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VIH/SIDA
Medicina Interna I
Lilian Griselda Martínez

La causa del sida es la infección con los retrovirus humanos VIH-1 o VIH-2. En el mundo la
causa más frecuente es el VIH-1. Estos virus se transmiten por contacto sexual; por la
transfusión de sangre o hemoderivados contaminados, cuando se comparten agujas y
jeringas contaminadas; durante el parto o en la etapa perinatal de la madre al hijo; o por la
leche materna. No se ha comprobado que el virus se pueda transmitir en forma casual o por
contacto familiar, o por insectos, como mosquitos.
ETIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN

Evasión del control del sistemainmunitario.
• Existen diversos mecanismos por medio de los cuales el virus logra
evadirse. Un aspecto fundamental es el establecimiento de un nivel
sostenido de replicación, asociado con la generación de diversidad viral por
medio de mutaciones y de combinaciones, lo que proporciona un
mecanismo para evadir el control y eliminación por acción del sistema
inmunitario.
• La tasa elevada de replicación del virus y su mutación sostenida
contribuyen a la incapacidad del anticuerpo neutralizante para frenar a la
“cuasiespecie” del virus que se encuentra en un individuo en un momento
determinado.

• Otro mecanismo por medio del cual el VIH evade al control del sistema
inmunitario es la disminución de las moléculas de antígeno leucocítico humano
(HLA) de la clase I sobre la superficie de las células infectadas por el virus; esta
disminución es provocada por la proteína Nef viral y resulta en una incapacidad
de las CTL CD8+ para reconocer y eliminar a la célula infectada.
• El principal objetivo de los anticuerpos neutralizantes de VIH son las proteínas
de envoltura gp120 y gp41.
• El VIH emplea tres mecanismos para evitar las respuestas de neutralización:
hipervariabilidad en la secuencia primaria de la envoltura.
glucosilación de la envoltura.
ocultamiento conformacional de los epítopos de neutralización.

• El VIH infecta sobre todo a los linfocitos T CD4+ que le son específicos, de
modo que la pérdida de estas reacciones celulares particulares contra el virus
tienen consecuencias negativas potencialmente profundas sobre el control
inmunitario de la replicación viral.
• Otro método de las células infectadas con VIH para escapar de la eliminación
por las CLT CD8+ es el secuestro de células infectadas en sitios con privilegios
inmunitarios, como el sistema nervioso central (SNC).

Reservorios de células infectadas por elVIH:
obstáculo para la erradicación del virus.
• Prácticamente todos los individuos infectados por el VIH poseen una
reserva de linfocitos T CD4+ en reposo en un estado de infección
latente y dicha reserva probablemente actúa al menos como un
componente del reservorio viral persistente.
• La latencia posintegración en estas células consiste en que el provirus
VIH se integra en el genoma de la célula y puede permanecer en este
estado hasta que la señal de activación impulse la expresión de los
VIH transcritos y en último término los virus con poder de replicación.

• La reserva de células que se hallan en estado de latencia
posintegración se establece en forma precoz durante el curso de la
infección primaria.
• A pesar de la supresión de la viremia a <50 copias de RNA del VIH/ml
hasta por cinco años mediante combinaciones potentes de diversos
antirretrovirales, la reserva de células con infección latente persiste y
puede dar lugar a virus capaces de replicarse. Estudios con modelos
de proyección han estimado que en situaciones de supresión
prolongada, se necesitarían de siete a 70 años para que las células
infectadas remanentes se eliminen por completo.

• Así, este reservorio persistente de células infectadas en varias etapas
de latencia y con cifras bajas de replicación viral persistente es el
principal obstáculo para la erradicación del virus en individuos
infectados, pese a los resultados clínicos favorables que se han
obtenido con el tratamiento antirretroviral.

Dinámica viral.
• generalmente se acepta que un componente importante del incremento
temprano en la cantidad de linfocitos T CD4+ después de iniciado el tratamiento
se debe a la redistribución celular hacia la sangre periférica desde otros
compartimientos corporales como consecuencia de alteraciones en la
activación del sistema inmunitario.
• Se concluyó, con base en el modelo de la cinética de la declinación viral y la
aparición de mutantes resistentes durante el tratamiento, que 93 a 99% de los
virus circulantes se había originado en linfocitos T CD4+ recién infectados y de
recambio rápido y que entre 1 y 7%, aproximadamente, de estos virus lo había
hecho en células que vivían más tiempo, como los monocitos/macrófagos.

