADA POR VÍA ORAL

4. ENFERMEDAD ACTUAL
2 DÍAS ANTES DEL INGRESO: FAMILIARES NOTAN SOMNOLENCIA Y LEVE
MALESTAR
1 DÍA ANTES DEL INGRESO: DESORIENTACIÓN + ORINA COLÚRICA -> GLU 204.9,
U 62.1, CR 1.07
DÍA DEL INGRESO: PACIENTE REFIERE DOLOR GENERALIZADO + ANURIA +
TRASTORNO DEL SENSORIO Y ES LLEVADO AL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL
HVLE
FECHA DE INGRESO A
EMERGENCIA 18/06/2022 00:30. FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 22/06/2022 23:20

5. EXAMEN FÍSICO
FRECUENCIA CARDÍACA: 60 LAT/MIN. FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 RESP/MIN
PRESION ARTERIAL: 122/50. TEMPERATURA: 36,5
SATO2: 96%. FIO2: 21%
PACIENTE EN DECÚBITO DORSAL, CON CABECERA A 30º, EN REGULAR ESTADO GENERAL, REGULAR ESTADO
NUTRICIONAL E HIGIENE, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE SIN REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO. CON
VÍA PERMEABLE EN LA MUÑECA IZQUIERDA.
PIEL: HIPOCROMIA, NORMOTERMICA, SECA AL TACTO
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO.
AP. RESPIRATORIO: CRÉPITOS BASALES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES
AP. CARDIOVASCULAR: RC ARRÍTMICOS, NO SOPLOS
ABDOMEN: PLANO, NO DOLOROSO, RHA+
AP GENITOURINARIO: MO EVALUADO, CON SONDA FOLEY
NEURO: SOMNOLIENTO, DESORIENTADO, LENGUAJE CONSERVADO SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN

6. PROBLEMAS DE SALUD - EMG
1. SEPSIS A FOCO URINARIO
1. ITU COMPLICADA CON EXAMEN DE ORINA PATOLÓGICA -> TRATAMIENTO
IMIPENEM PREVIA INTERCONSULTA POR INFECTOLOGIA
2. NM PROSTATA METASTÁSICO HUESO (FA 3077, COLESTASIS DISOCIADA)
3. FA PERMANENTE CON RPTA VENTRICULAR CONTROLADA
4. CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
5. INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA NYHA III
6. DM2 CON COMPLICACIONES MÚLTIPLES
7. ERC ESTADIO II - CR 1.09 + TFG 59.4 ML/MIN/1.73M2
8. CATARATA BILATERAL X HCL

7. EXÁMENES PERTINENTES
1. BLOQUEO DE RAMA DERECHA

8. EXÁMENES PERTINENTES
1. INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA CON FE CONSERVADA

9. EXÁMENES PERTINENTES
18/06 24/06 30/06 01/07 04/07
POTASIO 5.1 3.6 4.6 2.99 3
SODIO 140 141 138 144 135
CREATININA 1.09 0.69 0.7 0.6 0.7
LEUCOCITOS 7 670 7% 5640 8% 5340 2% 11 290 9 720
pH 7.408 7.454 7.350 7.351 7.424
LACTATO 1.2 1.9 5.0 5.3 1.2
HCO3 22.8 24.2 18.6 19 22.8
CO2 35.2 32.1 34.7 45 33.6
O2 91 95 111 110 117
TP 14.8/1.19

10. TRATAMIENTO
1. METAMIZOL 1 GR 1 AMP VÍA EV C/8 HORAS SI PA > 90/60
2. TRAMADOL 100 MG 1 AMP VÍA S.C DOLOR INTENSO
3. IMIPENEM + CILASTATINA 1 AMP VÍA E.V C/6HORAS PASAR EN 3
HORAS
4. ENOXAPARINA 60 MG 1 AMP V.S.C C/12 HORAS
5. INSULINA C A ESCALA MÓVIL

