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Enfermedad trofoblastica gestacional
- 1. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL JUNIOR ALVAREZ MEDICINA IX UNISUCRE
- 2. CONTENIDO 1. Introducción 2. Clasificación 3. Consideraciones clínicas y recomendaciones 4. Bibliografia
- 3. INTRODUCCION Espectro de tumores (placenta) relacionados al embarazo. Se dividen en molares y no molares. Depende del nivel de infiltración al miometrio y tejidos adyacentes
- 4. CLASIFICACION 1. Mola hidatiforme (Embarazo molar) • Mola completa • Mola parcial 2. Neoplasia trofoblástica gestacional • Mola invasiva • Coriocarcinoma • Tumor trofoblástico del sitio placentario • Tumor trofoblástico epiteloide FIGO oncology committee, 2002
- 6. MOLA HIDATIFORME Caracteriza por anomalías de las vellosidades coriónicas (proliferación trofoblástica y edema). El grado de cambios hísticos y la ausencia o presencia de un feto o elementos embrionarios. Etimología. MOLA HIDATIFORME
- 7. MOLA COMPLETA Macroscópica: masa de vesículas claras. Varían en tamaño. Microscópica: degeneración hidrópica y edema velloso. Ausencia de vasos sanguíneos vellosos. Grados variables de proliferación de epitelio trofoblástico AUSENCIA de elementos embrionarios MOLA HIDATIFORME
- 8. MOLA COMPLETA MOLA HIDATIFORME Gynecologic de William
- 9. MOLA COMPLETA • Diploide y Paterno MOLA HIDATIFORME PLOIDIA 85% son 46XX Google images
- 10. MOLA COMPLETA • El embarazo molar completo tiene una mayor incidencia de secuelas malignas que las molas parciales • En la mayor parte de los estudios, 15 a 20% de las molas completas tenía datos de enfermedad trofoblástica persistente • Un hecho interesante es que la evacuación más temprana de la mola no reduce este riesgo MOLA HIDATIFORME POTENCIAL MALIGNO
- 11. MOLA PARCIAL MOLA HIDATIFORME PRESENCIA de elementos fetales Triploide, conjunto haploide materno y 2 paternos: 69XXX, 69XXY y 69XYY Google images
- 12. MOLA PARCIAL MOLA HIDATIFORME Cambios hidatiformes focales o menos avanzados. En el estroma (VC): 1. Edema de progresión lenta. 2. Avasculares. Feto con múltiples malformaciones. (82% tenia restricción simétrica del crecimiento) Baja recurrencia a coriocarcinoma
- 15. EMBARAZO MOLAR GEMELAR MOLA HIDATIFORME 5% de las molas diploides cursaban en un embarazo gemelar. La supervivencia del feto radica en el diagnostico y en la aparición de preeclampsia o hemorragia
- 16. EMBARAZO MOLAR GEMELAR MOLA HIDATIFORME
- 17. EMBARAZO MOLAR GEMELAR MOLA HIDATIFORME
- 18. DIAGNOSTICO HISTOLOGICOS MOLA HIDATIFORME TECNICAS Es posible que las molas evacuadas tempranas no hayan desarrollado datos histológicos característicos. • Citometría de flujo: ploidía celular • Técnicas de inmunotinción: resaltar células de origen paterno puro de las de origen paterno y materno
- 19. EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO MOLA HIDATIFORME Incidencia de 1/600 abortos 1/1 000 embarazos Mas frecuente en mujeres de origen hispano e indias estadounidenses. Edad: extremos de espectros reproductivos. Adolescentes y mujeres de 35 a 40 años. > 40 el riesgo aumenta 10 veces. Embarazo molar previo: recurrencia 1.3% (completa) y 2.7% (parcial). Otros: Uso ACO, antecedentes de aborto
- 20. EVOLUCION CLINICA MOLA HIDATIFORME Ecografía: disminuye el índice de morbimortalidad por diagnostico oportuno de un embarazo molar.
