caso clinico

1. Gran Round
MR1 LUIS Y. DUEÑAS SANTILLAN
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIÑO “SAN BARTOLOMÉ”

2. • Nombre: E.A. B. M
• Edad: 41 años
• G:1 P:0000
• FUR: No Recuerda
• Lugar de nacimiento: HUARAL
• Procedencia: HUARAL
• Estado civil: Casada
• Grado Instrucción: Secundaria Completa
• Ocupación: Ama de Casa
DIAGNÓSTICOS:
• Gestante de 28.5ss x eco p
• N. T. P.
• Preeclampsia Severa.
• ARO: Edad
• ANEMIA LEVE
HISTORIA CLÍNICA – 1657418 06/10/22 15:33 h
FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
INTERCURRENCIAS ECOGRAFÍAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO

3. ANTECEDENTES PERSONALES:
- No contributorios
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- No contributorios.
FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
INTERCURRENCIAS ECOGRAFÍAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO

4. Antecedentes G-O
FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
INTERCURRENCIAS ECOGRAFÍAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO
N° AÑO CPN EG TIPO PARTO SEXO PESO APGAR COMPL INSTIT.
G1 2022 EMBARAZO ACTUAL NO PLANIFICADO TR: NO RECUERDA

5. Menarquia: 14 a RC: 5/28+-3 Cantidad: 3-4 toallas/día Regularidad menstrual: si
Dismenorrea: NO Dispareunia: No MAC: NO
IRS: 30 a FRS: 3 vez/ss URS: Hace 3 ss
Sangrado post-coital: No N° Parejas: 01 PAP: (NO) Vacunas: covid (4), Hepatitis+
Antecedentes G-O
FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
INTERCURRENCIAS ECOGRAFÍAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO

6. Cs.
FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
INTERCURRENCIAS ECOGRAFÍAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO
• CPN:
• 5 CPN (12ss 25.2ss) en CS.
PA Max: 100/60 PA min: 90/60 GP: 8kg IMC: 27.4

7. INTERCURRENCIAS
FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
INTERCURRENCIAS ECOGRAFÍAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO
ITU (+) 08/06/2022
TTO. ATB VO C/8H X
10 DIAS

8. EMERGENCIA 06/10/22 14:58h
PA 170/100 FC: 75’ FR: 18x’ T°37°c, SATO2: 98%, PESO: 64, T: 1.44
MOTIVO DE CONSULTA
TE: - , Pcte acude a emergencia referido de HUARAL, por PREECLAMPSIA SEVERA.
REF: PASIENTE EVACUADA DE SU C.S. POR PRESENTAR PA: 160/90, DE +- 3 HORAS DE EVOLUCION SIN PRESENTAR SINTOMAS
PREMONITORIOS, PA SE CORRROBORA EN EMERGENCIA 160/90MMHG
ECO OBS: GUA 30SS.1D, PF: 1911g, p37
GESTANTE DE 28.5 SS X ECO T, THE: PE CON CRITERIOS DE SEVERIDAD, ARO : EDAD MATERNA, PELVIS LIMITE
CLN9% + 5 AMPOLLAS DE SULFATO DE MAGNESI 400CC A CHORRO RESTO 30 gotas min
Betametasona 12 mg IM stat 15:00 HRAS
Niofedipino condicional a PA MAYOR 160/110 15:00 HRAS
EMERGENCIA
AU: 23cm SPP: LCD FCF: 153+/- DU: NO DU MOV FETALES: ++
POND. FETAL: 800/+- 100 gr
CERVIX: POSTERIOR, 2CM, BLANDO, CERRADO
PELVIS: GINECOIDE
DX : PLAN:
1. Gestante de 28.5 ss x eco T.
2. PES
3. ARO: EDAD
4. RCIU CLINICO
FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
EMERGENCIA ECOGRAFÍAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO
• SE HOSPITALIZA EN CO
• PROTOCOLO DE SULFATO DE
MAGNESIO(ZUSPAN)
• DIURESIS HORARIA
• NIFEDIPINO PRN PA 160/100
• VIGILANCIA DE SX PREMONITORIOS
• BETAMETASONA 12 MG 2 DOSIS 23:00
• VIGILAR SX INTOXICACION POR SO4MG
• SS PERFIL DE PE

9. 07/10/22 UCEO 13:00
PA 120/70 FC: 76’ FR: 18x’ T°37°c
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON DX PLANTEADOS
DX :
1. Gestante de 28.5 ss x eco T.
2. NTP
3. PES
4. ARO: EDAD
5. ANEMIA LEVE
EXAMENES PERFIL PE
L: 7.820, HBG: 10.7,PLAT: 286
BD: 0.07, TGO:29, TGP:20, DHL: 174, FIBRINOGENO: 5.9, LP: NORMAL
L: 7.820, HBG: 10.7,PLAT: 286
BD: 0.07, TGO:29, TGP:20, DHL: 174, FIBRINOGENO: 5.9, LP: NORMAL
CONTINUAR INDICACIONES
PASA A PISO
FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
UCEO ECOGRAFÍAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO

10. UCEO 20:00
PA 133/78 FC: 73’ FR: 18x’ T°37°c
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON DX PLANTEADOS
DX :
1. Gestante de 28.5 ss x eco T.
2. NTP
3. PES
4. ARO: EDAD
5. ANEMIA LEVE
EXAMENES PERFIL PE
L: 7.820, HBG: 10.7,PLAT: 286
BD: 0.07, TGO:29, TGP:20, DHL: 174, FIBRINOGENO: 5.9, LP: NORMAL
FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
UCEO ECOGRAFÍAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO

11. 08/10/22 SALA B 08:00
PA 130/70 FC: 58’ FR: 18x’ T°36.6°c
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON DX PLANTEADOS
DX :
1. Gestante de 29 ss x eco T.
2. NTP
3. PES
4. ARO: EDAD
5. ANEMIA LEVE
EXAMENES PERFIL PE
L: 7.820, HBG: 10.7,PLAT: 286
BD: 0.07, TGO:29, TGP:20, DHL: 174, FIBRINOGENO: 5.9, LP: NORMAL
ECO: PF: 1451 P58
FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
SALA B ECOGRAFÍAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO

12. 08/10/22 SALA B 15:15
PA 140/80 FC: 100’ FR: 20’ T°38.4c
SE ACUDE AL LAMADO DEL PERSONAL DE OBSTETRICIA, REPORTA DIFICULTAD PARA
HALLAR LATIDOS , NO SINTOMAS PREMONITORIOS CON 2 DOSIS DE BETAMETASONA
SE LOGRA ESCUCHAR LATIDOS CON DIFICULTAD SE PASA A ECOGRAFIA FETO SIN
ACTIVIDAD CARDIACA
DX :
1. Gestante de 29 ss x eco T.
2. OBITO FETAL
3. PES
4. ANEMIA LEVE
EXAMENES PERFIL PE
L: 7.820, HBG: 10.7,PLAT: 286
BD: 0.07, TGO:29, TGP:20, DHL: 174, FIBRINOGENO: 5.9, LP: NORMAL
ECO: PF: 1451 P58
PLAN:PASA A SALA G
MISOPROSTOL: 16:50
FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
SALA B ECOGRAFÍAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO

13. 08/10/22 SALA G 20:45
PA 130/70 FC: 58’ FR: 18x’ T°36.6°c
DX :
1. Gestante de 29 ss x eco T.
2. OBITO FETAL
3. PES
4. ANEMIA LEVE
5. SD. FEBRIL
EXAMENES PERFIL PE
L: 7.820, HBG: 10.7,PLAT: 286
BD: 0.07, TGO:29, TGP:20, DHL: 174, FIBRINOGENO: 5.9, LP: NORMAL
ECO: PF: 1451 P58
PLAN: PASA UCEO
NIFEDIPINO CONDICIONAL
METILDOPA 500 VO C/8H
CAPTOPRIL 50 MG VO C/8 H
PARACETAMOL 1G STAT
FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
SALA B ECOGRAFÍAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO

14. 08/10/22 SALA B 21:15
PA 144/90 FC: 97’ FR: 24’ T°38.7c
DX :
1. Gestante de 29 ss x eco T.
2. OBITO FETAL
3. PES
4. ANEMIA LEVE
EXAMENES PERFIL PE
L: 7.820, HBG: 10.7,PLAT: 286
BD: 0.07, TGO:29, TGP:20, DHL: 174, FIBRINOGENO: 5.9, LP: NORMAL
ECO: PF: 1451 P58
PLAN:PASA A SALA G
MISOPROSTOL: 16:50
FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
SALA B ECOGRAFÍAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO

15. E
C
O
G
R
A
F
I
A
FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
INTERCURRENCIAS ECOGRAFÍAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO

16. C
E
N
T
R
O
O
B
S
T
E
T
R
I
C
O
FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
INTERCURRENCIAS C O CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO
ECOGRAFÍAS CO

17. I
N
T
E
R
C
O
N
S
U
L
T
A
FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
INTERCURRENCIAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO
ECOGRAFÍAS CO

18. FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
INTERCURRENCIAS ECOGRAFÍAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO
• SOP: 28/09/2022
HORA DE INICIO: 11:20 AM
TIEMPO DE OPERACIÓN: 0 HRS 33 MIN
• DIAGNÓSTICO PRE-OPERATORIO:
GESTANTE DE 25SS , TDPPT, RPM PT+- 5H, PROCIDENCIA DE CORDON,
OLIGOHIDRAMIOS SEV, FETO PODALICO, SFA, D/C DPP, CORIOAMNIONITIS
DIAGNÓSTICO POST-OPERATORIO:
PUERPERA, ANEMIA QUE COMPLICA EL EMBARAZO, ATENCION MATERNA POR
MUERTE INTRAUTERINA
• OPERACIÓN :
Cesárea
INCIDENCIAS:
Ninguna
• OBSERVACIONES: SE REALIZA TV PRE QX, CERVIX POST, 1.5 CM, BLANDO DH 2CM,
SE PALPA CORDON UMBILICAL SIN LATIDOEN CANAL
HALLAZGOS:
OBITO FETAL MASCULINO
DE, 907GR PC: 22CM, LIQ.
AMNIOTICO MECONIAL
ESCASO
PLACENTA NORMO
INSERTA 170GR
HN: 11:23

19. FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
INTERCURRENCIAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO
ECOGRAFÍAS LABORATORIO

20. FILIACION ANTECEDENTES
CONTROL
PRENATAL
INTERCURRENCIAS ECOGRAFÍAS CO SOP PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO
SALA C
Hemoglobina: 10.9 gr/dl
Sulfato ferroso 300mg
vo tab 2 veces/día x 30
días
Ketoprofeno 100mg
c/8h