11. PROBLEMAS DE SALUD - OBSV B
1. SEPSIS A FOCO URINARIO
1. ITU COMPLICADA CON EXAMEN DE ORINA PATOLÓGICA -> TRATAMIENTO
IMIPENEM PREVIA INTERCONSULTA POR INFECTOLOGIA
2. NM PROSTATA METASTÁSICO HUESO (FA 3077, COLESTASIS DISOCIADA)
3. FA PERMANENTE CON RPTA VENTRICULAR CONTROLADA
4. CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
5. INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA NYHA III
6. DM2 CON COMPLICACIONES MÚLTIPLES
7. ERC ESTADIO II - CR 1.09 + TFG 59.4 ML/MIN/1.73M2
8. SD NAUSEOSO

12. TRATAMIENTO - 22/06/2022
1. METAMIZOL 1 GR 1 AMP VÍA EV C/8 HORAS SI PA > 90/60
2. TRAMADOL 100 MG 1 AMP VÍA S.C DOLOR INTENSO
3. IMIPENEM + CILASTATINA 1 AMP VÍA E.V C/6HORAS PASAR EN 3
HORAS
4. CARVEDILOL 12.5 MG 1/2 TAB V.O 8AM-8PM
5. ENOXAPARINA 60 MG 1 AMP V.S.C C/12 HORAS
6. METOCLOPRAMIDA 10 MG E.V C/ 8 HRS
7. INSULINA C A ESCALA MÓVIL

13. PROBLEMAS DE SALUD - HOSP
1. SEPSIS A FOCO URINARIO
1. ITU COMPLICADA CON EXAMEN DE ORINA PATOLÓGICA -> TRATAMIENTO
IMIPENEM PREVIA INTERCONSULTA POR INFECTOLOGIA
2. NM PROSTATA METASTÁSICO HUESO (FA 3077, COLESTASIS DISOCIADA)
3. FA PERMANENTE CON RPTA VENTRICULAR CONTROLADA
4. CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
5. INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA NYHA III
6. DM2 CON COMPLICACIONES MÚLTIPLES
7. ERC ESTADIO II - CR 1.09 + TFG 59.4 ML/MIN/1.73M2
8. ANEMIA MODERADA
9. CATARATA BILATERAL X HCL

14. EVENTO - 30/06/2022
1. ENFERMERA REFIERE QUE PCTE ESTUVO AGITADO DURANTE LA MADRUGADA Y QUE
PRESENTÓ FC 130 Y PA 100/70.
NEURO: SOMNOLIENTO, GLASGOW (AO3, RV4, RM6)=13 PTOS, LENGUAJE ENTRECORTADO,
SIN SIGNOS DE FOCALIZACION,

15. EXÁMENES PERTINENTES
1. FIBRILACIÓN AURICULAR CON RESPUESTA VENTRICULAR ALTA

16. EVENTO - 30/06/2022
1. EKG PRE CARDIOVERS. FARMAC: FC 144, AUSENCIA DE
ONDA P, BLOQUEO DE RAMA DERECHA

17. EVENTO - 30/06/2022
PACIENTE CON DM2, CARDIOMIOPATIA HIPERTENSIVA + ICC +
FARVA Y HEMODINAMICAMENTE INESTABLE, QUE HACE 3 DIAS
TERMINÓ TTO CON IMIPENEM (10 DIAS) POR ITU E. COLI BLEE SIN
EMBARGO ES POSIBLE RECURRENCIA DE SEPSIS POR LO QUE SE
SOLICITA PANCULTIVOS Y REINICIO DE ATB. ADEMAS POR
SUGERENCIA DE CARDIOLOGIA SE INICIA INFUSIÓN EV DE
AMIODARONA 150 MG 6 AMP + 500 CC DEXTROSA 5% A 33 CC/H
DESDE HACE 2 HORAS SIN MEJORIA.

