Las personas con enfermedad cardíaca son más propensas a sufrir depresión que las personas saludables. La angina y los ataques de corazón están estrechamente relacionados con la depresión. Algunos síntomas de depresión pueden reducir la salud mental y física en general,aumentando el riesgo de enfermedad cardíaca o empeorando los síntomas de esta. La fatiga o los sentimientos de inutilidad pueden hacer que la persona ignore su plan de medicamentos y no siga el tratamiento necesario para la enfermedad cardíaca.Padecer depresión aumenta el riesgo de muerte después de un ataque cardíaco.

1. DDeepprreessiióónn yy
EEnnffeerrmmeeddaadd CCaarrddiiaaccaa
PPhhDD.. GGuuiilllleerrmmoo RRiivveerraa AArrrrooyyoo
Psiquiatra – Psicoterapeuta
Hospital Japonés

2. GGeenneerraalliiddaaddeess
15% población sufrirá DM (1 de cada 4)
1ra causa discapacidad en países altos ingresos
4ta causa discapacidad en países en desarrollo
Existen tratamientos efectivos: Antidepresivos y
Psicoterapia basada en evidencia
Retornar al nivel de funcionamiento normal es
posible

3. Depresión yy EEnnffeerrmmeeddaaddeess CCrróónniiccaass
DM es más común en las personas con
enfermedad médica que en la población en general
En ambos grupos es sub-diagnósticada y sub-tratada
La depresión reactiva es mal entendida como no-patológica
y no-tratable
Existencia estigma y resistencia al diagnóstico

5. El diagnóstico ppuueeddee sseerr ccoommpplliiccaaddoo
 Diferenciar síntomas neurovegetativos depresivos como:
1. Insomnio
2. Perdida de energía
3. Perdida de apetito
4. Cansancio
Pueden confundirse con los síntomas fisiológicos de la
enfermedad medica asociada.
EEssccaallaa HHoossppiittaallaarriiaa ddee AAnnssiieeddaadd yy DDeepprreessiióónn:: HHAADD
SSee cceennttrraa eenn ssíínnttoommaass ccooggnniittiivvooss

7. MMúúllttiipplleess eessttuuddiiooss
rreellaacciioonnaann
llaa DDeepprreessiióónn MMaayyoorr ccoonn
llaa
EEnnffeerrmmeeddaadd CCaarrddiiaaccaa,,
ssiieennddoo
uunn eejjeemmpplloo ddee
ccoommoorrbbiilliiddaadd mmééddiiccaa
(Sherwood, 2007; Bichara,
2012; Xiong, 2012; O
´Connor, 2010; Pizzi, 2012;
Dickens, 2012; Carney, 2012;
Shah, 2012; Kerner, 2012;
Rothenbacher, 2014; Ren,
2014; Gasse, 2014)

8. El Estudio Stirling County
Muertes Cardiovasculares
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
P = 0.03
Major Depression No major depression
Tasa de Mortlidade
Murphy 1987
1000 pacientes seguidos por 16 años

9. Depresión asociada a Mortalidad Post-Ifarto de Miocardio
30
25
20
15
10
5
0
Deprimidos (n = 35)
No deprimidos (n = 187)
0 1 2 3 4 5 6
Months After Heart Attack
Mortality (%)
183
Frasure-Smith N et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.

10. Depresion y 1-Año Post IM Mortalidad Cardiaca
100
95
90
85
80
0 100 200 300 400
Time After Discharge for MI (Days)
Survival Free of Cardiac
Mortality, Cumulative (%)
No Deprimidos Deprimidos
Frasure-Smith N et al. Psychosom Med. 1999;61:18-20.
N = 896
Odds Ratio = 3.4 (1.8-6.7)
P < .001

11. Sobrevivencia a largo plazo según el grado de Depresion
100
Cardiac
90
of Free 80
Survival 70
60
Time After Discharge for MI (Days) 100 365 730 1095 1460 1825
Mortality, Cumulative (%)
BDI < 5
BDI 5-9
BDI 10-18
BDI ≥ 19
Lespérance,2000.
N = 896
en pacientes Post-IM

12. Pronóstico del Impacto de la Depresión
N = 896
N = 896
Bajo apoyo social Depresion
0 365 730 1095 1460
100%
90%
80%
0 365 730 1095 1460
100%
90%
80%
Time After Discharge for MI (Days) Time After Discharge for MI (Days)
Survival Free of Cardiac
Mortality, Cumulative (%)
Ansiedad Rabia
0 365 730 1095 1460
100%
90%
80%
0 365 730 1095 1460
100%
90%
80%
Survival Free of Cardiac
Mortality, Cumulative (%)
Time After Discharge for MI (Days) Time After Discharge for MI (Days)
N = 896 N = 896
BDI < 10
Depressed
BDI>10

13. La depresión como un factor de riesgo para el
desarrollo de enfermedad coronaria del corazón
• La depresión clínica se asocia con aproximadamente 2 veces más
probabilidades de enfermedad coronaria del corazón subsecuente.
Esta asociación permanece significativa tras ajustar las variables de
consumo de cigarrillos, alcohol y café (Ford et al., 1998).
• Un metaanálisis de 28 estudios conteniendo casi 80.000 sujetos
encontró que la depresión estaba asociada a un mayor riesgo de
enfermedades cardiovasculares, en particular infarto agudo del
miocardio (RR = 1,6) (van der Kooy et al., 2003).
De Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart
disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.