- 21. EVOLUCION CLINICA MOLA HIDATIFORME CUADRO CLINICO 1-2 meses de amenorrea (con posible vómitos y nauseas). Al final la hemorragia es universal y variable. Aunque el útero esta crecido no se detecta FCF. Puede haber incremento de tirotoxina plasmática. Se desarrolla preeclampsia antes de las 20 semanas en presencia de una mola grande (raro)
- 22. DIAGNOSTICO MOLA HIDATIFORME • Rx pre evacuación • MRI y TAC (amerite) • Pruebas de laboratorio (biometría hemática, tipo sanguíneo, panel de anticuerpos, niveles séricos de GOT y GPT) • Concentración inicial de hCG
- 23. TRATAMIENTO MOLA HIDATIFORME Existen 2 principios básicos para los embarazos molares: • Evacuación de la mola • Seguimiento regular
- 24. TRATAMIENTO MOLA HIDATIFORME Tratamiento preferido. En caso de molas grandes hacer uso de anestesia adecuada y apoyo del banco de sangre. Usar osmóticos en cuello cerrado. (10-12mm). Introducir cureta de succión Administración de oxitocina al extraer la mayor parte de la mola. Para curetaje minucioso LEGRADO CON SUCCIÓN
- 25. TRATAMIENTO MOLA HIDATIFORME Si no se desean mas embarazos. Mujeres de 40 años o mas La histerectomía no elimina la posibilidad de que se genere NTG solo reduce en gran nivel la probabilidad Auxiliar en tumores resistentes a quimioterapia HISTERECTOMIA
- 26. TRATAMIENTO MOLA HIDATIFORME Seguimiento es obligatorio. Pasos a seguir: 1. Prevenir embarazo durante 6 meses con AC 2. Vigilar concentraciones de hCG según esquema 3. Quimioterapia no indicada en regresión de hCG 4. hCG normal se mide concentración cada mes por 6 mese mas. Si no se detecta detener vigilancia VIGILANCIA
- 27. QUISTES DE LA TECA LUTEINICA MOLA HIDATIFORME Presentes en 25 – 60%, pacientes con mola completa. Superficie lisa, amarilla y cubierta de células luteínicas. Crece por la excesiva producción de hCG Se encuentras en hidropesía fetal, hipertrofia placentaria y embarazo múltiple Ooforectomia en infarto extenso
- 29. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA Tumores placentarios, caracterizado por invasión agresiva al miometrio y propensión a metástasis. Este tipo de neoplasias solo se diagnostican por la presencia de concentraciones altas de hCG. (criterios) La NTG casi siempre se desarrolla con: alguna forma de embarazo reconocido
- 30. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA Tomada de la Ginecología de Williams
- 31. MOLA INVASIVA Manifestación mas frecuente de neoplasia Caracteriza por: crecimiento trofoblástico local y penetración hasta capas profundas del miometrio, parametrio, cúpula vaginal, y daño del peritoneo. Provienen de molas parciales o completas, no carácter a metástasis ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA
- 32. MOLA INVASIVA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA
- 33. CORIOCARCINOMA GESTACIONAL Tumor en extremo maligno (citotrofoblastos y sincitiales). Incidencia: 1/30.000 embarazos (2/3 PN, 1/3 M). Considerarse cuando hay hemorragia persistente después de cualquier embarazo. Macroscópica: masa crecimiento rápido que invade miometrio, vasos sanguíneos y peritoneo. Microscópico: células penetran musculo y vasos ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA
- 34. CORIOCARCINOMA GESTACIONAL NO existe patrón velloso (mola hidatiforme o invasiva) Metástasis: surgen temprano y los sitio mas frecuentes: • Pulmones 75% • Vagina 50% • Otros (vulva, riñones, hígado, ovarios, intestino, snc) 1/3 se identifican quistes de la teca luteínica ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease: ACOG Practice Bulletin No. 531. Gynecologic Oncology, 93(3), pp.575-585.