18. EVENTO - 30/06/2022
POSIBILIDAD DE CARDIOVERSION ELECTRICA + AMIODARONA / PASE A UCE PARA
MONITOREO CONTINUO
CARDIOVERSION EKECTRICA NO REALIZADA POR NO SUPERVISIÓN DE MÉDICO ASISTENTE EN PISO

19. TRATAMIENTO - 30/06/2022
1. TRAMADOL 1 AMP VÍA S.C DOLOR INTENSO
2. CARVEDILOL 12.5 MG 1/2 TAB V.O 8AM-8PM
3. ENOXAPARINA 1 AMP V.S.C C/12 HORAS
4. INSULINA C A ESCALA MÓVIL
5. FUROSEMIDA 2 AMPOLLAS E.V STAT
6. AMIODARONA 150 mg 6 ampollas + DEXTROSA 5% 500 cc > 33 cc/hora EV
si PAM < 65 mmHg
BHE -1240, -762, -620

20. EVENTO - 01/06/2022
SE ACUDE AL LLAMADO DE FAMILIAR YA QUE PACIENTE PRESENTA INCREMENTO DE
DISNEA.
PACIENTE QUE CURSA CON ICC, FARV E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y DM CON
COMPLICACIONES MUTIPLES. ACTUALMENTE CON SEPSIS FOCO URINARIO. SE TOMA FV:
90/60, FC: 110, DISNEICO, EN TTO CON AMIODARONA EN INFUSION POR FARV. AL
EXAMEN DESPIERTO, ECG: 13 PTOS, CON LENGUAJE ENTERCORTADO, CON OXIGENO
SUPLEMENTARIO CON CANULA BINASAL. SE EXPLICA A NIETA MAL PRONOSTICO DE
PACIENTE.

21. EVENTO - 01/06/2022
SIENDO LAS 4PM ENFERMERIA REPORTA BRADICARDIA E HIPOTENSION, POR CUAL SE
SUSPENDE FUROSEMIDA Y AMIADRORONA. SE COLOCA CVC POR TECNICA DE SELDINGER, PARA
INICIAR INOTROPICOS Y VASOPRESORES.
PACIENTE CON ICC, FARV, INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, DM CON COMPLICACIONES
MULTIPLES Y PROBABLE NM PROSTÁTICO. ACTUALMENTE CON SEPSIS FOCO URINARIO.
ENFERMERÍA REPORTA ARRITMIA (FC 53-107 x') CON PA NORMAL, AL EXAMEN PACIENTE CON
CBN FIO2 24% SATO2 97-99%, GLASGOW 12PTS, SE REALIZA EKG Y AGA CONTROL, EVALUADO
POR JEFE DE GUARDIA, PACIENTE AL MOMENTO NO AMERITA AMIODARONA, CONTINUA CON
NAD Y DOBUTAMINA. SS/ ELECTROLITOS SERICOS Y HMA
5:30AM: ENFERMERÍA REPORTA TAQUICARDIA (FC: 160 x'), SIN EMBARGO A LA EVALUACIÓN FC
NUEVAMENTE EN RANGO 60-105 x'

22. TRATAMIENTO - 01/07/2022
1. TRAMADOL 1 AMP VÍA S.C DOLOR INTENSO
2. CARVEDILOL 12.5 MG 1/2 TAB V.O 8AM-8PM
3. ENOXAPARINA 1 AMP V.S.C C/12 HORAS
4. INSULINA C A ESCALA MÓVIL
5. FUROSEMIDA 2 AMPOLLAS E.V STAT
6. AMIODARONA 150 MG 6 AMPOLLAS + DEXTROSA 5% 500 CC > 33
CC/HORA EV SI PAM < 65 MMHG X 48 HORAS
7. MEROPENEM 500 MG 2 AMP E.V C/8HORAS
16:00 pm
8. DX 5% 100CC + DOBUTAMINA 250 (2AMP) -> 5CC/H TITULABLE
9. DX 5% 100CC + NAD 4 MG (2AMP) -> 5 CC/H TITULABLE

