Caso 4 viernes infectologico 2015

Caso Clínico 4 – 2015
PACIENTE CON SHOCK SEPTICO POR NEUMONIA LOBAR , FALLA
RENAL AGUDA Y COAGULOPATIA
Presenta y discute:
Dr. Alex Castañeda Sabogal
Unidad de Infectología.
Hospital de Alta Complejidad “Virgen de las Puerta” EsSalud,
Trujillo

Ingreso EMG HRDT
Varón, 35 años, Medico, soltero, Procedente de Trujillo
4 d.
adi
Malestar
general,
Fiebre 39-
40°C. Dolor
faríngeo
Usa
Antipireticos.
2 d.
adi
Persistencia
de molestias.
Oseltamivir
75 mg C/12 h
Dia
Ing.
Aumentan
molestias.
Ceftriaxona
2g EV
10:00 am
taquipnea
12:00 Dolor
torácico a la
inspiración
14:45 Ingresa
EMG HRDT
EMERGENCIA HRDT
PA: 0. Na Cl 0.9% + Poligelina, luego PA 100/60
FR: 49/m, T° 37.3°C, FC:130/m, Sat O2: 93%
Agudamente enfermo, MEG, pálido, disneico, con MV
Pulmones: Disminución de MV en HTD, crepitantes en ½ inferior de HTD
Hm: 11,600 (20-64-0-0-4-12) Plaq. 220,000/mm3. Glucosa 80 mg/dl
Creatinina: 2.2 mg/dl TP: 16.6” INR 1.32 TPT 49”
pH: 7.438 pCO2: 20.8 PO2: 66.4 SatO2 94.3% PaFiO2: 316.3
HCO3: 14.2 Na: 142 K: 3.33 Cl 113.1 Lact: 4.4 Urea 64.7 Ca: 0.81
AGAP: 14.8
17:40 Colocación CVC.
IMP. DX.: SHOCK SEPTICO POR NEUMONIA LOBAR , CON FALLA
Tratamiento Inicial: Vancomicina 1g/12h, Imipenem 500 mg (1 dosis)
Poligelina 500 cc 03 fcos. NaCl 0.9% 1,000 cc Oseltamivir 75 mg
TRANSFERENCIA A HOSP. VICTOR LAZARTE ECHEGARAY
9 Julio 11 Julio 13 Julio 2010

Ingreso EMG HRDT
Varón, 35 años, MR 3er Año HRDT, Procedente de Trujillo
4 d.
adi
Malestar
general,
Fiebre 39-
40°C. Dolor
faríngeo
Usa
Antipireticos.
2 d.
adi
Persistencia
de molestias.
Oseltamivir
75 mg C/12 h
Dia
Ing.
Aumentan
molestias.
Ceftriaxona
2g EV
10:00 am
taquipnea
12:00 Dolor
torácico a la
inspiración
14:45 Ingresa
EMG HRDT
EMERGENCIA HRDT
FR: 49/m, T° 37.3°C, FC:130/m, Sat O2: 93%
AGAP: 14.8
9 Julio 11 Julio 13 Julio 2010
FR: 49/m, T° 37.3°C, FC:130/m, Sat O2: 93%
Pulmones: Disminución de MV en HTD, crepitantes en ½
inferior de HTD
Hm: 11,600 (20-64-0-0-4-12) Plaq. 220,000/mm3. Glucosa 80
mg/dl Creatinina: 2.2 mg/dl TP: 16.6” INR 1.32 TPT 49”
pH: 7.438 pCO2: 20.8 PO2: 66.4 SatO2 94.3% PaFiO2:
316.3
HCO3: 14.2 Na: 142 K: 3.33 Cl 113.1 Lact: 4.4 Urea 64.7
Ca: 0.81 AGAP: 14.8