• Se determinó, del mismo modo, que la semivida del virión circulante duraba
entre 30 y 60 min y que la de las células infectadas de manera productiva era de
un día.
• Dados los niveles relativamente sostenidos de las concentraciones plasmáticas
de los virus y las células infectadas, se tiene la impresión de que cada día se
producen y eliminan de la circulación cantidades extremadamente grandes del
virus (casi 10 a la 10 y 10 a la 11 viriones).
• Por añadidura, los datos disponibles sugieren que la duración mínima del ciclo
de replicación del VIH-1 in vivo es de unos dos días.

• tratamiento antirretroviral guarda una correlación estrecha con la
reducción de la replicación viral en los ganglios linfáticos, lo que confima
de manera más contundente que el tejido linfoide es el sitio principal de
la replicación del VIH así como también el origen principal de la viremia.
• El nivel de la viremia estable, llamado nivel basal viral, en
aproximadamente un año tiene implicaciones pronósticas importantes
sobre la progresión de la enfermedad por VIH.

ENFERMEDAD AVANZADA POR VIH.
• En los pacientes no tratados o en los que el tratamiento no se ha
controlado en forma adecuada la replicación viral, tras un periodo
variable que habitualmente se mide en años, el número de linfocitos
T CD4+ desciende por debajo de un nivel crítico (menos de 200
células/μl) y la persona se vuelve muy vulnerable a las infecciones
oportunistas.

ÓRGANOS LINFOIDES Y PATOGÉNESIS DEL VIH.
• Sin importar la vía de ingreso del VIH a la célula, los tejidos linfoides son los
sitios anatómicos principales para el establecimiento de la infección por este
virus y para su propagación.
• Las adenopatías reflejan la activación celular y la respuesta inmunitaria del
tejido linfoide frente al virus y en general se caracterizan por una hiperplasia
folicular o de los centros germinales.
• La afección ganglionar es un denominador común de prácticamente todos los
pacientes con infección por el VIH, incluso de aquéllos que no tienen
adenopatías fácilmente detectables

• Ocurre un grado profundo de activación celular que se refleja en la
hiperplasia de los centros germinales y foliculares.
• En este momento se encuentran viriones extracelulares atrapados en
cantidades copiosas en las ramas de las células dendríticas foliculares
(FDC, follicular dendritic cells) en los centros germinales de los
ganglios linfáticos.
• La función normal de las FDC consiste en atrapar a los antígenos y
presentarlos a los linfocitos B, además de contribuir a la aparición de
los linfocitos B de memoria.

• Conforme la enfermedad progresa y alcanza un estadio avanzado, se
produce una destrucción completa de la estructura de los centros
germinales acompañada de la desaparición del entramado de las FDC
y de disminución masiva de las FDC. En este momento, los ganglios
están “quemados”.

ACTIVACIÓN INMUNITARIA, INFLAMACIÓN Y
PATOGENIA DE VIH.
La activación inmunitaria y la inflamación en personas con
VIH contribuyen de manera sustancial a:
1) la replicación de VIH,
2) la inducción de la disfunción inmunitaria y
3) la mayor incidencia de trastornos crónicos relacionados
con la activación inmunitaria persistente y la inflamación.

Inducción de la replicación de VIH por
activación inmunitaria anormal.
• El VIH se replica de manera más eficiente en linfocitos T CD4+ activados.
• Asimismo, la activación celular induce la expresión del virus en las células con infección
latente. En esencia, la activación inmunitaria y la inflamación proporcionan los
mecanismos que impulsan la replicación de VIH.
• Por añadidura, se demostró que la infestación por ciertos nematodos se acompaña de un
incremento del estado de activación inmunitaria que facilita la replicación de este virus; la
desparasitación del hospedador infestado reduce la magnitud de la viremia.
• Dos enfermedades de importancia global extraordinaria para la salud, el paludismo y la
tuberculosis (TB) han mostrado incrementar la carga viral de VIH en individuos con
infección dual.
• A nivel global, Mycobacterium tuberculosis es un microorganismo infeccioso oportunista
frecuente para las personas infectadas por el VIH.

