Aunque el 70% de los fumadores desean dejar de fumar definitivamente, la mayoría no están preparados. Sí manifiestan, no obstante, la intención de intentar dejarlo a medio o largo plazo. Existen en la actualidad fármacos muy efectivos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Los tratamientos deben ser personalizados cada fumador dependiendo fundamentalmente de la motivación y del grado de adicción física y psicológica.

1. Deshabituación Tabáquica:Deshabituación Tabáquica:
Manejo FarmacológicoManejo Farmacológico
Guillermo Rivera, MD, MHPS, PhD.Guillermo Rivera, MD, MHPS, PhD.
Coordinador de Psiquiatría
Hospital Universitario Japonés

8. Criterios DSM-5

10. Tabaquismo: AdicciónTabaquismo: Adicción
 El tabaquismo es una adicción porque cumpleEl tabaquismo es una adicción porque cumple
concon los siguientes criterios:los siguientes criterios:

Conducta compulsivaConducta compulsiva, repetitiva, repetitiva

Mantener el consumoMantener el consumo a pesar del dañoa pesar del daño

ToleranciaTolerancia

Síndrome deSíndrome de abstinenciaabstinencia

Alteración de losAlteración de los aspectos de la vidaaspectos de la vida diaria ydiaria y
social por efecto del consumo.social por efecto del consumo.

11. Tabaquismo: EnfermedadTabaquismo: Enfermedad
CrónicaCrónica
 El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica queEl tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica que
evoluciona con recaídas.evoluciona con recaídas.
 La nicotina es la sustancia responsable de la adicción,La nicotina es la sustancia responsable de la adicción,
actuando a nivel del sistema nervioso central.actuando a nivel del sistema nervioso central.
 La nicotina es una de las drogas más adictivas,La nicotina es una de las drogas más adictivas,
superando la adictividad de la cocaína y la heroína.superando la adictividad de la cocaína y la heroína.
 Aunque elAunque el 70% de los fumadores desean dejar70% de los fumadores desean dejar dede
fumar, sólofumar, sólo el 3% de ellos lo logran por año, sin ayudael 3% de ellos lo logran por año, sin ayuda..

13. COMUNICACIÓN NEURONALCOMUNICACIÓN NEURONAL
Las Neuronas seLas Neuronas se
comunican entre sí porcomunican entre sí por
medio de sustanciasmedio de sustancias
químicas llamadasquímicas llamadas
NeurotransmisoresNeurotransmisores
LaLa DOPAMINADOPAMINA es eles el
neurotransmisor queneurotransmisor que
estimula alestimula al
Nucleus AccumbensNucleus Accumbens
para producir laspara producir las
sensaciones de placer,sensaciones de placer,
que transmiten lasque transmiten las
neuronasneuronas
nucleus
accumbens
nucleus
accumbens
hippocampushippocampus
striatumstriatum
frontal
cortex
frontal
cortex
substantia
nigra/VTA
substantia
nigra/VTA
rapheraphe

14. MECANISMOMECANISMO
REGULADOR DE LAREGULADOR DE LA
DOPAMINADOPAMINA
Una vez que laUna vez que la
DOPAMINADOPAMINA
cumplió su funcióncumplió su función
es neutralizada por laes neutralizada por la
producción deproducción de
MAO BMAO B
[monoaminoxidasa][monoaminoxidasa]
Enzima encargada de suEnzima encargada de su
eliminación en el Cerebroeliminación en el Cerebro

15. ACCIÓN DE LA NICOTINAACCIÓN DE LA NICOTINA
FUMAR ESFUMAR ES
UNUN
PLACERPLACER

16. ASÍ SE ALTERA LA FUNCIÓNASÍ SE ALTERA LA FUNCIÓN
DEL CEREBRO CON TABACODEL CEREBRO CON TABACO
AL FUMARAL FUMAR

18. ACCIÓN DE LA NICOTINAACCIÓN DE LA NICOTINA
EN EL CEREBROEN EL CEREBRO

19. TRATAMIENTO DEL TABAQUISMOTRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
 Tratamiento tiene dos pilares:Tratamiento tiene dos pilares:

Intervención psico-socialIntervención psico-social

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
 Los tratamientos son altamente costo-Los tratamientos son altamente costo-
efectivosefectivos
 Más es mejor, pero las intervencionesMás es mejor, pero las intervenciones
breves funcionanbreves funcionan

20. Intervención Psico-socialIntervención Psico-social
 Intervención psico-social:Intervención psico-social:

Debe ser empáticaDebe ser empática

Debe incrementar la motivación, la auto-Debe incrementar la motivación, la auto-
eficacia y la auto-estimaeficacia y la auto-estima
Utilización de laUtilización de la
Entrevista MotivacionalEntrevista Motivacional

21. Entrevista MotivacionalEntrevista Motivacional
 Los cuatro principios generales de laLos cuatro principios generales de la
Entrevista Motivacional son:Entrevista Motivacional son:
 Expresar empatíaExpresar empatía
 Desarrollar las discrepanciasDesarrollar las discrepancias
 Lidiar con la resistenciaLidiar con la resistencia
 Apoyar la autoeficacia.Apoyar la autoeficacia.