14. Mecanismos conductuales que vinculan la depresión y la
enfermedad cardíaca - I
Mecanismo Comentario Efecto en la enfermedad cardíaca
Alteraciones del sueño Comunes en la depresión; pueden
ser exacerbadas por síntomas de
enfermedad cardíaca
Llevan a hiperactividad autonómica,
la cual se encuentra ligada a
obesidad, diabetes, hipertensión, y
síndrome metabólico
Ausencia de actividad física Común en la depresión Aumenta la morbilidad y mortalidad
cardiovascular
Consumo de cigarrillos Las personas con depresión son
más propensas a fumar, y los
fumadores deprimidos tienen
menos probabilidades de
abandonar el hábito
Aumenta la morbilidad y mortalidad
cardiovascular
De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and
heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.

15. Mecanismos conductuales que vinculan la depresión y la
enfermedad cardíaca - II
Mecanismo Comentario Efecto en la enfermedad cardíaca
Pobre higiene La desatención al autocuidado es
más común en la depresión; la
depresión se asocia a disminución
del flujo salivatorio y dieta
cariogénica. Algunos antidepresivos
causan xerostomía y gingivitis
La enfermedad periodontal
(especialmente gingivitis) ha sido
asociada a aumento de la morbilidad
y mortalidad cardiovascular
Adherencia al tratamiento Los pacientes con depresión tienen
menos probabilidades de adherirse
al tratamiento farmacológico y a
conductas reductoras de riesgo
La pobre adherencia al tratamiento
farmacológico se asocia a aumento
de la morbilidad y mortalidad
cardiovascular
De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and
heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.

16. Mecanismos psicológicos que vinculan la depresión y la
enfermedad cardíaca - I
Mecanismo Comentario Efecto en la enfermedad cardíaca
Actitudes hacia el tratamiento La depresión puede asociarse a
actitudes negativas hacia el
tratamiento. Los individuos con
depresión pueden percibir más
efectos adversos de la medicación y
tener mayores preocupaciones al
respecto
Las actitudes hacia el tratamiento
parecen ser importantes para el
efecto terapéutico; incluso la pobre
adherencia al placebo en ensayos de
enfermedad cardiovascular han
aumentado la mortalidad
Aislamiento social La depresión se asocia a menor
soporte social y a mayor aislamiento
social
La disminución del soporte social y
el aislamiento social se asocian a un
aumento de la morbilidad y
mortalidad cardiovascular
De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and
heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.

17. Mecanismos psicológicos que vinculan la depresión y la
enfermedad cardíaca - II
Mecanismo Comentario Efecto en la enfermedad cardíaca
Respuesta cardiovascular al estrés Algunos estudios muestran que la
depresión se asocia con aumento, y
algunos con atenuación, de la
reactividad cardiovascular al estrés
psicológico
La hiperactividad autonómica como
estado basal y en respuesta a
estresores puede aumentar el riesgo
cardiovascular
Autoeficacia La depresión se asocia
frecuentemente con autoeficacia
disminuida
La autoeficacia disminuida se asocia
a un mayor sentido de carga con
respecto a los síntomas y
limitaciones físicas; peor calidad de
vida; pobre adherencia; y posible
aumento de la morbilidad y
mortalidad cardiovascular
De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart
disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.

18. Posibles mecanismos biológicos subyacentes a la
asociación entre depresión y enfermedad cardíaca
• Disregulación del sistema nervioso autonómico (la baja variabilidad de la frecuencia cardíaca es
un poderoso predictor de mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria del corazón; los
pacientes deprimidos tienen menos variabilidad de la frecuencia cardíaca que los pacientes
control no deprimidos).
• Coagulación sanguínea y disfunción endotelial (la depresión se asocia con aumento de la
activación plaquetaria, niveles plasmáticos aumentados de factores protrombogénicos y reducida
vasodilatación dependiente del endotelio).
• Inflamación (la depresión se asocia a aumento de los niveles de citoquinas proinflamatorias y
proteínas de la fase aguda de la inflamación; la activación del sistema inflamatorio se vincula a
eventos isquémicos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria del corazón).
• Anormalidades neuroendócrinas (la depresión se asocia con aumento de la actividad del eje
hipotalámico-pituitario-adrenal, con la consecuente sobre-estimulación del sistema nervioso
simpático).
De Monteleone P. The association between depression and heart disease: the role of biological
mechanisms. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester:
Wiley, 2010.

