caso clinico

1. CASO CLINICO – SALA 5
CAMA 30
MR David Justo
Medicina Intensiva

2. FILIACION
G.T.C 57 AÑOS MUJER
ESTADO BASAL:
INDEPENDIENTE
PESO 80 KG
TALLA 152 CM
ASC :1.76
P.I. TALLA :45

3. ANTECEDENTES
QUIRURGICOS:
TIROIDECTOMIA
RAM :
NEGATIVO
ANTECEDENTES
MEDICOS:
NIEGA

4. ENFERMEDAD ACTUAL
FI EMG POLICLINICO :
30/11/23
FI EMG HNREM:
02/12/24
FI UCI HNREM:
03/12/24
T.E: 5 DIAS
F.I: SÚBITO
CURSO: PROGRESIVO
MOTIVO PRINCIPAL:
DISTENSIÓN
ABDOMINAL , NO
DEPOSICIONES ,
MALESTAR GENERAL

5. EMG POLICLÍNICO
DOLOR ABOMINAL
INTENSO/DISTENSIÓN
ABDOMINAL /VÓMITOS/ NO
TOLERANCIA VIA
ORAL/MALESTAR GENERAL
ABDOMEN: DISTENDIDOS,RHA
DISMINUIDOS , AMPOLLA
RECTAL VACIA
NEURO : EG 12/15 SOPOROSA
LAB: LEUCO 10600 CREAT 1.03U
24.25
RX ABDOMEN
30/11/23
AGA
PH 7.143 PO2 98.6 PCO2 68.4
HCO3 22.95 SBE -6.01
PA: 112/72
SATO 95% MR 8 L/MIN
FC 75

7. 30/11/23
PA 103/476 FC 78 FR 23 T 36.6
SATO2 93% CBN 5 L/MIN
HOSPITALIZACIÓN
EXAMEN FISICO :
PACIENTE CON ABDOMEN DISTENDIDO,
POCO DEPRESIBLE, TIMPANICO A LA
PERCUSION, SNG: CONTENIDO GASTRICO
TR: AMPOLLA VACUA, NO HECES EN
GUANTE, NO SE PALPA TUMORACION O
MASA HASTA 5 CM DEL MARGENA
ANALSECRECIÓN FECALOIDEA POR SNG
NPO
HIDRATACIÓN
CEFTRIAXONA
AGA
PH 6.958 PO2 66.8 PCO2 111
HCO3 24.3 SBE -7.66

8. 02/12/23
05:00 PM
PA 98/58 FC 58 FR 26
SATO286%
UST
EXAMEN FISICO :
MEG,RESPIRACIÓN ACIDOTICA
,SOPOROSA SNG CONTENIDO
BLANQUECINO
PIEL MARMOREA
TYP : RONCANTES DIFUSOS
CV : RCR NO SOPLOS
ABD: DISTENDIDO ,TIMPANICO
NEURO : SOPOROSA
TOT + VM ->
NAD 0.33 Ug/Kg/min
VASO 0.03 UI/MIN
CIPROFLOXAC +METRO
AGA
PH 6.756 PO2 51.5 PCO2
213 LACT 2.82 HCO3 28.2
SBE -7.1 PAFIO 51.5
VT:400 FR:20 FIO2:100% PEEP:10, TI: 0.9

9. IC CIRUGIA GENERAL

10. SOP
03/12
00-03:00 AM

11. REPORTE
ANESTESIO

12. RECUPERACIÓN
CELIM
PACIENTE MUJER DE 57 AÑOS CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:
1. POI LE + SIGMOIDECTOMIA
2. SHOCK SEPTICO
3. IRA TIPO I-II EN VM D/C NEUMONIA ASPIRATIVA VS ARDS
S: NO EVALUABLE
O: AMMEG/MMEN/MMEH, INTUBADA ACOPLADA A VM
PIEL: LLENADO CAPILAR MAYOR DE 2 SEGUNDOS,
TYP: MV DISMINUIDO EN AMBAS BASES, RONCANTES DIFUSOS
CV: RCR, NO SOPLOS
ABD: BLANDO DEPRESIBLE, HERIDA OPERATORIA CUBIERTA CON GASAS Y
APOSITOS SECOS
SNC: RASS-4
A: HEMODINAMICAMENTE INESTABLE CON SOPORTE VASOPRESOR CON
NOREPINEFRINA 14 ML/KG/H EN VM CON LOS SIGUIENTES PARAMETROS:
PCV PINS 18 PEEP 8 FR: 14 FIO 1 VT 400-420, DE MUY MAL PRONOSTICO

