Es una enfermedad crónica que provoca que las vías respiratorias de los pulmones se hinchen y se estrechen. Esto hace que se presente dificultad

2. FECHA EVENTO: 22/01/2020 - 12:00 pm
FECHA INGRESO:
EMERGENCIA: 23/01/2020 – 1:35 pm
HOSPITALIZACIÓN: 24/01/2020 - 12:00 pm
INICIALES: MJHS
EDAD: 49 años
SEXO: Masculino
FECHA NACIMIENTO: 19/06/1970
ESTADO CIVIL: Casado
PROCEDENCIA: La Esperanza
OCUPACIÓN: Obrero
DOMINANCIA: Diestra
RAZA: Mestizo

3. • Paciente varón con Dx HTA y DM2 hace 3 meses, tratamiento irregular con
Metformina 850 mg, 2v/d, Amlodipino 10 mg, 1v/d, Aspirina 100 mg, 1v/d.
Antecedente de Infarto cerebeloso Izquierdo hace 3 meses :
• 1 dai: Paciente mientras conversaba con familiares presenta de forma brusca cefalea
holocraneana, moderada, asocia diaforesis, mareos, inestabilidad en la marcha,
náuseas y vómitos explosivos en 5 oportunidades, de contenido alimentario.
• di: Paciente somnoliento, se exacerba cefalea holocraneana, severa, presenta náuseas
y vómitos en 3 oportunidades, marcha atáxica y disartria, ingresa emergencia con PA:
150/80, FC:87 x’, FR: 23 x’, T: 36.4°C, StO2: 97% FiO2: 21%

4. EKG: Ritmo Sinusal
EXAMEN FÍSICO EN EMERGENCIA:
Apreciación General: Somnoliento, mal estado general, ventilando espontáneamente.
Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no soplos, no frote.
Ap. Respiratorio: Buen pasaje de MV en ACP, no se auscultan rales.
Abd: Blando depresible, RHA(+).
Neurológico: Somnoliento, dismetría derecha, ataxia, no signos meníngeos, nistagmo
multidireccional, disartria.

6. 1. Reposo en cama con cabecera en 30°
2. NPO
3. CFV c/3h + BHE
4. NaCl 0.9% 1L : 15 gotas por minuto
5. Omeprazol 40mg amp: 01 ampolla EV c/24h
6. Diazepam 10mg amp: 01 ampolla EV PRN convulsiones
7. Ácido acetilsalicílico 100mg : 3 tabletas VO STAT
8. Atorvastatina 40mg: 2 tabletas VO STAT
9. Manitol 20%: 150 cc EV c/4h
10. Colocación Sonda Foley
23/01/2020

7. EXÁMENES DE LABORATORIO 23/01/2020
L: 7480 x mm3 (A:0, S:84%, E:0,M:1%, L:15%)
Plaquetas: 317 000 x mm3
Hemoglobina: 13.4 g/dl
HEMOGRAMA
BIOQUÍMICA
ÚREA: 21.1mg/dl
CREATININA: 0.6 mg/dl
GLUCOSA: 157 mg/dl
PERFIL COAGULACIÓN
TP: 14 ” PTT:20 ”
INR: 1.17

8. EXÁMENES DE LABORATORIO
L: 9140 x mm3 (A:1, S:81%,
E:1, B: 0, M:4%, L:13%)
Plaquetas: 356 000 x mm3
Hemoglobina: 14.1 g/dl
HEMOGRAMA
BIOQUÍMICA
ÚREA: 16 mg/dl
CREATININA: 0.6 mg/dl
GLUCOSA: 160 mg/dl
BT: 0.6 mg/dl, BI: 0.4 mg/dl, BD:
0.2 mg/dl
F.Alcalina: 122 U/L
GOT: 23 U/L
GPT: 45 U/L
GGT: 46 U/L
Col: 143mg/dl
Trigl: 129 mg/dl
LDL: 77 mg/dl
HDL: 40 mg/dl
VHC, Ag HB, AcHB:VIH: NO Reactivo.
TSH: 2.31 uUI/ml
T4: 1.51 ng/dl
HbA1C: 7.1 % EOC: Glucosa: ++, Cetonas +, C.epit:
escasas, L: 1-2 xC, H: 0-2 xC
25-01-20
24-01-20
24-01-20
24-01-20
24-01-20