- 36. CORIOCARCINOMA GESTACIONAL ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA Gynecologic de William
- 37. T. T. DEL SITIO PLACENTARIO Rara variante de la neoplasia trofoblástica, y surge del sitio de implantación. Células trofoblásticas intermedias (prolactina) Los niveles séricos de hCG son bajos en comparación al tamaño del tumor. Hemorragia es el principal síntoma de presentación. Mas resistentes a la quimioterapia Metástasis en pocos casos, y tardía ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA
- 38. T. T. EPITELOIDE Tumor muy raro. Desarrollo a partir de la transformación de los trofoblastos intermedios tipo coriónico Parecido a un tumor de sitio placentario pero: células mas pequeñas y mayor pleomorfismo. Crecimiento en forma nodular y no infiltrativo. Tratamiento: histerectomía (principal), ¼ parte genera metástasis ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA
- 39. EVOLUCION CLINICA • Hemorragia irregular (continua o intermitente) con la subinvolucion uterina de inicio súbito e intenso. • Hemorragia intraperitoneal, secundario a perforación • Algunas mujeres generan metástasis distantes con involución primaria. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA
- 40. ESTADIFICACION Estadios: I. Enfermedad confinada al útero II. Tumor fuera del útero pero con limite a estructuras genitales III. Tumor se extiende a pulmón con o sin afectación conocida del tracto genital IV. Diseminación al resto de zonas de metástasis ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA
- 41. CALIFICACION PRONOSTICA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA Escala de clasificación pronostica tomada de Diagnosis and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease, ACOG 2004
- 42. TRATAMIENTO ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA Protocolo de Neoplasia Trofoblástica gestacional, ESE clínica de maternidad Rafael calvo
- 43. TRATAMIENTO BAJO RIESGO (MONO DROGA) 1. Metotrexato 50 mg IM semanal. Alternado com acido folinico 2. Inicio de ACO si no esta contraindicado 3. Se continua quimio hasta títulos de hCG normal 4. Remisión 3 títulos normales consecutivos ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA VIGILANCIA Protocolo de Neoplasia Trofoblástica gestacional, ESE clínica de maternidad Rafael calvo
- 44. TRATAMIENTO ALTO RIESGO (MULTI DROGA) 1. EMA – CO (etoposido, metrotexato, actinomicina D, seguido de ciclofosfamida, vincristina) Ciclo 1 EMA DIA 1: E + M + A DIA 2: E + A + ACIDO FOLINICO Ciclo 2 CO DIA 8: V + C ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA VIGILANCIA Protocolo de Neoplasia Trofoblástica gestacional, ESE clínica de maternidad Rafael calvo
- 45. CLASIFICACION CRITERIOS DE HAMMOND Enfermedad metastásica de pronostico favorable • Ultimo embarazo hace menos de 4 meses. • HCG < 40 000 UI/L o < 100 000 UI en orina de 24 h antes del tratamiento. • Sin metástasis en cerebro o hígado. • Sin quimioterapia previa significativa. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA Protocolo de Neoplasia Trofoblástica gestacional, ESE clínica de maternidad Rafael calvo
- 46. CLASIFICACION CRITERIOS DE HAMMOND Enfermedad metastásica de pronóstico desfavorable: • Ultimo embarazo hace más de 4 meses. • HCG > 40 000 UI/L o > 100 000 UI en orina de 24 h antes del tratamiento. • Metástasis en cerebro o hígado. • Quimioterapia previa no satisfactoria. • Neoplasia trofoblástica gestacional tras embarazo a término. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA Protocolo de Neoplasia Trofoblástica gestacional, ESE clínica de maternidad Rafael calvo
- 47. EMBARAZO SUBSIGUIENTE La vigilancia mínima es de 6 meses para el embarazo molar Un año para la neoplasia trofoblástica gestacional Dos años si hay metástasis Recurrencia de 2% de ETG en el embarazo siguiente ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MALIGNA