23. TRATAMIENTO - 02/07/2022
1. TRAMADOL 1 AMP VÍA S.C DOLOR INTENSO
2. BISOPROLOL 1/2 TABLETA C/24 HORAS
3. ENOXAPARINA 1 AMP V.S.C C/12 HORAS
4. INSULINA C A ESCALA MÓVIL
5. MEROPENEM 500 MG 2 AMP E.V C/8HORAS
6. DX 5% 100CC + DOBUTAMINA 250 (2AMP) -> 5CC/H TITULABLE
7. DX 5% 100CC + NAD 4 MG (2AMP) -> 5 CC/h TITULABLE

24. EXÁMENES PERTINENTES
1. INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA CON FE DISMINUIDA
2. DILATACIÓN AURICULAR IZQUIERDA + DERECHA MODERADA-SEVERA
3. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA MODERADA
4. INSUFICIENCIA MITRAL LEVE-MODERADA
5. HIPERTENSIÓN PULMONAR PROBABILIDAD INTERMEDIA-ALTA

25. I/C CARDIOLOGÍA
SUGERENCIAS.
1.MANTENER INFUSION DE NAD PRA PAM >,=65MMHG
2.SUSPENDER DOBUTAMINA
3.INICAR LEVOSIMENDAN 01 AMP EN 100CC DEXTROSA AL 5% - 6CC/H
4.CONTINUAR INFUSION DE AMIODARONA.

26. TRATAMIENTO - 02/07/2022
1. TRAMADOL 1 AMP VÍA S.C DOLOR INTENSO
2. BISOPROLOL 1/2 TABLETA C/24 HORAS
3. ENOXAPARINA 1 AMP V.S.C C/12 HORAS
4. INSULINA C A ESCALA MÓVIL
5. MEROPENEM 500 MG 2 AMP E.V C/8HORAS
6. DX 5% 100CC + DOBUTAMINA 250 (2AMP) -> 5CC/H TITULABLE
7. DX 5% 100CC + NAD 4 MG (2AMP) -> 5 CC/h TITULABLE
8. LEVOSIMENDAN 12.5 MG 1 AMP EN 100 CC DEXTROSA 5% 6 CC/HR
(3-4/07)
9. FUROSEMIDA 20 MG 1 AMP E.V C/12 HORAS

27. TRATAMIENTO - 05/07/2022
1. TRAMADOL 1 AMP VÍA S.C DOLOR INTENSO
2. BISOPROLOL 1/2 TABLETA C/24 HORAS
3. ENOXAPARINA 1 AMP V.S.C C/12 HORAS
4. INSULINA C A ESCALA MÓVIL
5. DIGOXINA 0.25 MG 1 TABLETA V.O 8 AM X 4 DÍAS, LUEGO 1/2 TAB
INTERDIARIO
6. FUROSEMIDA 20 MG 1 AMP E.V C/12 HORAS

28. TRATAMIENTO - 06/07/2022
1. TRAMADOL 1 AMP VÍA S.C DOLOR INTENSO
2. BISOPROLOL 1/2 TABLETA C/24 HORAS
3. INSULINA NPH 7 UI VSC 8 AM
4. FUROSEMIDA 20 MG 1 AMP E.V C/12 HORAS
5. FUROSEMIDA 40 MG 1 TABLETA V.O C/24 HORAS
6. ESPIRONOLACTONA 25 MG V.O C/24 HORAS
7. APIXABAN 2.5 MG C/12 HORAS