La activación inmunitaria e inflamación
persistentes inducen disfunción inmunitaria.

• Desde el punto de vista inmunitario, la exposición crónica del sistema
inmunitario a un determinado antígeno por un largo periodo puede,
en último término, causar incapacidad para mantener una respuesta
inmunitaria suficiente frente a dicho antígeno.
• En muchas infecciones virales crónicas, lo que incluye infección por
VIH, la viremia persistente se asocia con “agotamiento funcional” y
apoptosis de linfocitos T específicos para el virus.

Apoptosis.
• La apoptosis es una forma de muerte celular programada que constituye un mecanismo
normal para la eliminación de las células que han quedado exhaustas tras la
organogénesis y la proliferación celular que ocurre durante una reacción inmunitaria
normal.
• La apoptosis depende de manera estricta de la activación celular y la activación celular
aberrante que ocurre como consecuencia de la enfermedad por el VIH se correlaciona
con un estado elevado de apoptosis.
• tejido linfoide, se ha demostrado que la infección por el VIH aumenta la tasa de la
apoptosis y que este fenómeno se observa en los linfocitos “expectantes”, como los T
CD8+, B y también en los linfocitos T CD4+. La intensidad de la apoptosis se
correlaciona con el grado de activación general del sistema inmunitario y no con el
estadio de la enfermedad ni con la carga viral.

Fenómenos autoinmunitarios.
• Existen regiones de homología entre las glucoproteínas de la
envoltura de VIH e IL-2, así como con las moléculas del MHC de clase
I.hay informes de aumento en la ocurrencia, exacerbación o ambos
de ciertas enfermedades autoinmunitarias en la infección con VIH;
estas enfermedades incluyen
• psoriasis,
• púrpura trombocitopénica idiopática,
• enfermedad de Graves,
• síndrome por anticuerpos antifosfolípidos y
• cirrosis biliar primaria.

• Con el uso amplio del tratamiento antirretroviral eficaz, se ha vuelto más
común un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS, immune
reconstitution inf ammatory syndrome).
• Es un fenómeno autoinmunitario que se caracteriza por deterioro paradójico
del estado clínico, que suele limitarse a un órgano en particular, en
individuos en quienes se ha iniciado en fecha reciente el tratamiento
antirretroviral.
• La inmunopatogenia parece estar relacionada con incremento en la
respuesta inmunitaria contra antígenos residuales que suelen ser
microbianos y que se observan con frecuencia con infecciones subyacentes
por Mycobacterium tuberculosis y criptococosis.

RECAMBIO DE LINFOCITOS EN LAINFECCIÓN
POR EL VIH
• Los sistemas inmunitarios de los pacientes infectados por el VIH se
caracterizan por un incremento profundo del recambio de linfocitos
que se reduce de manera inmediata con el tratamiento antirretroviral
cART.
• Este incremento del recambio se produce en los linfocitos T CD4+ y
CD8+, al igual que en los linfocitos B, y puede observarse en la sangre
periférica y el tejido linfoide.

RESPUESTA INMUNITARIA AL VIH.
• Después de la viremia inicial durante la infección primaria, los individuos
infectados con VIH desencadenan una respuesta inmunitaria potente,
que en la mayor parte de los casos de individuos sin tratamiento, limita y
probablemente contribuye al retraso en el desarrollo de enfermedad
clínica aparente por casi 10 años.

RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL.
• Los anticuerpos contra el VIH suelen aparecer en las primeras seis
semanas y casi invariablemente en las primeras 12 semanas de la
• Es preciso tener en cuenta que los anticuerpos unidos al VIH que se
detectan con las técnicas ELISA y de inmunotransferencia aparecen
antes que los anticuerpos neutralizantes.
• Los primeros anticuerpos que se descubren son los que se dirigen
contra la región inmunodominante de la envoltura gp41, seguidos
por la aparición de anticuerpos contra la proteína estructural o gag
del VIH: p24 y p17, y el precursor del gag p55.

