1. ENFERMEDAD
TROFOBL ÁS TICA
GES TACIONAL
DRA . CECILIA MAL AGON
RESIDENTE I I AÑO
GINECOLOGIA Y OBS TETRICIA
FHUM 2.012

2. ETG
ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

3. ETG
HISTORIA
 Hipócrates, cuatro siglos A. C, describió la
mola hidatiforme como hidropesía del útero y
la atribuyó al agua insalubre.
 Siglo XII, se podía leer en la tumba de la
Condesa Henneberg, a los 40 años había traído
al mundo 365 niños.
 William Smellie, en 1700, fue el primero en
emplear los términos hidatídico y mola.

4. ETG
HISTORIA
Siglo XIX, Velpeau y Boivin describieron
la mola hidatiforme como la degeneración
quística de las vellosidades del corion.
Felix Marchand, en 1.895 demostró que
la mola precedía al desarrollo de un
coriocarcinoma.
Fels, Ehrhart, Roessler y Zondek, a
principios del siglo XX demostraron que
era posible identificar un exceso de
hormonas gonadotrópicas en orina de
pacientes con mola.

5. ETG
DEFINICION
Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Grupo de alteraciones de la gestación, benignos y
malignos, caracterizados por la proliferación en grados
variables de las células sincitiales y de Langhans del
trofoblasto, por la degeneración hidrópica de las
vellosidades coriales y por la producción de HGC
cuantificable

6. ETG
GENERALIDADES
Comprende cuatro formas clínico patológicas:
1) Mola hidatiforme
a. Completa
b. Parcial
2) Mola invasora
3) Coriocarcinoma
4) Tumor trofoblástico del sitio
placentario

7. ETG
GENERALIDADES
Tienen varias características únicas:
 Elaboración por el tumor del marcador
Gonadotropina Coriónica Humana (ß HCG).
 Sensibilidad inherente de los tumores
trofoblásticos a la quimioterapia.
 Relación inmunobiológica entre la enfermedad
y su hospedadora.

8. ETG
EPIDEMIOLOGIA
La epidemiología es incierta
Las hipótesis inmunológica y
cromosómica son las mas
aceptadas
La mola hidatiforme surge de
una gametogénesis y/o
fertilización anormal

9. ETG
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA
 Mola hidatiforme
USA y Europa: 0.5 – 1/1.000 embarazos.
Colombia: 1/600 embarazos.
Japón y China: 1 – 2/1.000 embarazos.
Indonesia, India y Turquía:
12/1.000 embarazos.
 Mola invasora
1/15.000embarazos.
Aproximadamente 10-17 % de las molas
hidatiformes producirán una mola invasora

10. ETG
EPIDEMIOLOGIA
Coriocarcinoma
USA y Europa: 0.2 – 0.7/1.000 embarazos.
India y Indonesia: 15.3 – 19.1/1.000 embarazos.
Mola hidatiforme progresa a coriocarcinoma
2 – 3 % (50 %)
Después de un aborto o embarazo tubárico
(25 %)
Después de embarazo a termino
(25 %)

11. ETG
INCIDENCIA DE LA MOLA HIDATIDIFORME Y CORIOCARCINOMA
PAIS INCIDENCIA x 100.000 CORIOCARCINOMA
% de MH
EEUU 66.1 2.2 3.3
JAPON 214.6 12.1 5.6
MALASIA 136.5 12.5 9.2
PARAGUAY 22.9 2.3 10
INCIDENCIA DE MOLA HIDATIDIFORME EN COLOMBIA
ZUÑIGA 1986 HSJD-Cali 1 x 631 embarazos
ARAGON 1998 IMI-Bogotá 1 x 400 partos
ESTUDIO BOGOTA 2002 INS-U. Nal-IMI 3.75 x 1000 embarazos

12. ETG
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES ETIOLOGICOS
Edad materna
Incidencia incrementada en los extremos de la edad
reproductiva ( <= 15 años >= 40 años).
Embarazos previos
Mujeres que han tenido mola hidatiforme en embarazos
previos tienen un riesgo aumentado de tener otro embarazo
molar.
RR 5 – 40 veces mas que la población general.
Riesgo es mayor si hay mas de un embarazo molar.
Disminuye si hay un embarazo normal.