- 48. RESUMEN DE RECOMENDACIONES 1. hCG –b en mujeres en edad reproductiva con sangrado anormal podría estar causado por malignidad para evaluación, diagnostico temprano y tratamiento de la ETG 2. En pacientes con embarazo molar el método de evacuación ideal es de legrado con succión y monitoreo con hCG 3. Mujeres con ETG no metastásica deberán ser tratadas con un solo agente quimioterapéutico NIVEL A Tomada de Diagnosis and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease, ACOG 2004
- 49. RESUMEN DE RECOMENDACIONES 4. Mujeres con ETG no metastásica la dosis costo efectiva (semanal) de metrotexate es de 30-50 mg/m2 IM 5. Mujeres con alto riesgo de metástasis deben ser tratadas con múltiples agentes quimioterapéuticos. 6. Mujeres con ETG con metástasis deberán ser referidas a especialistas con experiencia en el tratamiento de la enfermedad NIVEL A Tomada de Diagnosis and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease, ACOG 2004
- 50. Bibliografía • Schorge, J., Williams, J., Inthy, C. and Arenhart Pessini, S. (n.d.). Ginecologia de Williams. • Protocolo de neoplasia trofoblástica gestacional, ESE Clínica de Maternidad Rafael Calvo C • Savage, P. (2008). Molar pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist, 10(1), pp.3-8. • THE MANAGEMENT OF GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE, RCOG 2010 • FORTHEAMERICANCOLLEGEOFOBSTET, SOPER, J., MUTCH, D. and SCHINK, J. (2004). Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease: ACOG Practice Bulletin No. 531. Gynecologic Oncology, 93(3), pp.575-585.
- 51. GRACIAS
Notas del editor
- aTambién llamada enfermedad trofoblástica gestacional maligna. Modificado de International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO Oncology Committee, 2002).
- del estroma velloso Aunque las molas casi siempre ocupan la cavidad uterina, a veces se desarrollan como embarazos ectópicos El grado de cambios hísticos y la ausencia o presencia de un feto o elementos embrionarios se usan para describir la mola como completa o parcial
- A simple vista, las vellosidades coriónicas se ven como una masa de vesículas claras (fig. 11-1). Éstas varían en tamaño y pueden ser apenas visibles o medir hasta algunos centímetros y a menudo cuelgan en grupos con pedículos delgados. En el estudio histológico, casi siempre muestran degeneración hidrópica y edema velloso; ausencia de vasos sanguíneos vellosos; grados variables de proliferación del epitelio trofoblástico, y ausencia de elementos embrionarios, como un feto y amnios.
- En un proceso llamado androgénesis, el huevo se fecunda con un espermatozoide haploide, que duplica sus propios cromosomas después de la meiosis.
- (Kerkmeijer et al., 2006; Soper, 2006). (Schorge et al., 2000).
- VC: vellosidades corionicas 2. Esta va a respetar las vellosidades vasculares que tienen una circulación fetoplacentaria funcional. El feto no viable asociado a una mola parcial triploide casi siempre tiene múltiples malformaciones (Philipp et al., 2004). En la revisión de Jauniaux (1999), 82% de los fetos tenía restricción simétrica de crecimiento. El riesgo de enfermedad trofoblástica persistente después de una mola parcial es mucho menor que después de un embarazo molar completo (cuadro 11-2). Además, la enfermedad persistente pocas veces representa un coriocarcinoma. Seckl et al. (2000) documentaron sólo tres de 3 000 molas parciales complicadas por coriocarcinoma. Growdon et al. (2006) observaron que las concentraciones más altas de hCG-b después de la evacuación se relacionaban con mayor riesgo de enfermedad persistente. En particular, los niveles MAYORES O IGUALES A 200 mIU/ml entre la tercera y hasta la octava semanas después de la evacuación se relacionaron con un riesgo de al menos 35% de enfermedad persistente.