13. UCI
PA 101/50, FC 74
SATO2 85% FIO
100%
NA 0.13 UG/KG/MIN
• IR
• MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO
• TITULACIÓN DE PEEP
• SEDORELAJACIÓN
• MONITORIZACIÓN TERMODILUCIÓN
TRASNPULMONAR
EXAMEN FISICO :
PIEL: FRIALDAD DISTAL, LLENADO CAP > 2SEG
SNC FNT MIDAZ RASS -3, PUPILAS 1.5MM/1.5MM
AP. G-I: ABDOMEN DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE, CON
APOSITO EN HERIDA OPERATORIO, CON DRENAJE TUBULAR X
2 ESCASAS SECRECION SEROHEMATICA , RG: ALIMENTICO

14. PEEP 10 PEEP 15
PH 7.329
PCO2 45.3
PO2 47.4
HCO3 23.2
SBE -2.3
LACT 2.39
VT 310
PM 22
DP 12
CEST 25.8
PH 7.325
PCO2 43.1
PO2 93.4
HCO3 21.8
SBE -3.5
LACT 1.71
VT 310
PM 26
DP 11
CEST 28.18
VR 1.96

16. PH 7.305
PCO2 45
PO2 171
HCO3 21.7
SBE -3.6
LACT 1.82
VT 310
PM 30
DP 12
CEST 25.8
VR 2.05
PEEP 18

17. MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO
SETEO VM ANTES DE MR
PRESION CONTROL (PCV) FIO2 : 100%
FR 20 /MIN IE : 1:1
PEEP 20
PS SOBRE PEEP 12 PICO 32
PEEP 25
PS SOBRE PEEP 12
PEEP 30
PS SOBRE PEEP 12
PICO 37
PICO 42

18. MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO
PEEP DP PM COMPL VTE PAFIO2 VR
24 11 35 33.3 367 452 1.98
22 12 34 33.8 406 486 1.95
20 11 31 40.27 443 486 1.81
18 11 29 43.9 483 482 1.97
16 11 27 45.7 503 475 1.68
14 11 25 44.6 491 325 1.57
10.5
11
11.5
12
12.5
0 5 10 15 20 25 30
DP
0
10
20
30
40
0 5 10 15 20 25 30
PM
0
10
20
30
40
50
24 22 20 18 16 14
COMP
0
100
200
300
400
500
600
0 5 10 15 20 25 30
VTE
0
100
200
300
400
500
600
0 5 10 15 20 25 30
PAFIO2
0
0.5
1
1.5
2
2.5
0 5 10 15 20 25 30
VR

19. PEEP 18 INICIAL
PEEP 18 POST
RECLUTAMIENTO
PH 7.305
PCO2 45
PO2 171
HCO3 21.7
SBE -3.6
LACT 1.82
VCV
VT 310
PM 30
DP 12
CEST 25.8
VR 2.05
PH 7.424
PCO2 33.3
PO2 482
HCO3 21.4
SBE -2
LACT1.79
VCV
VT 310
PM 26
DP 8
CEST 45
VR 1.46

20. MONITOREO HEMODINAMICO
03/12
04/12
05/12
IC 1.5
IVS 27
GEDI 644
ELWI 16.7
PVPI 3.3
FEG 20
VVS 4
PAM 87
PVC 11
IC 1.6
IVS 29
GEDI 464
ELWI 14.2
PVPI 3.3
FEG 25
VVS 8
PAM 78
PVC 9
IC 2.7
IVS 48
GEDI 876
ELWI 12.1
PVPI 2.6
FEG 22
VVS 4
PAM 90
PVC 13
SO2 98.5
HB 9.8
SVO2 81.6
DELTACO2 3.6
CaO2 13.77
CvO2 11.21
DO2 371.79
VO2 69.12
ERO2 18.56
LACT 1. 43
SO2 97.5
HB 8.6
SVO2 72.1
DELTACO2 11.1
CaO2 11.84
CvO2 8.67
DO2 331.52
VO2 89.07
ERO2 26.77
LACT 1.04
SO2 96.3
HB 12.7
SVO2 60.8
DELTACO2 7.6
CaO2 17.13
CvO2 10.83
DO2 462.51
VO2 170.1
ERO2 36.7
LACT 1.43
GASOMETRIA
TERMODILUCIÓN
TRANSPULMONAR
PERFUSIÓN
LLENADO CAP >2 SEG
MOTTLING SCORE 1
FLUJO URINARIO 0.25 CC/KG/H
ESTADO DE
CONCIENCIA RASS -5
LLENADO CAP <2 SEG
MOTTLING SCORE 1
FLUJO URINARIO 0.56 CC/KG/H
ESTADO DE
CONCIENCIA RASS -4
LLENADO CAP <2 SEG
MOTTLING SCORE 0
FLUJO URINARIO 1.18 CC/KG/H
ESTADO DE
CONCIENCIA RASS -2
NA 0.23
Ug/kg/min
NA 0.03
Ug/kg/min
RVS 2227 RVS 2005 RVS 2296