• En los primeros seis meses de la infección aparecen anticuerpos
neutralizantes; no obstante, el virus escapa con rapidez a dichos
anticuerpos.
• Uno de los principales mecanismos de escape inmunitario es la
adición de sitios N de glucosilación.
• La adición de radicales de carbohidrato interfiere con la identificación
de la envoltura por estos anticuerpos iniciales.
• La hiperglucosilación de las proteínas de la envoltura se conoce como
protección de glucanos.

• Además, se propuso que los anticuerpos anti-gp120 que intervienen en la
destrucción mediante ADCC de las células infectadas por el VIH podrían
también destruir los linfocitos T CD4+ no infectados si éstos han fijado la
gp120 que se encuentra libremente en la circulación, fenómeno
denominado destrucción del espectador.
• Uno de los componentes más primitivos del sistema inmunitario humoral
es el sistema del complemento.
• Este elemento de inmunidad innata consiste en casi 30 proteínas que se
encuentran circulando en la sangre o que están relacionadas con la
membrana celular.

RESPUESTA INMUNITARIA CELULAR.
• La inmunidad de linfocitos T puede dividirse en dos grandes grupos,
mediados por los linfocitos T CD4+ colaboradores/inductores y por los
linfocitos T CD8+ citotóxicos/inmunoreguladores, respectivamente.
• Se han descrito al menos otras tres formas de inmunidad celular fren-
te al VIH,
supresión de la replicación del VIH mediada por los linfocitos T CD8+
ADCC
actividad de los linfocitos NK

• La ADCC, como antes se señaló a propósito de la inmunidad humoral,
consiste en la destrucción de las células que expresan el VIH por los
linfocitos NK equipados con los anticuerpos específicos que se dirigen
contra los antígenos del VIH.

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN PORVIH.
• El diagnóstico de infección por el VIH se basa en la demostración de los
anticuerpos anti-VIH, en la detección directa del VIH o de alguno de sus
componentes, o en ambos.
• Los anticuerpos anti-VIH suelen aparecer en la circulación entre dos y 12
semanas después de la infección.
• La prueba convencional de detección sistemática del VIH es la prueba de
enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA), también conocida como
inmunoanálisis enzimático (EIA, enzyme immunoassay). Este análisis de fase
sólida es una prueba de detección sistemática sumamente buena, cuya
sensibilidad supera 99.5%.

La cuarta generación de pruebas de inmunoanálisis enzimático combina la
detección de anticuerpos contra VIH y la detección de antígeno p24 de VIH.
Los resultados de las pruebas de EIA suelen expresarse como
1. positivos (reacción intensa),
2. negativos (reacción nula) o
3. indeterminados (reacción parcial).

• Entre los factores que se asocian con algunos resultados falsos
positivos de la prueba de EIA se encuentran los anticuerpos contra los
antígenos de la clase II (tal como pueden observarse después del
embarazo, transfusión sanguínea o trasplante), los autoanticuerpos,
las hepatopatías, la vacunación reciente contra la gripe y las
infecciones virales agudas.

• La prueba de confirmación más usada es la inmunotransferencia. Su ventaja
estriba en que múltiples antígenos del VIH de peso molecular diferente y bien
caracterizado despiertan la producción de anticuerpos específicos.
• Tales antígenos pueden separarse basándose en su peso molecular y los
anticuerpos frente a cada uno de ellos se pueden detectar en forma de bandas
separadas mediante inmunotransferencia.
• Una inmunotransferencia negativa es aquélla en la que no existen bandas a
pesos moleculares correspondientes a los productos génicos del VIH.
• Cuando un paciente tiene un EIA positivo o indeterminado y una
inmunotransferencia negativa, se puede llegar con seguridad a la conclusión
de que el resultado del EIA es un falso positivo.