13. ETG
EPIDEMIOLOGIA
Raza
Hay mucha evidencia que las tasas de
embarazo molar pueden diferir de
acuerdo al grupo étnico.
Estudio Hawaiano reporto que la
incidencia de MH es mas alta en
japoneses y filipinos y mas baja en
blancos y nativos Hawaianos.
Estudio en Malasia mostró resultados
similares.
Estudios en USA muestran resultados
contradictorios.

14. ETG

15. ETG
PATOLOGIA
TIPOS DE TROFOBLASTO
El trofoblasto humano es
derivado del trofoectodermo,
la capa más exterior del
blastocito.
Después de la implantación
(día 7-8) el trofoblasto
primitivo es denominado
trofoblasto prevelloso.
Cuando se forman las
vellosidades (2 semanas de
edad gestacional) el
trofoblasto puede ser
clasificado de acuerdo a su
localización y características
citológicas: Trofoblasto velloso
y extravelloso.
Current Molecular Medicine 2002, 2, 1 - 12

16. ETG
PATOLOGIA
Trofoblasto velloso:
Trofoblasto que crece
con la vellosidad corial.
Trofoblasto extravelloso:
Trofoblasto que infiltra la
decidua, el miometrio y
los vasos sanguíneos del
sitio placentario.
Current Molecular Medicine 2002, 2, 1 - 12

17. ETG
PATOLOGIA
Tres tipos de trofoblasto:
1. Citotrofoblasto o célula de Langhans (CT):
responsable por la proliferación.
2. Sincitiotrofoblasto (ST):
célula más diferenciada, responsable por la
producción de muchas hormonas
placentarias.
3. Trofoblasto Intermedio (IT):
tipo discreto, con características
morfológicas y funcionales de ambos
Current Molecular Medicine 2002, 2, 1 - 12

18. ETG
PATOLOGIA
COLUMNA
TROFOBLASTICA
ARTERIA
VELLOSIDAD ESPIRAL
ANCLANDOSE
PLATO
BASAL
ESPACIO
INTERVELLOSO

19. ETG
PATOLOGIA
Mola hidatiforme (MH)
Es un embarazo caracterizado por
tumefacción de los espacios vellosos de la
placenta y habitualmente la ausencia de un
feto intacto.
Microscópicamente, hay proliferación del
trofoblasto (tanto CT como ST) con
diversos de hiperplasia y displasia.
Las vellosidades coriales están llenas de
líquido y distendidas, y los vasos
sanguíneos son escasos
Cheung, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2003, 17 (6) 84

20. ETG
PATOLOGIA
Mola hidatiforme completa
o clásica
 Se desarrolla pronto en el
embarazo
 Aumento total de las vellosidades
y ausencia de un feto o embrión Ovulo vacío
demostrable.
 El trofoblasto es hiperplásico.
Cromosomas
Paternos
 Cariotipo 46,XX derivado de solamente
juego haploide paterno
 Las secuelas trofoblásticas se
producen en 15 – 20 % de los Duplicación
casos cromosómica
Cheung, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2003, 17 (6) 84

21. ETG
PATOLOGIA
Mola hidatiforme parcial.
 Cambios hidatiformes
progresivos en presencia de
capilares vellosos funcionantes
que afectan solamente a algunas
vellosidades.
 Asociadas con un feto o embrión
anormal identificable, membranas Células triploides
69,XXY
fetales o hematíes fetales.
Cromosomas
 Cariotipo triploide 69,XXY. Maternos con
Set extra
paterno
Dispermia Diandria
 Secuelas trofoblásticas varían
entre 4 – 11 %
Cheung, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2003, 17 (6) 84