Transferencia e Ingreso a Lazarte
Varón, 35 años, MR 3er Año HRDT, Procedente de Trujillo
4 d.
adi
Malestar
general,
Fiebre 39-
40°C. Dolor
faríngeo
Usa
Antipireticos.
2 d.
adi
Persistencia
de molestias.
Oseltamivir
75 mg C/12 h
Dia
Ing.
Aumentan
molestias.
Ceftriaxona
2g EV
10:00 am
taquipnea
12:00 Dolor
torácico a la
inspiración
14:45 Ingresa
EMG HRDT
EMERGENCIA HRDT
FR: 49/m, T° 37.3°C, FC:130/m, Sat O2: 93%
AGAP: 14.8
9 Agosto 11 Agosto 13 Agosto 2010
FR: 49/m, T° 37.3°C, FC:130/m, Sat O2: 93%
Hm: 11,600 (20-64-0-0-4-12) Plaq. 220,000/mm3. Glucosa 80 mg/dl Creatinina: 2.2
mg/dl TP: 16.6” INR 1.32 TPT 49”
HCO3: 14.2 Na: 142 K: 3.33 Cl 113.1 Lact: 4.4 Urea 64.7 Ca: 0.81 AGAP: 14.8
IMP. DX.: SHOCK SEPTICO POR NEUMONIA LOBAR , CON FALLA RENAL AGUDA Y
COAGULOPATIA
Tratamiento Inicial: Vancomicina 1g/12h, Imipenem 500 mg (1 dosis) Poligelina 500
cc 03 fcos. NaCl 0.9% 1,000 cc Oseltamivir 75 mg

EMG Hosp. Victor Lazarte Echegaray.
18.46 horas
PA: 100/ 50 mmHg
FC 140/m
FR 28/m
SatO2: 88% con Ventilación no invasiva 100%
MEG, despierto, colaborador
Disminución de MV y crépitos en base HTD
DX.: Shock septico por neumonía severa
IC a UCI

TERAPIA (13 de Julio) EMG
18:35 horas

UCI Hosp. Víctor Lazarte Echegaray
19:10 horas
 Dx. Sepsis severa complicado con
 Insuficiencia Respiratoria tipo I,
 Etiol.: Gérmenes comunes (Strep, Staph)
 Virus (Influenza A H1N1
 Atípicos (Mycoplasma, Legionella,
Chlamydophila)
 Hipotensión asociada a Sepsis
 Trastorno de coagulación
 Insuficiencia Renal Aguda

19:10 horas
 Soporte Ventilatorio no invasivo
 Hemocultivo I-II, urocultivo, aspirado
traqueal, aerología atípicos
 Hm, Hcto, TP, plaquetas, AGA, electr.,
 Posibilidad de soporte ventilatorio
invasivo y de inotropicos
 Cobertura ATB amplia (incluido antiviral)

19:50 horas
 Se intuba paciente
 Aspiración de
secreciones densas,
amarillas.
 MEG, ingresa a VM,
hemodinamicamente
inestable. Se inicia
soporte inotropico,
iniciándose soporte
avanzado de vida
13-Ago 14-Ago
Leucocitos 11,600 11,600 10,900
Ab 0 32 29
Seg 64 50 49
13-Ago 14-Ago
Urea 64 58 47
Creatinina 2.2 2.2 1.5

UCI Hosp. Víctor lazarte Echegaray
21:30 horas
 Paciente no
responde con
Dopamina, se
adiciona
noradrenalina
13 de Julio 14 de Julio
13:00 18:26 21:57 00:20 06:09 12:12
FiO2 21% 100% 100% 100% 90% 50%
pH 7.438 7.387 7.039 7.295 7.307 7.333
pCO2 20.8 22.6 72.1 34.8 39 33.3
pO2 66.4 54.2 90.8 91.2 98.7 85.7
SO2 % 94.3 88 91.2 96.3 97.2 96.1
AaDO2 55.7 638.1 555.9 594.1 495.7 233.5
HCO3 14.2 13.7 19.6 17.1 19.7 17.8
pO2/FiO2 316.3 54.2 90.8 91.2 109.7 171.3
Na 142 151 143.5 137.2 145.2 140.3
K 3.33 2.78 4.23 5.66 4.28 3.99
Cl 113.1 115.6 112 114.2 112.6 114.8
Ca 0.81 0.78 1.21 1.09 0.99 1.05
Lact 4.4 4.9 4.4 2.7 2.3 2.3
AGAP 14.7 21.7 11.8 6 12.9 7.6

