Este documento presenta una matriz de riesgos de una institución hospitalaria. Identifica varios riesgos relacionados con la prevención y control de infecciones asociadas a la atención en salud, incluyendo registros médicos incompletos, desconocimiento de guías clínicas, personal insuficiente y falta de seguimiento a pacientes con infecciones. Para cada riesgo, describe la probabilidad, impacto, nivel de riesgo y controles existentes.

1. Calificación Valoración
Baja 1
Media 2
Alta 3
Calificación Valoración
Leve 5
Moderado 10
Catastrófico 20
Calificación Valoración
Aceptable
Tolerable
Moderado
Importante
Inaceptable
VALORACIÓN DE LA FRECUENCIA DE LOS
RIESGOS
NIVEL RIESGO INHERENTE
Gravedad- impacto
VALORACIÓN DE IMPACTO DE LOS RIESGOS
Probabilidad * impacto
Frecuencia- probailidad

2. Valor Clasificación
5 5 Menor o igual a 5 Aceptable
10 10
20 20
5 10
10 20
20 40
5 15
10 30
20 60 Mayor a 40 Inaceptable
Inherente
Mayor o igual a 5 y
menor o igual a 10
1
2
3
Tolerable
Valoración riesgo inherente
Moderado
Importante
Mayor o igual a 10 y
menor o igual 20
Mayor o igual a 30 y
menor o igual a 40
Probabilidad Impacto

3. Código
Versión
Fecha
Aprobado
por
Líder del área / proceso
Prob/ Frec
Impact/
Gravedad
Nivel
La notas de enfermería son incompletas no reflejan
toda la información que debería / letra ilegible.
Media Moderado
Los médicos no realizan la evolución en la historia/
letra ilegible/ la información diligenciada no es
acorde a la realidad.
Media Moderado
Fallas en el software dinamica gerencial Baja Moderado
Desconocimiento de los criterios y definiciones de caso
de IAAS, Guías de manejo de infección nosocomial, de
Normas de prevención y control de infecciones por
personal asistencial y de apoyo.
Baja Moderado
Revista médica rápida, incompleta e inoportuna..
Existencia de diferentes Formato de solicitud de
remisión de pacientes que no incluyen el reporte de
pacientes que ingresan con IAS extrainstitucional.
Baja Moderado
No solicitud del antecedente de infeccón por el médico
remitente
Media Moderado
No reporte del Dx de infección dentro de la solicitud de
remisión.
Media Moderado
Desconocimiento del Dx de IAAS extrainstitucional por
la institución remitente por Desconocimiento de los
criterios.
Media Moderado
B.6. R003
No identificación de pacientes con eventos de
interés en salud pública.
Falta de adherencia a los Protocolos establecidos por el
INS
Riesgo de
cumplimiento
No consolidación de los diferentes registros clínicos. No
reporte de pacientes remitidos con eventos de interés
en salud pública.
No ejecución de las acciones de salud pública por
entidades remitentes.
No remisión de las entidades externas de los reportes
de laboratorios y demás registros que informen de un
evento de interés en salud pública o sus acciones.
Sanciones por los entes de control ante el no
cumplimiento de la normatividad en salud pública.
Demora en la ejecución de las acciones derivadas
de cada evento de interés en salud pública
Alteración en los indicadores municipales y
departamentales derivados de cada evento de
interés en salud pública.
Media Moderado Moderado
B.6. R002
Riesgo de
cumplimiento
Moderado
No adherencia a Guías y Normas de Prevención,
vigilancia y control de infecciones asociadas a la
atención en salud. Los pacientes siguen siendo
manejados por el mismo médico tratante sin asesoría
de un infectologo.
Manejo inadecuado de pacientes con IAAS
(Infección Asociada a la Atención en Salud) intra y
extrainstitucional Riesgo de brotes asociados a
IAAS.
B.6. R001
Se observan fallas en los datos de una anamnesis
completa que facilite un buen manejo clinico.
Riesgo operativo
Manejo inadecuado de pacientes que pueden
conducir a la complicación, prolongación de la
estancia o muerte.
Incremento en los costos (directos e indirectos) de
la atención relacionados con infección asociada a
la atención en salud.
Generación de glosas relacionadas con IAAS.
Consecuencias
No disponibilidad de los datos y registros clìnicos
(historia clínica, registros de enefermería) o
registros clínicos inadecuados del proceso de
identificacion y manejo de infecciones
intrahospitalarias.
Epidemióloga
Moderado
Sanciones por los entes de control ante el no
cumplimiento de la normatividad en salud pública.
Demora en la ejecución de las acciones derivadas
de cada evento de interés en salud pública
Alteración en los indicadores municipales y
departamentales derivados de cada evento de
interés en salud pública.
Riesgo absoluto
Mapa de riesgo - Matriz RAM
Hospital San Jerónimo de Montería
Vigencia 2018
Nombre del área / proceso Epidemiología
Código del
riesgo
Nombre del riesgo Descripción Clasificación Causas