22. ETG
CARACTERISTICAS
CARACTERISTICAS MOLA PARCIAL MOLA COMPLETA
Cariotipo Triploide Diploide
69,XXX o 69,XXY 46,XX o 46,XY
Patología
Feto Presente Ausente
Amnios, Glóbulos rojos
fetales Usualmente presentes Ausentes
Edema vellosidades Variable, focal Difuso
Proliferación trofoblastica Focal, ligera a moderada Severa
Presentación clínica
Diagnóstico Aborto Gestación molar
Tamaño uterino Pequeño para la edad Grande para la edad
gestacional gestacional
Quistes tecaluteinicos Raros 15 - 25 %
Complicaciones medicas Raras Menos de 25 %
Secuelas malignas <5% 6 - 32 %
ACOG, Practice Bulletin Nº. 53, Gynecol Oncol
2004, 93 (3) 575 - 585

23. ETG
PATOLOGIA
Mola invasora (corioadenoma destruens)
 Mola hidatiforme en la cual las vellosidades hidropicas
invaden el miometrio o los vasos sanguíneos o incluso
sitios extrauterinos.
 El diagnostico es usualmente hecho sobre un espécimen de
histerectomía.
 Hemorragia significante esta presente usualmente.
 Metastatiza en cerca del 15 % de los casos.
 Tiende a desaparecer espontáneamente.
Cheung, Best Pract Rest Clin Obstet Gynaecol
2003, 17 (6) 84

24. ETG
PATOLOGIA
Coriocarcinoma (Corioepitelioma)
 Caracterizado por una hiperplasia y anaplasia
trofoblástica anormales, ausencia de vellosidades
coriales, hemorragia y necrosis.
 Invasión uterina directa y diseminación vascular al
miometrio y a localizaciones a distancia.
 Los sitios más frecuentes son pulmón (75 %), la
vagina (50 %), le siguen la vulva, los riñones, el
hígado, los ovarios, el encéfalo y el intestino.
Cheung, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2003, 17 (6) 84

25. ETG
PATOLOGIA

26. ETG
PATOLOGIA
Tumor Trofoblástico del sitio placentario .
 Tumor extremadamente raro que procede del sitio de
implantación placentaria y mimetiza una endometritis
intersticial.
 Las células tumorales infiltran el miometrio y crecen
entre las células del músculo liso con invasión vascular.
 Difiere del coriocarcinoma en la ausencia del patrón
alternante CT y ST. Las células son IT por lo cual la
hemorragia y las necrosis son menores.
 El marcador principal es el lactogeno placentario.
Cheung, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2003, 17 (6) 84

27. ETG
DIAGNOSTICO
MOLA HIDATIFORME.
 Usualmente diagnosticadas durante el primer trimestre del embarazo.
 El síntoma más común es el sangrado anormal. (84%)
 Otros síntomas:
- Tamaño uterino mayor que el esperado para la edad
gestacional. (28 %)
- Ausencia de tonos cardiacos fetales.
- Quistes teca-luteinicos de los ovarios. (15 %)
- Hiperémesis gravidica. ( 8 %)
- Altos niveles de HCG para la edad gestacional.
- Hipertensión inducida por embarazo en la primera el embarazo.
(1 – 2 %)
- Hipertiroidismo. (< 1 %)

28. ETG
DIAGNOSTICO
Se establece por:
- Historia clínica.
- Examen físico.
- Ecografía.
- Niveles de HCG.
- Examen histopatológico.
- Examen de biología molecular y citogenético.

29. ETG
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
1- Embarazo intrauterino normal.
2- Amenaza de aborto.
3- Embarazo intrauterino complicado con
gestación múltiple o agrandamiento de la
placenta y niveles elevados de HGC.
4- Aumento uterino 2º a leiomiomas con un
embarazo intrauterino normal pequeño.