Llenado Ficha IRAG (14 de Julio)

15 de Julio 2010
 Turno de día:
 Exámenes para atípicos; Serologías negativas para
Legionella, Mycoplasma y Chlamydia.
 12:40 horas
 Llega información de prueba rápida para Ag de
Yersinia pestis POSITIVO en una paciente
atendido por el Residente. Además dicho resultado
es POSITIVO en otro estudiante de medicina que
estuvo en contacto con la misma paciente en el
HRDT.
 Médico Residente tiene prueba NEGATIVA

 Al haberse realizado un diagnóstico de
fuerte sospecha de Peste (por una
prueba rápida positiva para Yersinia
pestis) en dos personas con quienes
estuvo en contacto, se asumió esta
posibilidad y se maneja como Peste
Neumónica, a pesar de prueba negativa
inicial

TERAPIA
(15 de Julio)
UCI
Se cambia terapia
antibiótica por una
dirigida a Peste

Evolución temperatura y tto
35.5
36
36.5
37
37.5
38
38.5
Temperatura axilar
Temperatura
Inicio Tto Fin Tto
Retiro EV

0
20
40
60
80
100
120
140
160
O2 y Requerimiento FiO2
Fio2 O2
Fin VM
Inicio Tto Fin Tto
Fin TDT

Durante hospitalización en
UCI llega prueba de
hemaglutinacion (detección
de anticuerpos contra Y.
pestis) positiva y PCR
positivo para Y. pestis

Evolución y Alta
 Paciente está consciente, LOTEP,
colaborador, sin TDT ni requerimiento de
O2 suplementario, afebril.
 Sale de alta de UCI y pasa a Infectología
 Es dado de alta del Hospital el 03 de
Agosto
 DX FINAL: PESTE NEUMONICA
COMPLICADA CON SHOCK SEPTICO.

PESTE NO ES NUEVA EN
EL PERU, Y MENOS EN
EL NORTE

ETIMOLOGIA
 EL NOMBRE DEL GÉNERO
YERSINIA VIENE DADO POR SU
DESCUBRIDOR, EN 1894,
ALEXANDRE YERSIN,
BACTERIÓLOGO FRANCO-SUIZO
DEL INSTITUTO PASTEUR.
ORIGINALMENTE, ESTE
MICROORGANISMO FUE
DENOMINADO PASTEURELLA
PESTIS, PERO EN EL AÑO 1967
FUE RENOMBRADO COMO
YERSINIA PESTIS EN HONOR A SU
DESCUBRIDOR

HISTORIA
 Tres grandes pandemias:
 Año 542 con 100 millones de fallecidos.
 Año 1346 con 25 millones de fallecidos.
 Año 1894 con una duración de 36 años (América del sur, África
occidental, África del sur, Madagascar e Indonesia).
La peste urbana ha sido controlada prácticamente
en todo el mundo a diferencia de la peste silvestre
causando brotes.

ETIOLOGIA
 La peste bubónica es
provocada por una
bacteria, la Yersinia
Pestis.Está bacteria
es un cocobacilo
Gram. negativo
perteneciente a la
familia de las
Enterobacterias

 Muere rápidamente a 55ºC
y por exposición directa al
sol en 4 – 5 h.
 En ambiente húmedo
(agua , harinas y granos
húmedos) y poca luz se
muestra resistente.

PERIODO DE INCUBACION
•2 – 6 días (bubónica).
•2 – 3 días (neumónica).