31. REVISIÓN
USO DIGITÁLICOS EN ICC

32. REVISIÓN LITERATURA
EFECTO INOTROPICO POSITIVO(?): AUMENTA LA DISPONIBILIDAD DE
CALCIO INTRACELULAR POR iNA/K ATPASA -> AUMENTA NA
INTRACELULAR, CA.
EFECTO CRONOTROPICO Y DROMOTROPICO NEGATIVO: AL ENTRAR
MÁS CALCIO EL POTENCIAL DE ACCIÓN SE ACORTA
EFECTO PARASIMPATICOMIMETICO-VAGAL: MEJORA TRANSMISIÓN
GANGLIONAR + AUMENTO DE ROTA A ACETILCOLINA
REDUCE FC Y ALARGA CONDUCCIÓN A-V
USO DE DIGITALICOS EN ICC

34. REVISIÓN LITERATURA
INICIO DE ACCIÓN V.O= 30-2HRS, EV 15-30¨
VIDA MEDIA 36 HRS
EXCRECIÓN PRINCIPAL A TRAVÉS DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR
AUMENTO DE LA MORTALIDAD DOSIS DEPENDIENTE CON LOS
NIVELES SÉRICOS DE DIGOXINA (>0,5 ng/ml, 19% de mortalidad)
INICIO DEL FÁRMACO: MAYOR RX DE MUERTE SÚBITA INDEPENDIENTE
DEL ESTADO DE LA ICC EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE USO
USO DE DIGITALICOS EN ICC

35. REVISIÓN LITERATURA
DIG-TRIAL: 6500 PERSONAS, ECA, FEY<45% (D/PLAC): NO
DIFERENCIA EN MORTALIDAD TOTAL A 40MMESES DE
SEGUIMIENTO + REDUCCIÓN DE HOSPITALIZACIONES(RR 0,92) Y
MEJORÓ SÍNTOMAS EN EL GRUPO DE DIGOXINA
AFFIRM: 4000; FA; AUMENTO SIGNIFICATIVO DE MORTALIDAD
(41% IC-FA VS 37% FA)
USO DIGOXINA EN ICC SE ASOCIÓ CON UN AUMENTO DEL 17% RR
MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS(RR 1,17; p<0,01)
SUBGRUPO FA (HR 1,23; p<0.01)
USO DE DIGITALICOS EN ICC

37. REVISIÓN LITERATURA
OBJETIVO: EVALUAR RX MORTALIDAD Y REINGRESO CON DIGOXINA EN PCTES CON FA C/S ICC +
EVENTOS ADVERSOS
DIGOXINA SE ASOCIÓ A UN AUMENTO SIGNIFICATIVO DE LA MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS HR
1.17. (FA 28%), CARDIOTOXICIDAD, EROS, ACTIVIDAD PLAQUETARIA, NIVELES SÉRICOS
EL USO DE DIGOXINA TODAVÍA SE ASOCIÓ CON MAYOR RIESGO DE MORTALIDAD POR TODAS LAS
CAUSAS EN PACIENTES CON FA C/S ICC.
FA INDEPENDIENTE DE ICC ASOCIADA NO TUVO UNA ASOCIACIÓN SIGNIFICATIVA CON
HOSPITALIZACIÓN POR CUALQUIER CAUSA CAUSA HR 1.13.
HOSPITALIZACIÓN CARDIOVASCULAR HR 1.05,
HOSPITALIZACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDIACA.
EXISTE UN AUMENTO SIGNIFICATIVO EN LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR(27%) Y MUERTE CARDIACA
SÚBITA(40%) EN PACIENTES QUE RECIBEN DIGOXINA
USO DE DIGITALICOS EN ICC

38. 30% FA
A PESAR DEL DEBATE, AÚN SE
SIGUE RECETANDO Y USANDO
COMÚNMENTE

39. DIGOXINA
INOTROPISMO POSITIVO(?), CRONOTROPISMO NEGATIVO,
ANTIADRENERGICO, REDUCCIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN.
BENEFICIOS

40. DIGOXINA
NO REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD, EFECTOS SECUNDARIOS,
INTERACCIONES ENTRE MEDICAMENTOS, VENTANA
TERAPÉUTICA
PREOCUPACIONES