30. ETG
DIAGNOSTICO
TUMORES TROFOBLASTICOS GESTACIONALES.
El síntoma más sugestivo es hemorragia uterina continua
después de evacuación de embarazo molar o cualquier
embarazo.
Otros signos sugestivos:
- Útero alargado e irregular.
- Persistencia de ovarios aumentados de tamaño.
- Ocasionalmente lesión metastásica en la exploración.
- Nivel persistentemente elevado o en aumento de HGC.
- Identificación lesiones metastásicas en estudios
radiológicos de varios órganos.

31. ETG
DIAGNOSTICO
 PATOLOGICO.
- Legrado.
- Biopsia de lesiones metastásicas.
- Ocasionalmente examen de piezas de
histerectomías o placentas.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
1- Productos retenidos del embarazo o endometritis.
2- Tumores primarios o metastásicos de otros
órganos
3- Otro embarazo.

32. ETG
DIAGNOSTICO

33. ETG
MANEJO
MOLA HIDATIFORME
 Evacuación
- Legrado por aspiración.
- Legrado con legras cortantes.
- Infusión de oxitocina durante y después del
legrado.
 Antes de la evacuación realizar:
- Hemograma con recuento de plaquetas.
- Pruebas de coagulación.
- Pruebas de función renal y hepática.
- Niveles de HGC.
- Radiografía de tórax.
- Hemoclasificación y pruebas cruzadas.

34. ETG
TRATAMIENTO
 Histerectomía abdominal en pacientes que desean una
esterilización quirúrgica con embarazo molar in situ puede
ser considerada. ( III – C)
 El legrado repetido rutinario después del diagnostico de
embarazo molar no esta recomendado. (III – C)
 En embarazo gemelar con un feto viable y un embarazo
gemelar, puede permitirse la continuación del embarazo.
(III – C)
 En embarazo molar parcial, cuando el tamaño del feto evita
el legrado, la terminación medica puede ser usada. (III
– C)

35. ETG
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO.
 Niveles de HGC cada 1 – 2 semanas hasta que sea negativa
durante tres determinaciones consecutivas.
 Continuar cada 3 meses durante un año.
 Anticonceptivos durante el seguimiento.
 Aconsejar a la paciente evitar embarazarse.

36. ETG
TRATAMIENTO
INDICACIONES PARA TERAPIA
1. Estabilización de los niveles de HGC durante tres
determinaciones consecutivas.
2. Aumento de los niveles de HGC en dos
determinaciones consecutivas.
3. Niveles altos (> 20.000 mUI/mL) más de cuatro
semanas después de la evacuación.
4. Cualquier nivel positivo después de 8 semanas de
evacuada
5. La presencia de metástasis.
6. Diagnostico histopatológico de coriocarcinoma o
tumor del sitio placentario
7. Niveles de HGC persistentemente elevados seis
seis meses después de la evacuación.
Criterios FIGO.

37. ETG
TUMORES TROFOBLASTICOS
GESTACIONALES
DIAGNOSTICO.
 Elevación o estabilización de niveles de HGC
después de la evacuación de un embarazo molar.
 Diagnostico histopatológico de coriocarcinoma o
tumor trofoblástico del sitio placentario.
 Elevación persistente de HGC o demostración de
metástasis junto con HGC elevada después de
cualquier embarazo.

38. ETG
TUMORES TROFOBLASTICOS
GESTACIONALES
EVALUACION
 Determinar la extensión de la enfermedad.
 Historia clínica cuidadosa y examen físico.
 Radiografía de tórax con TAC de tórax si aquella es
negativa.
 TAC abdomino-pélvico.
 TAC o RMN del cerebro.
 Cuadro hematico completo.
 Pruebas de función hepática y renal.
 Niveles séricos de HGC.