19. Los factores biológicos que podrían mediar la relación entre la depresión mayor y la
enfermedad cardiovascular
Nemeroff, C. B. & Goldschmidt-Clermont, P. J. (2012) Heartache and heartbreak—the link
between depression and cardiovascular disease
Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2012.91

20. •Hipotiroidismo subclínico (tiroiditis autoinmune asintomática)
•Aumento de la actividad del eje hipotalámico-pituitario-adrenal
(llevando a un aumento de la secreción de CRF, ACTH y
cortisol) ,
•el aumento de la actividad simpático-suprarrenal (lo que resulta
en aumento de los niveles de catecolaminas circulantes),
•actividad alterada sistema nervioso autónomo (que contribuye
a la reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca),
•el aumento de la inflamación y circulantes de TNF, IL-6, y los
niveles de PCR, y
• los aumentos en la activación y agregación de plaquetas que
podría resultar en un mayor riesgo de formación de trombos.
Copyright © (1998) American Medical Association. All rights reserved.
Musselman, D. L. et al. Archives of General Psychiatry 55, 580–592 (1998)

21. Antidepresivos en el post-infarto miocárdico (IM)
• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) son
seguros en el período inmediato post-IM y son antidepresivos
efectivos.
• Aunque la evidencia sugiere que los antidepresivos son
particularmente activos en los pacientes más severamente
deprimidos, es prematuro concluir que no hay efecto terapéutico en
los pacientes post-IM menos deprimidos.
• La evidencia sugiere firmemente que los antidepresivos en general, y
los ISRSs en particular, reducen la morbilidad y la mortalidad en
pacientes deprimidos post-IM.
De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant
drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart
Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

22. e Eficacia enn llaa DDeepprreessiióónn PPoosstt--IIMM::
TTaassaass ddee rreessppuueessttaa aa llaass 2244 sseemmaannaass ppaarraa
SSeerrttrraalliinnaa vvss PPllaacceebboo
78%
(%)
72%
Rates 59%
Responder HAM-D ≥ 18 45%
51
55%
100
80
60
40
20
0
No Prior Episode Any Recurrent
Depression
40
2 Prior Episodes and
Sertraline
Placebo
90 93 96
P ≤ .058
90
P ≤ .003
50
P≤ .001
.

23. Psicoterapias para la depresión en pacientes post-infarto
miocárdico (IM)
• En el ensayo ENRICHD, la psicoterapia cognitiva individual se mostró superior
que el cuidado usual de la depresión (Berkman et al., 2003).
• En el ensayo ENRICHD, los pacientes que completaron 6 meses de psicoterapia
cognitiva y cuya depresión mejoró tuvieron un menor riesgo de mortalidad tardía
que aquellos que permanecieron deprimidos a pesar de completar la intervención
(Carney et al., 2004).
De Carney RM, Freedland KE. Psychotherapies for depression in people with heart disease. En:
Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

24. Citalopram en DM y Enfermedad Cardiaca
El estudio CREATE comparo Citalopram vs.
Psicoterapia Interpersonal IPT vs. Terapia
combinada vs. placebo.
Citalopram fue mejor que placebo, pero la IPT no, y
la combinación no fue significativamente mejor que
citalopram solo
Estudios recientes indican que citalopram a dosis
de 60 mg o mayore se asocia a prolongación de
QTC. Debe evitarse estas dosis

25. Reconocimiento y manejo de la depresión en
pacientes post-infarto miocárdico (IM)
• Los pacientes post-IM deberían ser evaluados en búsqueda de
depresión con un instrumento simple y validado (como el Patient
Health Questionnaire).
• Cuando un paciente evalúe positivo para depresión, un proveedor de
cuidados primarios, familiarizado con el manejo de la depresión,
debería seguir y apoyar al paciente, con supervisión regular de un
psiquiatra.
• Existe la necesidad de educar a los médicos y establecer un sistema
para identificar, tratar y seguir pacientes cardíacos con depresión.
De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant
drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart
Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

26. Cuando sospechar depresión en cardiacos
 Síntomas: cansancio crónico, pérdida de peso,
insomnio, inicio reciente de la irritabilidad o la ira
 Deterioro: reducido el contacto social, AVD pobres, de
interés reducido, dificultad para hacer frente a las
pérdidas y las tensiones recientes
 Problemas de gestión médica: ansiedad crónica, mal
cumplimiento de la medicación o modificación de los
factores de riesgo

27. guillermorivera@uuppssaa..eedduu..bboo