9. RADIOGRAFÍA TÓRAX
24-01-20

10. Funciones Vitales - FC: 94 x’, FR:20 x’, PA: 130/70mmHg, FR: 20 X’, T°: 36.8 °C, SatO2: 95%.
FiO2: 40%
EXAMEN FÍSICO:
AG: Regular estado general, regular estado de hidratación y nutrición, ventilando
espontáneamente.
Cv: Ruídos cardiacos rítmicos, no soplo no frote.
TyP: Buen pasaje de MV en ACP, no rales.
Abd: Blando depresible RHA(+).
Neu: Despierto. ECG: 15p, Orientado en persona, No déficit motor, dismetría derecha,
ampliación base de sustentación, lateropulsión derecha, nistagmo horizontal, disfonía,
ausencia reflejo nauseoso bilateral, No signos meníngeos.
24/01/2020

11. HOSPITALIZACIÓN – 24/01/2020
1. Reposo en cama con cabecera en 30°
2. Dieta blanda
3. CFV c/3h
4. BHE
5. NaCl 0.9% 1L : EV 20 gotas por minuto
6. Manitol 20%: 100 cc c/6h
7. Ácido acetilsalicílico 100mg : 1 tab VO c/24h
8. Atorvastatina 40mg tableta: 1 tab VO c/24h
9. Losartan 50 mg: 1 tab VO c/12 h
10. Enoxaparina 40 mg: 1 Amp SC c/24h
11. Fentanilo 0.5 mg amp: 5cc/h

12. 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8°
ENERO 24 25 26 27 28 29 30 31
Manitol 20%: 100 cc c/6h c/6h c/6h c/6h 50cc c/6h 50cc c/6h
A.acetilsalicílico 100mg VO c/24h √ √ √ √ √ √ √ √
Atorvastatina 40 mg: VO c/24h √ √ √ √ √ √ √ √
Losartan 50 mg: 1 tab VO c/12 h √ √ √ √ √ √ √
Enoxaparina 40 mg: SC c/24h √ √ √ √ √ √ √ √
Fentanilo 0.5 mg amp: 5cc/h √ √ √
Metformina 850 mg: vo c/12h √ √ √ √ √ √ √
Haloperidol 5mg: 1 amp PRN √ √
Diazepam 10 mg: 1D-1A-1N √ √ √ 1D-1/2A-
1N
1D-1/2A-
1/N
Tiamina 100 mg: 1D-1A-1N √ √ √ √ √
Valproato 500 mg: 1D-1A-1N √ √ √
Gabapentina 300 mg: 1D-1A-1N √ √

13. DX. SINDRÓMICO: SINDROME CEREBELOSO
DX TOPOGRÁFICO: PICA
DX. GNOSOLÓGICO: INFARTO ISQUÉMICO PICA DERECHA
DX ETIOLÓGICO: ATEROTROMBÓTICO
26/12/2019
1. INFARTO CEREBRAL ISQUÉMICO CEREBELOSO DERECHO ATEROTROMBÓTICO.

14. P1: INFARTO CEREBELOSO DERECHO
1. P2: INFARTO CEREBELOSO IZQUIERDO SECUELAR
2. P3: DIABETES MELLITUS TIPO 2 EUGLICÉMICA
3. P4: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESTADIO I
4. P5: T. ABSTINENCIAAALCOHOL CON DELIRIUM TREMENS SIN CONVULSIONES.
5. P6: T. DEPENDENCIAAALCOHOL
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