RESERVORIO
Roedores silvestres; en el Perú (Akondon, Orlzomys,
Sigmodon, Phyllotls, Rattus rattus y Mus musculus).
RATUS RATUS
MUS
MUSCULUS

VECTORES
EN EL MUNDO EXISTEN 1.500 ESPECIES DE
PULGAS DE LAS CUALES 200 APROX. ESTAN
VINCULADAS A AL TRANSMISION DE LA PESTE
PERÚ SE HA REGISTRADO 40 ESPECIES DE
PULGAS, + IMPORTANTE “Polygenes litargus” EN
EL ÁREA RURAL Y EN EL ÁREA URBANA LA
PULGA XENOPSILLA CHEOPIS

FACTORES DE RIESGO PARA LA PRESENTACION
DE PESTE
1. Localidades con historia de peste
2. Modificaciones del medio ecológico: ejem:
 Fenómenos pluviales
 Destrucción de madrigueras
 Incremento de cosechas
3. Incremento de población de roedores silvestres
4. Epizootias de roedores (cuyes y ratas)
5. Desratización indiscriminada
6. Abundancia de pulgas
7. Crianza de cuyes dentro de las viviendas
8. Almacenamiento de cosechas dentro de las viviendas

FACTORES DE RIESGO PARA LA PRESENTACION DE
PESTE
9. Precariedad, hacinamiento en las viviendas
10. Falta de limpieza en las ropas de cama
11. Uso de camas en el suelo o a menos de 30 cm. del
suelo
12. Desconocimiento de la enfermedad por parte de la
población y personal de slaud
13. Velorios prolongados de un fallecido por peste.

TIPOS DE INFECCION
SON TRES DE LOS CUALES LA
FORMA BUBÓNICA Y LA
NEUMÓNICA SON LOS MAS
COMUNES

PESTE BUBÓNICA
ES EL TIPO DE INFECCIÓN MÁS COMÚN.
UNA VEZ QUE LAS CÉLULAS BACTERIANAS
HAN SIDO INTRODUCIDAS MEDIANTE LA
PICADURA DE UNA PULGA DENTRO DE UN
SER HUMANO, LAS CÉLULAS BACTERIANAS
SE DESPLAZAN POR EL TORRENTE
SANGUÍNEO HASTA LOS NÓDULOS
LINFÁTICOS DONDE GENERAN PEQUEÑAS
HINCHAZONES DENOMINADAS BUBONES.

 Se producen:
- Múltiples hemorragias que
dan lugar a manchas
negras sobre la piel
- Procesos de gangrena en
los extremos dístales de
las extremidades
- Fuerte dolor en nódulos
linfáticos
- Postración, shock y
delirio.

FORMAS CLÍNICAS DE PESTE
Bubón inguinal
Bubón femoral

Bubón axilar
FORMAS CLÍNICAS DE PESTE

PESTE SEPTICÉMICA
 ESTA INFECCIÓN IMPLICA UNA RÁPIDA
DISPERSIÓN DE Y. PESTIS POR TODO EL
CUERPO, A TRAVÉS DEL TORRENTE
CIRCULATORIO, SIN TIEMPO PARA QUE SE
FORMEN LOS BUBONES. LA MUERTE SUELE
SOBREVENIR EN 1 DÍA, POR LO QUE
HABITUALMENTE NO DA TIEMPO A SER
DIAGNOSTICADA.
PODEMOS VER :
 TOXEMIA
 PETEQUIAS CUTÁNEAS,
 DESHIDRATACIÓN

PESTE NEUMÓNICA
•Es la forma más grave y menos
frecuente de peste, se produce por la
inhalación de bacilos de Yersinia Pestis.
•Peste neumónica primaria: Los bacilos
son inhalados directamente.
•Peste neumónica secundaria: La
infección pulmonar ocurre por
diseminación hematógena en pacientes
con peste septicémica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Existen algunas enfermedades
infecciosas que son transmitidas por
roedores salvajes y que los síntomas
presentados por una persona infectada
son similares con los de la peste, pero
pueden ser causada por otra
enfermedad