Cuando se sospecha esta infección en un paciente, la primera prueba
que debe hacerse es el EIA.
Si el resultado es negativo y salvo que haya serias razones para
sospechar infección en fase precoz (como ante un caso de exposición
en los tres meses anteriores), se descarta el diagnóstico y sólo es
preciso repetir la prueba si hay indicación clínica para ello.
Si el EIA es indeterminado o positivo, debe repetirse la prueba. Si esta
repetición da un resultado negativo en dos ocasiones, se puede
suponer que en la lectura positiva inicial hubo un error técnico al
realizar el análisis y que el paciente es negativo

• el método de referencia para diagnosticar una infección por VIH sigue
siendo un resultado positivo del EIA con una inmunotransferencia de
confirmación; la interpretación de los resultados de otras pruebas
debe tener esto en cuenta.
• La técnica NASBA consiste en efectuar una amplificación isotérmica
de una secuencia dentro de la región gag del VIH en presencia de
estándares internos y recurre a la producción de múltiples copias de
RNA por acción de la polimerasa del T7-RNA.

• En los pacientes con una prueba de EIA positiva o indeterminada y una
inmunotransferencia indeterminada, y cuando las pruebas serológicas no son
fiables (como en los pacientes con hipogammaglobulinemia o enfermedad
avanzada por el VIH), estas pruebas son un recurso valioso para cuantificar el
RNA del VIH en plasma y diagnosticar la infección; sin embargo, debe
recurrirse a ellas cuando las pruebas serológicas convencionales no han
proporcionado un resultado definitivo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
• estado asintomático prolongado hasta la fase de enfermedad avanzada. Es
preferible considerar que la enfermedad por el VIH comienza en el momento de
la infección primaria y que va progresando a través de diversos estadios.
• A excepción de los individuos que no progresan a largo plazo.
• SÍNDROME AGUDO POR VIH
Se calcula que 50 a 70% de los individuos con infección por el VIH padece un
síndrome clínico agudo aproximadamente tres a seis semanas después de la

ESTADIO ASINTOMÁTICO: LATENCIA CLÍNICA.
• la mediana de ese periodo es aproximadamente de 10 años para los
pacientes no tratados. Como se comenta antes, la enfermedad por VIH con
replicación activa del virus suele progresar durante este periodo
asintomático.
• La rapidez de la progresión guarda una relación directa con los niveles
de RNA del VIH.
• Algunas personas, las denominadas sin progresión a largo plazo, muestran
un escaso o nulo descenso del número de linfocitos T CD4+ en un periodo
prolongado.

• Estos pacientes por lo general tienen concentraciones extremadamente
bajas de RNA de VIH con un subgrupo que muestra concentraciones de
RNA de VIH en <50 copias/ml, lo que se conoce como individuos de élite
sin progresión.
• Las concentraciones de linfocitos T CD4+ descienden en forma progre-
siva durante este periodo asintomático a una velocidad aproximada de
50 células/μl al año.

ENFERMEDAD SINTOMÁTICA.
• Las complicaciones más graves y potencialmente letales de la infección por
el VIH aparecen en los pacientes con recuentos <200/μl.
• El diagnóstico del sida se establece en todo aquel que presenta una infección
por el VIH y un recuento de linfocitos T CD4+ <200/μl y en cualquiera con
infección por el VIH que adquiere una de las enfermedades asociadas con el
VIH que se consideran como indicativas de un defecto grave de la inmunidad
celular (categoría C).
• Los incidentes no relacionados con el sida dominan la carga de enfermedad
en pacientes con VIH que reciben cART.
Menos del 50% de las muertes entre pacientes con sida es resultado
directo de alguna enfermedad definitoria del sida.

Enfermedades del aparato respiratorio.
• La bronquitis aguda y la sinusitis prevalecen durante todas las fases de la
infección por el VIH. Los casos más graves suceden en pacientes con
recuentos de linfocitos T CD4+ más bajos.
• Los senos maxilares son los que se afectan con mayor frecuencia; aunque
también se observa en los senos etmoidales, esfenoidales y frontales.
• Se ha propuesto que esta elevada incidencia de sinusitis es consecuencia del
aumento de las infecciones por microorganismos encapsulados del tipo
Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae.