21. TEM TORAX 04/12

22. 04/12 05/12
PH 7.43
PCO2 36.5
PO2 136
HCO3 21.7
SBE 0.4
LACT 1.31
PAFIO2 453
VCV
VT 310
PEEP 18
PM 25
DP 7
CEST 51.4
VR 1.69
PA 110/65 (78)
FC 56
SATO2 96
DIURESIS 2080
BH -645
PA 130/68 (91)
FC 72
SATO2 98
DIURESIS 2580
BH -1860
PH 7.33
PCO2 51.9
PO2 101
HCO3 16.6
SBE 0.7
LACT 1.23
PAFIO2 336
VCV
VT 340
PEEP 18
PM 25
DP 9
CEST 37.3
VR 2.12
05/12
07:00 PM
PH 7.38
PCO2 41.7
PO2 92.3
HCO3 24.7
SBE 0.3
LACT 1.26
PAFIO2 307
PSV
PS 6
PEEP 18
FIO2 0.3
VTE 313
FR 16
P01 : 0.4
POCC -4

23. 06/12
PA 130/68 (92)
FC 58
SATO2 96
DIURESIS
BH
PH 7.38
PCO2 41.7
PO2 92.3
HCO3 24.7
SBE 0.3
LACT 1.26
PAFIO2 307
PSV
PS 4 NIF -15
PEEP 17 TOS 65
FIO2 0.3
VTE 300
FR 19
P01 : 1.2
POCC -6

24. MAX of VALOR
02/12/2023 03/12/2023 04/12/2023 05/12/2023 06/12/2023 07/12/2023
HEMOGLOBINA 11.5 10.7 9.28 7.64 10.26 9.83
LEUCOCITOS 7.13 6.57 9.52 19.07 23.8 17.45
LINFOCITOS % 35.8 6.5 4.26 3.22 4.36 7.01
LINFOCITOS ABSOLUTO 2.55 0.43 0.406 0.614 1.039 1.223
NEUTROFILOS % 54.9 82.5 92.19 90.61 93.16 88.61
NEUTROFILOS ABS 3.92 5.75 8.785 18.052 22.175 15.467
PLAQUETAS 296 212 192.6 135.2 103.8 89.6
MAX of VALOR
02/12/2023 03/12/2023 04/12/2023 05/12/2023 06/12/2023 07/12/2023
CRE 1.6 1.8 2 1.5
DOSAJE DE CREATININA EN
SANGRE 1.29 1.42
GLU 103 140 128 97
NITROGENO UREICO 9.5 11.9
UREA 30 32 45 49
MAX of VALOR
02/12/2023 03/12/2023 04/12/2023 05/12/2023 06/12/2023 07/12/2023
INR 0.97 0.95 1.06 0.92 0.9 0.93
TIEMPO DE PROTROMBINA 11.66 11.48 12.68 11.15 10.99 11.32
TIEMPO DE TROMBINA 17.84 20.32 17.64 14.62 18.33 19.92
TIEMPO PARCIAL DE
TROMBOPLASTI 23.06 30.38 35.32 26.7 33.99 32.95

25. MAX of VALOR
02/12/2023 03/12/2023 04/12/2023 05/12/2023 06/12/2023 07/12/2023
CA 8.1 8.4 8.1 7.8
CALCIO IÓNICO 2.48 2.27 1.92 2
DOSAJE DE CLORO 113 111
FOS 1.8 2.5 2.6 1.8
K 3.5 2.9 2.7 3.2
MG 1.9 1.8 2.2 2.4
NA 143 144 148 150
POTASIO EN SUERO 3.91 3.8
SODIO EN SUERO 144 147
MAX of VALOR
04/12/202
3
05/12/202
3
06/12/202
3
07/12/202
3
PCR 17 26 16 8.9
PCT 1.825 0.728 0.257
MAX of VALOR
02/12/2023 04/12/2023 05/12/2023 06/12/2023 07/12/2023
ALB 2.9 3.1 3.4 3.1
ASPARTATO AMINO
TRANSFERASA (A 46
BT 0.53 0.5 1.4 0.7
DB 0.14 0.12 0.32 0.14
DOSAJE DE ALBÚMINA 3.37
DOSAJE DE
BILIRRUBINA DIRECTA 0.11
DOSAJE DE
BILIRRUBINA TOTAL 0.29
DOSAJE DE
FOSFATASA, ALCALINA 111
FAL 98 72 81 74
PROTEÍNAS TOTALES 5.79
PT 4.9 5.1 5.3 5.5
TGO 45 29 23 16
TGP 19 15 14 13
TRANSFERASA AMINO
ALANINA (ALT 23

26. RX TORAX
04/12 05/12 06/12

27. DIAGNÓSTICOS DE INGRESO
1. CHOQUE CIRCULATORIO REFRACTARIO : DISTRIBUTIVO PP ABDOMINAL/RESPIRATORIO
2. IRA TIPO I-II-IV EN VM X ARDS / NEUMONIA ASPIRATIVA
3. PO LE+ SIGMOIDECTOMIA + COLOSTOMIA TERMINAL

28. PROBLEMAS UCI
1. CHOQUE CIRCULATORIO REFRACTARIO
2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I-II-IV