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Hantavitus,
 Leptosporosis,
 Meliodosis
 Tuleremia.
 EBOLA (EN ESPECIAL )

DIAGNOSTICO
 Métodos directos de detección de antígenos
 Frotis o cultivos,
 Fluorescencia de anticuerpos
 ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent
Asssay)

DIAGNOSTICO
 ASPIRACION DEL
BUBON PARA EL
AISLAMIENTO EN
PLACA DE AGAR
SANGRE

DIAGNOSTICO
 OBSERVACION DE
BACILOS CORTOS
CON TINCION
BIPOLAR
EMDIANTE LA
TINCION WRIGHT

DIAGNOSTICO
 AFD PARA
BACTERIA
 AGAR MAC
CONCKEY
Yersinia pestis organisms
after direct fluorescent
antibody (DFA) staining

DEFINICIONES UTILES
PESTE: DEFINICIONES DE CASOS
Caso probable de peste bubónica
Febril (Tº axilar > 38ºC) de inicio súbito
Dolor en zona ganglionar y/o linfoadenopatía regional
Con antecedente epidemiológico de residencia o procedencia de área endémica de peste.
Caso probable de peste neumónica (*)
Fiebre: (Tº axilar > 38 ºC), acompañado de uno o más de los siguientes síntomas:
Decaimiento, mialgias, apetito disminuido,
Nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal
Tos con o sin expectoración,
Dolor de pecho,
Hemoptisis,
Postración,
Disnea (al inicio no proporcionado a los signos clínicos de encontrados en pulmón)
Cianosis
Con antecedente epidemiológico de residencia o procedencia de área endémica de peste o haber
estado a menos de 2 metros de distancia de caso de peste neumónica.

Contacto
Persona que ha visitado y/o permanecido en la casa del enfermo desde 07
días antes y 14 días después de la fecha de inicio de la enfermedad o
toda persona que asistió al velatorio de un fallecido por peste.
Personal de salud o familiar que atendió el caso o que ingresa a una
localidad en riesgo.
Caso confirmado
Todo caso probable que cumple los criterios de confirmación de laboratorio
(Cultivo, PCR, ELISA)

Tratamiento
de Casos
EDADES
Menores de
6 meses
12 meses 12 Años 6 Años 11 Años 14 Años
15 Años a
más
PESOS
MEDICAMENTOS 3.5 - . 8.1 – 10.1 – 13.1 - 20.1 - 34.1- 40.1 – .
ESTREPTOMICINA (*)
Vía I.M
Cada 12 horas
C. grave. Hasta la
mejoría del paciente(**)
C. No grave: Primer día
únicamente
0.1 cc
50 mg.
0.15 cc
75 mg
0.30cc
150 mg
0.5 cc
250 mg
0.8 cc
400 mg
1.2 cc
600 mg
2 cc
CLORANFENICOL
Vía: ORAL
Para continuar hasta el
séptimo día.
No
recomendable
Continuar con
estrep.x 7días.
Jarabe
¾
cucharadit
a c/6 horas
Jarabe 1 ½
cucharadita
c/6 horas
Jarabe 2
cucharaditas
c/6 horas
Cápsula
1 cáp 250
mg c/ 6
horas
Cápsula
2 cáp 250
mg c/ 6
horas
Cápsula
3 cáp
250 mg
c/ 6 horas
Tratamiento
de contactos
COTRIMOXAZOL
Jarabe
Tableta
Jarabe 200/40
½ Cucharadita
c/ 12 hrs.
.m.
6 p.m.
Jarabe
200/40
½
Cucharadit
a c/12 hrs
.m.
6 p.m.
Jarabe
200/40
1
Cucharadita
c/12 hrs
.m.
6 p.m.
Jarabe
200/40
1 ½
Cucharadita
c/ 12 hrs
6am - 6pm
1 Tab.
(400/80)
c/12 hrs
.m.
6 p.m.
1 ½ Tab
(400/80)
c/12 hrs
.m.
6 p.m.
2 Tab.
(400/80)
c/12 hrs
.m.
6 p.m.
CIPROFLOXACINA
Tabletas
X X X X X X
2 Tab, (500
mg) c/12 hrs
6 am, 6 pm
DOXICICLINA
Tabletas
X X X X X X
1 tab (100 mg)
c/ 12 hrs