• La infección por S. pneumoniae (neumocócica) puede ser una de las infecciones
graves más precoces en estos pacientes y presentarse en forma de neumonía,
sinusitis, bacteriemia, o una combinación de las anteriores; asimismo, tienen una
incidencia de neumonía neumocócica seis veces superior y una incidencia de
bacteriemia por neumococos 100 veces mayor que las personas por lo demás sanas.
• Por el alto riesgo de enfermedad neumocócica, la vacunación con polisacárido
neumocócico es una de las medidas profilácticas recomendadas para pacientes
con infección por VIH.
• Tal vez sea más eficaz cuando se administra a los individuos con recuentos de
linfocitos T CD4+ >200 células/μl; si se administra a pacientes con cifras menores de
linfocitos T CD4+, debe repetirse una vez que el conteo celular se mantenga por
arriba de 200 μl durante seis meses

histoplasmosis
• La histoplasmosis puede presentarse como una infección pulmonar
primaria; sin embargo, la manifestación pulmonar más frecuente se
produce en la infección diseminada, probablemente causada por una
reactivación.
• En tal situación, los síntomas respiratorios suelen ser mínimos y sólo
se observan tos y disnea en 10 a 30% de los casos.
• En casi 50% de los pacientes aparecen alteraciones en la radiografía
de tórax que pueden ser un infiltrado intersticial difuso o pequeños
nódulos difusos

neumonía intersticial idiopática
• Se han descrito dos tipos de neumonía intersticial idiopática en los enfermos con
infección por el VIH: la neumonitis intersticial linfática (LIP, lymphoid interstitial
pneumonitis) y la neumonitis intersticial inespecífica (NIP, nonspecific interstitial
pneumonitis).
• La LIP, común en los niños, es bastante rara en los adultos y ocurre
aproximadamente en 1% de los enfermos con infección por VIH. Este trastorno se
manifiesta por un infiltrado linfocítico benigno en los pulmones y probablemente
es consecuencia de la activación sistémica policlonal de los linfocitos que se
advierte en las infecciones por VIH y EBV.
• Este trastorno generalmente cura por sí solo y no precisa de un tratamiento
específico. Los casos más graves se tratan con un ciclo breve de glucocorticoides.

neumonitis intersticial inespecífica (NIP,
nonspecific interstitial pneumonitis)
• La NIP se detecta hasta en la mitad de los pacientes con infección por el VIH no
tratada, aunque rara vez supone un problema clínico desde la aparición del
cART.
• El examen histológico revela un infiltrado intersticial de linfocitos y células
plasmáticas con una distribución perivascular y peribronquial.
• Los síntomas comprenden fiebre y tos no productiva, que se acompañan en
ocasiones de ligeras molestias torácicas. La radiografía de tórax, que suele ser
normal, puede mostrar un leve modelo intersticial.
• De manera semejante a lo que ocurre con la LIP o la NIP éste es un proceso que
se corrige por sí solo y para el que no está indicado tratamiento alguno más que
la asistencia apropiada para la infección subyacente por el VIH.

Enfermedades del aparato cardiovascular.
• La forma más frecuente de cardiopatía es la coronaria.
• Es probable que las personas con VIH tengan concentraciones más altas de
triglicéridos, concentraciones menores de colesterol de lipoproteína de alta densidad
y mayor prevalencia de tabaquismo que las cohortes de sujetos sin VIH.
• Otra forma de cardiopatía relacionada con la infección por el VIH, el dato
clínicamente significativo más frecuente es una miocardiopatía dilatada acompañada
de insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestive heart failure) que se ha
designado miocardiopatía relacionada con el VIH. desde el punto de vista
histológico, se asemeja a la miocarditis.
• Por esta razón, algunos han recomendado su tratamiento con inmunoglobulinas
intravenosas (IVIg). Se ha detectado la presencia de VIH en el tejido cardiaco y se
debate su importancia en la patogenia.