22. Tratamiento Farmacológico delTratamiento Farmacológico del
TabaquismoTabaquismo
Medicamentos aprobados por la FDA:Medicamentos aprobados por la FDA:
medicamentos de 1ª líneamedicamentos de 1ª línea
 Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN)Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN)
 BupropiónBupropión
 VareniclinaVareniclina
Otros medicamentosOtros medicamentos
 NortriptilinaNortriptilina
 ClonidinaClonidina
 Vacuna antinicotinaVacuna antinicotina
 GabapentinaGabapentina
 Naltrexona, etc.Naltrexona, etc.

23. Terapia de reemplazo (TRN) o SustitutosTerapia de reemplazo (TRN) o Sustitutos
de nicotinade nicotina
 ParchesParches
 ChiclesChicles
 Inhalador nasalInhalador nasal
 Inhalador bucalInhalador bucal
 Tabletas sublingualesTabletas sublinguales

26. BupropiónBupropión
• Antidepresivo monocíclico, disponibleAntidepresivo monocíclico, disponible
como terapia antitabaco desde 1997como terapia antitabaco desde 1997
• Mecanismo de acción:Mecanismo de acción:

Básicamente no bien establecidoBásicamente no bien establecido

Inhibe la recaptación de Dopamina yInhibe la recaptación de Dopamina y
Noradrenalina, aumentando sus nivelesNoradrenalina, aumentando sus niveles

Tiene efecto antagonista de los receptores deTiene efecto antagonista de los receptores de
nicotinanicotina

Su efecto va mas allá de acción antidepresivaSu efecto va mas allá de acción antidepresiva

27. Los efectos se basan en la inhibición de la recaptaciónLos efectos se basan en la inhibición de la recaptación
de la norepinefrina y la dopamina. Bupropión tienede la norepinefrina y la dopamina. Bupropión tiene
una vida media larga entre 20 y 37 hrs.una vida media larga entre 20 y 37 hrs.

29. BupropiónBupropión
• Es tan efectivo como la TRN, doblando las cifras de cesaciónEs tan efectivo como la TRN, doblando las cifras de cesación
en relación a placeboen relación a placebo
• Meta análisis: OR 2.6 (IC 95% 1.90-3.41)Meta análisis: OR 2.6 (IC 95% 1.90-3.41)
• Dosis: 300 mg diarios por 7 a 12 semanasDosis: 300 mg diarios por 7 a 12 semanas
• Efectos secundarios: insomnio, boca seca, convulsionesEfectos secundarios: insomnio, boca seca, convulsiones
(menos de 1 en 1.000)(menos de 1 en 1.000)
• Contraindicado en pacientes con antecedentes deContraindicado en pacientes con antecedentes de
convulsiones, alcoholismo, anorexia nervosa y bulimiaconvulsiones, alcoholismo, anorexia nervosa y bulimia
• Interacción con algunas drogas como hipoglicemiantes eInteracción con algunas drogas como hipoglicemiantes e
insulina, además de aquellas que bajan el umbralinsulina, además de aquellas que bajan el umbral
convulsivante (antipsicóticos, teofilina, corticoidesconvulsivante (antipsicóticos, teofilina, corticoides
sistémicos)sistémicos)

30. BupropiónBupropión
• No ha sido demostrada su utilidad para prevenir recaídas, alNo ha sido demostrada su utilidad para prevenir recaídas, al
prolongar el tiempo de administración.prolongar el tiempo de administración.
• Uso conjunto de Bupropión con TRN: hay información noUso conjunto de Bupropión con TRN: hay información no
concluyente, aunque en la práctica es una asociación muyconcluyente, aunque en la práctica es una asociación muy
utilizada. Jorenby et al. OR 2.65 (1.58-4.45) para la mezclautilizada. Jorenby et al. OR 2.65 (1.58-4.45) para la mezcla
de bupropión mas parche de nicotina versus parche solo.de bupropión mas parche de nicotina versus parche solo.
 Medicamento aprobado por la FDA,Medicamento aprobado por la FDA,
considerado de primera línea en la cesación delconsiderado de primera línea en la cesación del
tabaquismo en todas las guías de tratamiento.tabaquismo en todas las guías de tratamiento.

34. Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo:Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo:
VareniclinaVareniclina
 Nuevo medicamento con mecanismo de acción diferente a anteriores.Nuevo medicamento con mecanismo de acción diferente a anteriores.
 Aprobado por la FDA EEUU en Mayo del 2006Aprobado por la FDA EEUU en Mayo del 2006
 Se originó del alcaloide citisina (semilla de Laburnum) usada haceSe originó del alcaloide citisina (semilla de Laburnum) usada hace
mas de 40 años en Europa del Estemas de 40 años en Europa del Este
Tartrato de vareniclina

36. Vareniclina: agonista parcial selectivo
de los receptores nicotínicos α4β2
Exposición, dosis
Efecto
Efecto máximo
0%
100%
50%
Agonista total
Alivio de la privación,
de la ansiedad
Bloqueo de la recompensa
Agonista parcial