PREVENCION
 ELIMINAR LA PLAGA HUMANA CON MEDIDAS DE
SANEAMIENTO.
 AISLAR A LA PERSONA CON LA ENFERMEDAD.
 UTILIZACION DE INSECTICIDAS Y DE RATICIDAS
 CUANDO VIAJE A REGIONES EN LAS QUE LA
PESTE ES FRECUENTE, ES IMPORTANTE QUE
EVITE EL CONTACTO CON ANIMALES QUE
PUEDAN SER PORTADORES DE PULGAS
INFECTADAS CON LA BACTERIA DE LA PESTE.

PREVENCION
 EVITAR EL CONTACTO CON PERSONAS QUE
TENGAN PESTE NEUMÓNICA
 IMPIDA QUE LOS ROEDORES LLEGUEN A LOS
ALIMENTOS Y AL LUGAR EN QUE SE HOSPEDA
MEDIANTE EL ALMACENAMIENTO ADECUADO DE
LOS ALIMENTOS Y LA CORRECTA ELIMINACIÓN
DE LOS RESTOS DE COMIDA, BASURA Y
DESECHOS.
 CUANDO VAYAN A LOS CAMPAMENTOS EN
ZONAS RURALES EN LAS QUE LA PESTE ES
COMÚN, DEBE USARSE REPELENTES DE
INSECTOS (ANTIPULGAS) ADECUADOS.
 EVITAR QUE LOS PERROS Y LOS GATOS TENGAN
PULGAS

ACTIVIDADES DE CONTROL
Intervención de factores de riesgo
Tratamiento de
viviendas
Fuente:Programa Nacional de Control de Zoonosis

Factor de riesgo
de peste
Preparación
e
instalación
de silos
comunales
Fuente:Estrategia Nacional de Control de Zoonosis

Factor de riesgo:
Crianza de cuyes
intradomiciliaria
Construcción e
instalación de
cuyeros fuera del
domicilio
Fuente:Estrategia Sanitaria Nacional de Control de Zoonosis

Vigilancia e investigación epidemiológica
Captura e
identificación de
roedores y pulgas

Sistematización
de vigilancia
serológica a
traves de canes
centinelas
Fuente:Estrategia Nacional de Control de Zoonosis

LECCIONES APRENDIDAS
 Peste en el Perú y en el Norte no es una
enfermedad nueva
 Es endémica en áreas como Cajamarca
y reemerge en los departamentos
colindantes
 Hay asociación con clima, cambios
demográficos, migración, formas de
transporte, y saneamiento ambiental

En caso de brote:
 Mantener la prudencia.
 Evaluar el momento sin “presiones” en
especial políticas
 Trabajar en equipo y comunicándose a cada
momento
 Seguir las pautas establecidas ya sea por
estamentos nacionales o regionales o
locales

 En estos casos no deben existir “héroes”
ni gente que oculta la información con
las “primicias”. En caso de detectarlos,
“eliminarlos” del equipo.
 Manejar a la prensa
 Consultar a verdaderos expertos y
líderes de opinión
 Trabajo plurisectorial y concensuado

GRACIAS
Dr. Alex Castañeda Sabogal
Unidad de Infectología
Hospital de Alta Complejidad “Virgen de la Puerta” EsSalud, Trujillo
alnacasa@hotmail.com

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