• En los casos de infección avanzada se pueden encontrar derrames
pericárdicos. Sus factores de predisposición son la tuberculosis, CHF,
infección micobacteriana, criptococosis, infección pulmonar, linfoma y
sarcoma de Kaposi.
• El taponamiento cardiaco y la muerte son complicaciones del sarcoma
de Kaposi, probablemente por hemorragia aguda.
•

Enfermedades de la bucofaringe y delaparato
digestivo.
• Las enfermedades bucofaríngea y gastrointestinal son una característica común de la
infección por el VIH y suelen obedecer a una infección secundaria. Asimismo, puede
haber lesiones bucales y gastrointestinales por el sarcoma de Kaposi y el linfoma.
• Las lesiones de la boca, como la candidosis, la leucoplasia vellosa y las úlceras aftosas,
son especialmente frecuentes en la infección por el VIH no tratada.
• La candidosis, por infección por Candida, y la leucoplasia vellosa bucal,presuntamente
causada por el virus de Epstein-Barr, suelen indicar un deterioro moderadamente
avanzado de la inmunidad y en general aparecen en los pacientes con <300 linfocitos
T CD4+/μl.

• El diagnóstico se hace por examen directo, buscando las seudohifas en el material obtenido por raspado.
• La leucoplasia vellosa bucal se manifiesta por una lesión blanca filamentosa, generalmente situada en los bordes
laterales de la lengua y a veces en la mucosa bucal adyacente. A pesar de su nombre, no suele considerarse una lesión
premaligna.
• Suele ser más bien un signo de inmunodef ciencia inducida por el VIH que un problema clínico, pero los casos graves han
mejorado con podofilina tópica o con antiherpéticos por vía sistémica.
• Tratamiento de aftas, Los anestésicos locales alivian los síntomas en forma inmediata pero transitoria. El hecho de
que la talidomida sea un fármaco eficaz para este proceso sugiere que en su patogenia puede participar
en la acción destructiva hística de las citocinas.

• Los criptosporidios, microsporidios e Isospora belli son los protozoos
oportunistas que con mayor frecuencia infectan el tubo digestivo y producen
diarrea en los pacientes con infección por el VIH.
• Además de afectar el tubo digestivo, los criptosporidios también causan
enfermedad biliar en la población con infección por VIH, que se manifiesta como
colecistitis, con o sin colangitis asociada.
• El diagnóstico de diarrea por criptosporidios se establece mediante estudio de las
heces o biopsia de intestino delgado. La diarrea es de carácter no inflamatorio y
el dato característico es la presencia de ovoquistes que se tiñen con colorantes
acidorresistentes.

ENTEROPATÍA DEL SIDA O DEL VIH
• Además de las infecciones secundarias específicas, los pacientes con
infección por el VIH pueden sufrir un síndrome de diarrea crónica en el
que no se ha identificado algún agente etiológico, además del VIH; este
síndrome suele conocerse como enteropatía del sida o del VIH.
• Probablemente es el resultado directo de la infección del VIH en el tubo
digestivo.
• El examen histológico del intestino delgado revela en estos enfermos una
atrofia de bajo grado de la mucosa, con una disminución del número de
mitosis, lo que sugiere un estado de hiporregeneración.
• A menudo, estos enfermos presentan un descenso o ausencia de la lac-
tasa en el intestino delgado y malabsorción con la consiguiente pérdida
de peso.

Trastornos dermatológicos.
• Los problemas dermatológicos aparecen en más de 90% de los pacientes
con infección por VIH.
• La dermatitis seborreica ocurre en 3% de la población general; sin
embargo, aparece hasta en 50% de los pacientes con infección por VIH.
La reactivación del herpes zoster (zona) se observa en 10 a 20% de tales
pacientes.
La reactivación del virus de la varicela-zoster indica un deterioro moderado
de la función inmunitaria y suele ser la primera manifestación clínica de la
inmunodeficiencia.

La piel de los enfermos con infección por el VIH suele ser objeto de
reacciones farmacológicas.
Aunque la mayoría de las reacciones dermatológicas son leves y no obligan a
interrumpir el tratamiento,se han descrito exantemas cutáneas muy graves,
entre otros la eritrodermia y el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis
epidermoide tóxica como reacción a los fármacos, en especial a las
sulfamidas, los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos,
abacavir, amprenavir, darunavir, fosamprenavir y tipranavir

• La coloración amarilla de las uñas y rectificación del pelo, sobre todo
en los pacientes de origen africano, son algunas de las secuelas
descritas de la infección.
• El tratamiento con zidovudina se ha asociado con un alargamiento de
las pestañas y una coloración azulada de las uñas, que es también
más frecuente en este grupo racial. El tratamiento con clofazimina
puede provocar una coloración amarillo-anaranjada de la piel