- VC: vellosidades corionicas 2. Esta va a respetar las vellosidades vasculares que tienen una circulación fetoplacentaria funcional. Growdon et al. (2006) observaron que las concentraciones más altas de hCG-b después de la evacuación se relacionaban con mayor riesgo de enfermedad persistente. En particular, los niveles MAYORES O IGUALES A 200 mIU/ml entre la tercera y hasta la octava semanas después de la evacuación se relacionaron con un riesgo de al menos 35% de enfermedad persistente.
- VC: vellosidades corionicas 2. Esta va a respetar las vellosidades vasculares que tienen una circulación fetoplacentaria funcional. Growdon et al. (2006) observaron que las concentraciones más altas de hCG-b después de la evacuación se relacionaban con mayor riesgo de enfermedad persistente. En particular, los niveles MAYORES O IGUALES A 200 mIU/ml entre la tercera y hasta la octava semanas después de la evacuación se relacionaron con un riesgo de al menos 35% de enfermedad persistente.
- Los cambios histológicos de las molas parciales y completas se enumeran en el cuadro 11-2. Los intentos de relacionar la estructura histológica de las molas completas individuales con su potencial maligno posterior han sido casi siempre decepcionantes
- Berkowitz et al. (1998) publicaron que con dos embarazos molares previos, ¡23% de las mujeres tenía una tercera mola! Las molas hidatiformes repetitivas en mujeres con distintas parejas sugieren que un defecto en el oocito conduce al desarrollo de la mola. Otros estudios implican al tabaquismo, varias deficiencias vitamínicas maternas y edad paterna avanzada.
- Imagen ecográfica sagital de un útero con tamaño de 20 semanas con una mola hidatiforme completa (flechas negras) y quistes ováricos de la teca luteínica relacionados (flechas blancas). La apariencia ecográfica característica de una mola completa incluye una masa uterina ecógena compleja con muchos espacios quísticos, sin feto ni saco amniótico (fig. 11-3). Las características ecográficas de la mola parcial incluyen placenta engrosada e hidrópica con tejido fetal (Zhou et al., 2005). Algo importante es que al comienzo del embarazo la ecografía muestra la apariencia característica tan sólo en un tercio de las mujeres con una mola parcial (John et al., 2005). En ocasiones, el embarazo molar puede confundirse con leiomiomas uterinos o un embarazo con múltiples fetos.
- Es posible que comience justo antes del aborto molar espontáneo o, más a menudo, que tenga una evolución intermitente durante semanas o meses. En las molas más avanzadas puede haber hemorragia uterina oculta considerable con anemia ferropénica moderada.
- Algunas mujeres se presentan pronto con evacuación espontánea de tejido molar. Sin embargo, en la mayoría de los casos hay amenorrea de duración variable, casi siempre seguida de hemorragia irregular. Por lo general, estas manifestaciones conducen a la práctica de prueba de embarazo y ecografía. Si no se trata, casi siempre ocurre la expulsión espontánea alrededor de las 16 semanas.
- Los cambios histológicos de las molas parciales y completas se enumeran en el cuadro 11-2. Los intentos de relacionar la estructura histológica de las molas completas individuales con su potencial maligno posterior han sido casi siempre decepcionantes
- La mayoría sigue a una mola hidatiforme, pero la neoplasia puede seguir a aborto, embarazo normal e incluso a un embarazo ectopico
- El tumor es rojo oscuro o purpura deshilachado o friable. Si afecta el endometrio, casi siempre hay hemorragia, desprendimiento e infección de la superficie, por lo general en etapas tempranas.
- El tumor es rojo oscuro o purpura deshilachado o friable. Si afecta el endometrio, casi siempre hay hemorragia, desprendimiento e infección de la superficie, por lo general en etapas tempranas.
- T. T. : TUMOR TROFOBLASTICO 1. Despues de un embarazo a termino normal, un aborto espontaneo o inducido, un ectópico, o embarazo molar
- T. T. : TUMOR TROFOBLASTICO
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- T. T. : TUMOR TROFOBLASTICO
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- T. T. : TUMOR TROFOBLASTICO