39. ETG
ESTADIFICACION FIGO
 Estadio I: Limitado al cuerpo uterino
 Estadio II: Extensión a anexos, fuera del útero,
pero se limita a las estructuras
genitales.
 Estadio III: Metástasis pulmonar.
 Estadio IV: Metástasis en cualquier otra
localización.
 Subestadios asignados para cada estadio:
A. Sin factores de riesgo.
B. Un factor de riesgo.
C. Dos factores de riesgo.
 Factores de riesgo:
1. HCG sérica pretratamiento
>100.000 UI/mL.
2. Duración de la enfermedad
> de 6 meses.

40. CLASIFICACION NIH ETG
(PRONÓSTICA)
I. Tumor trofoblástico gestacional no metastásico.
II. Tumor trofoblástico gestacional metastásico.
a. Bajo riesgo
1. HGC < 40.000 mUI/mL pretratamiento.
2. Síntomas presentes < 4 meses.
3. No hay metástasis en cerebro o hígado.
4. No existe quimioterapia previa.
5. No antecedente de embarazo de termino
b. Alto riesgo
1. HGC > 40.000 mUI/mL pretratamiento.
2. Síntomas presentes > 4 meses.
3. Metástasis en cerebro o hígado.
4. Quimioterapia previa.
5. Antecedente de embarazo a término.

41. ETG
SISTEMA DE ETADIFICACION Y PUNTUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO
FIGO 2002
Puntaje FIGO
PARAMETRO 0 1 2 4
Edad (años ) <= 39 > 39 - -
Mola Embarazo de termino
Embarazo anterior hidatif Aborto -
Intervalo embarazo índice
(meses) <4 4 - 6. 7 -12 > 12
Niveles HCG pretratamiento < 1.000 - >
(mUI/mL) 1000 10.000 > 10.000 - 100.000 100.000
Tamaño tumoral mayor (cm.) 3-4 5 - -
Pulm
onva Cerebro,
Sitios de metástasis gina Vaso, riñón Tracto GI hígado
Nº de metástasis identificadas 0 1-4 4-8 >8
2 o más
Quimioterapia previa fallida - - Monoterapia drogas

42. ETG
TRATAMIENTO
Enfermedad No Metastasica.
 Se curan casi todos los pacientes en esta
categoría, la mayoría con un solo medicamento de
quimioterapia.
 Los agentes más empleados son el Metotrexate y
la Actinomicina D.
 La Actinomicina D es el régimen adecuado para
pacientes con enfermedad hepática, renal o con
derrame.
 Histerectomía es recomendable en pacientes que
no desean conservar la fertilidad.

43. ETG
TRATAMIENTO
Protocolos de quimioterapia.
 1. Metotrexate 0.4 mg/Kg. E.V. o I.M. diarios por 5
días; repetir cada 12 – 14 días (ventana 7 – 9 días).
 2. Metotrexate 1 mg/Kg. I.M. los días 1,3,5,7; Ácido
Folinico 0.1 mg/Kg. I.M. los días 2,4,6,8; repetir
cada 15 – 18 días (ventana 7 – 10 días).
 3. Metotrexate 30 – 50 mg/m2 I.M. semanalmente.
 4. Actinomicina D 10 – 13 ug/Kg. E.V. diarios por 5
días; repetir cada 12 – 14 días (ventana 7 – 9 días).
 5. Actinomicina D 1.25 mg/m2 E.V. cada 14 días.

44. ETG
TRATAMIENTO
 La quimioterapia es cambiada de
Metotrexate a Actinomicina D si los niveles
de HGC se estabilizan o si la toxicidad impide
alcanzar una dosis adecuada de tratamiento.
 Si hay desarrollo de metástasis o elevación
de la HGC se debe iniciar quimioterapia
combinada.
 Reacciones toxicas más frecuentes son las
ulceraciones orofaríngeas, ulceraciones GI,
conjuntivitis, dolor pleurítico o peritoneal,
vulvovaginitis y eritema cutáneo.