37. Vareniclina: Efecto en producción de DopaminaVareniclina: Efecto en producción de Dopamina
Modificado de: J. Foukls. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence:
varenicline. Int J Clin Pract. 2006;60(5):571-6.
Panel A: Nicotina de los cigarrillos
Panel B: durante la abstinencia de tabaco
Panel C: Vareniclina

38. Vareniclina: Efectos adversosVareniclina: Efectos adversos
 Trastornos GITrastornos GI
•
NáuseasNáuseas
•
FlatulenciaFlatulencia
•
EstreñimientoEstreñimiento
•
DispepsiaDispepsia
 CefaleaCefalea
 FatigaFatiga
 Trastornos esfera psíquica:Trastornos esfera psíquica:
•
InsomnioInsomnio
•
Sueños anormalesSueños anormales
•
IrritabilidadIrritabilidad

Alerta FDA por trastornos conductualesAlerta FDA por trastornos conductuales

Alerta FDA por trastornos cardiovascularesAlerta FDA por trastornos cardiovasculares
Existe alrededor de un 10% deExiste alrededor de un 10% de
discontinuación de tratamientodiscontinuación de tratamiento
por efectos adversos.por efectos adversos.

39. Vareniclina: Efectos adversosVareniclina: Efectos adversos
 Trastornos conductualesTrastornos conductuales
Gunnell et al. BMJ 2009;339:b3805Gunnell et al. BMJ 2009;339:b3805
•
Cohorte de 80.660 fumadores en InglaterraCohorte de 80.660 fumadores en Inglaterra
•
No encontraron mayor riesgo de conductaNo encontraron mayor riesgo de conducta
suicida, ideas suicidas o depresión en los quesuicida, ideas suicidas o depresión en los que
usaron vareniclina comparado con TRN yusaron vareniclina comparado con TRN y
Bupropión.Bupropión.
 Trastornos cardiovascularesTrastornos cardiovasculares
•
Reciente Alerta FDA por mayor riesgoReciente Alerta FDA por mayor riesgo
cardiovascular de vareniclina comparada concardiovascular de vareniclina comparada con
placebo: 1.06% vs. 0.82%.placebo: 1.06% vs. 0.82%. Singh et al. CMAJSingh et al. CMAJ
2011.DOI: 10.1503/cmaj.1102182011.DOI: 10.1503/cmaj.110218
•
Se colocó advertencia correspondiente en folletoSe colocó advertencia correspondiente en folleto
del producto.del producto.

41. Otras drogas para elOtras drogas para el
tratamiento del tabaquismotratamiento del tabaquismo
 ClonidinaClonidina
 AmitriptilinaAmitriptilina
 Vacuna antinicotinaVacuna antinicotina

42. Vacuna antinicotinaVacuna antinicotina
 La idea detrás del concepto de vacuna antinicotina es impedirLa idea detrás del concepto de vacuna antinicotina es impedir
que la nicotina llegue al cerebro, a través de la producción deque la nicotina llegue al cerebro, a través de la producción de
anticuerpos antinicotina. Al reducir la llegada de la nicotina alanticuerpos antinicotina. Al reducir la llegada de la nicotina al
cerebro se bloquea el efecto de recompensa. Estudios en animalescerebro se bloquea el efecto de recompensa. Estudios en animales
han mostrado una reducción del 65% de la nicotina que alcanza loshan mostrado una reducción del 65% de la nicotina que alcanza los
receptores nicotínicos cerebrales y una disminución significativa dereceptores nicotínicos cerebrales y una disminución significativa de
la cantidad de dopamina producida por la estimulación por nicotina .la cantidad de dopamina producida por la estimulación por nicotina .
 Existen varias compañías farmacéuticas que estánExisten varias compañías farmacéuticas que están
desarrollando las vacunas, con diferentes tipos de haptenos que sedesarrollando las vacunas, con diferentes tipos de haptenos que se
unen a la nicotina para producir el efecto inmunogénico. Se ha vistounen a la nicotina para producir el efecto inmunogénico. Se ha visto
que existe una relación entre el título de anticuerpos y la eficacia deque existe una relación entre el título de anticuerpos y la eficacia de
la vacuna. Los resultados de estudios en fase 1 y 2 sugieren quela vacuna. Los resultados de estudios en fase 1 y 2 sugieren que
estas vacunas son seguras, bien toleradas e inmunogénicas, noestas vacunas son seguras, bien toleradas e inmunogénicas, no
habiendo aún publicaciones de estudios en fase 3habiendo aún publicaciones de estudios en fase 3

43. Tratamiento del tabaquismoTratamiento del tabaquismo
 Lo que viene:Lo que viene:
Estudios de FARMACOGENETICA, queEstudios de FARMACOGENETICA, que
permitirían identificar subgrupos depermitirían identificar subgrupos de
fumadores en que un medicamento podríafumadores en que un medicamento podría
tener mejores efectos que en otros, detener mejores efectos que en otros, de
acuerdo a características genéticasacuerdo a características genéticas
específicasespecíficas