4. Código
Versión
Fecha
Aprobado
por
Líder del área / proceso
Prob/ Frec
Impact/
Gravedad
Nivel
Consecuencias
Epidemióloga
Riesgo absoluto
Mapa de riesgo - Matriz RAM
Hospital San Jerónimo de Montería
Vigencia 2018
Nombre del área / proceso Epidemiología
Código del
riesgo
Nombre del riesgo Descripción Clasificación Causas
B.6. R004
No identificación de los casos de infección
asociada a la atención en salud extrahospitalaria
con el ingreso de flora resistente.
El personal con funciones de prevención, vigilancia y
control de las infecciones asociadas a la atención en
salud no es suficiente para el número de camas y
número de ingresos que tiene la institución, esto
conduce a que no se haga revisión de la totalidad de las
historias clínicas de los pacientes hospitalizados.
Riesgo operativo
Personal insuficiente para la ejecución de las acciones
de prevención, vigilancia y control de IAAS.
Manejo inadecuado de pacientes que pueden
conducir a la complicación, prolongación de la
estancia o muerte.
Incremento en los costos (directos e indirectos) de
la atención relacionados con infeccióna asociada a
la atención en salud.
Generación de glosas relacionadas con IAAS.
Baja Moderado Aceptable

5. Código
Versión
Fecha
Aprobado por
Epidemiología Líder del área / proceso
Nivel
SI SI 75%
Siempre que se recibe y entrega el turno la enfermera jefe revisa las historias clinicas y las notas de enfermería, se verifica el
diligiencimeinto de las notas (procedimientos, aplicación de medicamentos).
Diario (cada cambio de turno)
SI SI 75% Seguridad el paciente realiza rondas diarias/ se realiza comité de infecciones con periodicidad mensual. Diario (cada cambio de turno)
SI SI 75% Se tiene un área de sistemas que brinda soporte al software. Según se requiera
B.6. R003 SI NO 50%
Diligenciamiento dentro del Formato de Referencia de pacientes de forma obligatoria de las variables: DIAGNÓSTICO DE
INFECCIÓN, REPORTE DE CULTIVOS Y MANEJO ANTIBIÓTICO RECIBIDO.
Verificar desde la oficina de Referencia que estos datos se encuentren en todas las solicitudes de remisión de otras entidades
a nuestra institución.
Permanente Tolerable Asumir el riesgo
Reducir el riesgoB.6. R002 SI NO 50%
Asignar al comité de infecciones asociadas al cuidado de la salud un Médico Internista o Infectologo, responsable en el
manejo y seguimiento de estos pacientes para un manejo interdisciplinario con el médico tratante.
Se realizan capacitaciones al personal y se lleva a cabo un comité de infecciones de forma mensual
Permanente
B.6. R001 Aceptable
Enfermera jefe de servicio
/ Coordinador de calidad /
Mapa de riesgo - Matriz RAM
Vigencia 2018
Epidemióloga
Valoración
control
Asumir el riesgo
Riesgo Residual
Existe
control?
Hospital San Jerónimo de Montería
Tolerable
Tratamiento
Control
documentado
Descripción del control Frecuencia del control Responsable
Código del
riesgo
Nombre del área

6. Código
Versión
Fecha
Aprobado por
Epidemiología Líder del área / proceso
Nivel
Mapa de riesgo - Matriz RAM
Vigencia 2018
Epidemióloga
Valoración
control
Riesgo Residual
Existe
control?
Hospital San Jerónimo de Montería
Tratamiento
Control
documentado
Descripción del control Frecuencia del control Responsable
Código del
riesgo
Nombre del área
B.6. R004 SI SI 75%
Diligenciamiento dentro del Formato de Referencia de pacientes de forma obligatoria de las variables: DIAGNÓSTICO DE
INFECCIÓN, REPORTE DE CULTIVOS Y MANEJO ANTIBIÓTICO RECIBIDO. Verificar desde la oficina de Referencia que estos
datos se encuentren en todas las solicitudes de remisión de otras entidades a nuestra institución.
Aceptable Asumir el riesgo