45. ETG
TRATAMIENTO
Enfermedad Metastasica de Bajo Riesgo.
 Quimioterapia con un agente único Metotrexate o
Actinomicina D inicialmente.
 El 30 – 50 % de los pacientes de esta categoría
desarrollarán resistencia a la primera droga y
necesitaran un tratamiento alternativo.
 Histerectomía puede ser necesaria para erradicar
un foco de resistencia en el útero o como
tratamiento adyuvante para acortar la duración del
tratamiento.

46. ETG
TRATAMIENTO
PACIENTES CON ALTO RIESGO.
 Este grupo incluye pacientes con metástasis a
cerebro, hígado y tracto GI.
 Quimioterapia con múltiples agentes con cirugía o
radioterapia incorporadas.
 El régimen de quimioterapia standard es EMA/CO
(Etoposido, Actinomicina D y Metotrexate alternados
semanalmente con Vincristina y Ciclofosfamida)
 Han sido reportadas tasas de supervivencia del 84 %
 La histerectomía temprana no mejora los resultados
en mujeres con enfermedad de alto riesgo.

47. ETG
TRATAMIENTO
 Otros agentes quimioterápicos con actividad
sobre los tumores trofoblásticos son el
Cisplatino, la Bleomicina y la Ifosfamida.
 Utilizados para producir la curación en algunas
pacientes en que ha fracasado el tratamiento
inicial. (Quimioterapia secundaria).
 Estos regimenes han reportado altas tasas de
éxito, pero incrementan el riesgo de leucemia
en los sobrevivientes.

48. ETG
TRATAMIENTO
 Se continua la quimioterapia hasta que se
alcancen tres niveles consecutivos normales
de HGC.
 Después que la remisión de HGC se ha
logrado se realizaran determinaciones cada 2
semanas los primeros 3 meses y luego cada
mes durante un año.
 El riesgo de recurrencia después de un año
de remisión es menor del 1 %.

49. ETG
TRATAMIENTO
RADIOTERAPIA.
 Cuando hay metástasis cerebrales se utiliza
simultáneamente con el inicio de
quimioterapia de combinación.
 Las dosis de infusión de Metotrexate se
aumenta a 1 g/m2, y se dan 30 mg de
ácido folinico cada 12 horas.
CIRUGIA.
 La histerectomía y la toracotomía pueden ser
útiles para eliminar focos resistentes a la
quimioterapia, controlar la hemorragia,
aliviar una obstrucción intestinal o urinaria o
manejar otras complicaciones.

50. ETG
RECOMENDACIONES
NIVEL DE EVIDENCIA A.
 En mujeres de edad reproductiva con sangrado
anormal o síntomas que podrían ser causados por
enfermedad maligna, niveles de ß hGC deberían
ser evaluados para facilitar el diagnostico y
tratamiento temprano de la ETG.
 En pacientes con embarazo molar, el método
preferido de evacuación es dilatación y legrado por
aspiración.
 Después de la evacuación todos los pacientes
deben ser monitoreados con titulaciones seriadas
de ß hGC para diagnostico y tratamiento temprano
de las secuelas
ACOG, Practice Bulletin Nº 53, Gynecol Oncol
2004, 93 (3) 575 - 585

51. ETG
RECOMENDACIONES
 Los anticonceptivos orales han demostrado seguridad y
efectividad durante el post-tratamiento monitorizado basados en
ensayos clínicos controlados aleatorizados.
 Mujeres con ETG no metastasica deben ser tratadas con
quimioterapia con un solo medicamento.
 Mujeres con ETG metastasica deben ser referidas a especialistas
con experiencia en el tratamiento de estas enfermedades.
 Mujeres con enfermedad metastasica de alto riesgo deben ser
tratadas con quimioterapia con múltiples agentes.
ACOG, Practice Bulletin Nº 53, Gynecol Oncol
2004, 93 (3) 575 - 585

52. ETG