Enfermedades neurológicas.
• Los problemas neurológicos de estas personas pueden estar relacionados
primariamente con la patogenia de la infección por el VIH o ser secundarios a
las infecciones oportunistas y neoplasias.
• Entre las enfermedades oportunistas que afectan al SNC se encuentran la
toxoplasmosis, criptococosis, leucoencefalopatía multifocal progresiva y los
linfomas primarios del SNC.
• El término trastorno neurocognitivo relacionado con VIH (HAND, HIV associated
neurocognitive disorders) se utiliza para describir una gama de trastornos que
van desde los asintomáticos que son aparentes sólo con la realización de
pruebas neuropsiquiátricas amplias, hasta la enfermedad grave.
• La forma más grave, el complejo de demencia relacionado con sida o
encefalopatía por VIH, se considera como una enfermedad que define al sida

• C. neoformans es la causa infecciosa más importante de meningitis en
los pacientes con sida; es la enfermedad definidora de sida inicial en
aproximadamente 2% de los pacientes y suele aparecer en individuos con
recuentos de linfocitos T CD4+ <100/μl.
• La demencia relacionada con el VIH consiste en una constelación de
signos y síntomas patológicos del SNC. Una manifestación importante de
esta entidad es el desarrollo de demencia, que se define como una
disminución de la capacidad cognitiva con respecto a su nivel anterior.

• Las convulsiones pueden ser la primera manifestación clínica de la
infección por el VIH.
• El fármaco de elección para iniciar el tratamiento es aún la fenitoína,
pero se han descrito reacciones de hipersensibilidad a este fármaco
en más de 10% de los enfermos con sida; las alternativas son el
fenobarbital o el ácido valproico

TRATAMIENTO Sida y trastornos relacionados
• Después del diagnóstico inicial de infección por el VIH es necesario realizar diversas
exploraciones y estudios de laboratorio para determinar la extensión de la enfermedad y
poder disponer de unos valores de base que sirvan como referencia en el futuro.
• Además de los exámenes habituales de química sanguínea, perfil de lípidos en ayuno,
glucemia en ayuno y exámenes de detección en sangre también deben solicitarse estudios
de Papanicolaou y radiografía torácica, así como recuento de linfocitos T CD4+, dos
mediciones separadas de RNA del VIH en plasma y pruebas de resistencia de VIH, prueba de
reagina plasmática rápida (RPR, rapid plasma reagin) o VDRL, medición de títulos de
anticuerpos contra toxoplasma y estudios serológicos para hepatitis A, B y C.
• Se debe realizar también la intradermorreacción con PPD y un MMSE, dejando constancia del
mismo. En mujeres en quienes se considera el uso de efavirenz se debe realizar una prueba
de embarazo; la prueba para HLA-B5701 se realiza a todos los pacientes en los que se piensa
usar abacavir. Se debe inmunizar a los pacientes con polisacárido neumocócico y contra las
hepatitis A y B si son seronegativos.

• Los fármacos disponibles a la fecha para el tratamiento de la
infección por VIH pertenecen a una de cuatro categorías:
• Inhibidores de la transcriptasa inversa de nucleósidos y nucleótidos;
• inhibidores de la transcriptasa inversa de no nucleosídicos
• inhibidores de la proteasa, inhibidores de la integrasa
• los que interfieren con la penetración del virus (inhibidores de la
fusión; antagonistas de CCR5)

• Los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosídicos tienen bastante
selectividad por la transcriptasa inversa del VIH-1, pero los análogos de los
nucleósidos inhiben una gran variedad de reacciones de polimerización del
DNA además de la transcriptasa inversa del VIH-1.
• Por esta razón, los efectos adversos graves son más frecuentes con los
análogos de los nucleósidos, como la lesión de las mitocondrias que puede
desencadenar esteatosis hepática y acidosis láctica, así como neuropatía
periférica y pancreatitis.
• El uso de los análogos de timidina zidovudina y estavudina se ha vinculado con
un síndrome de hiperlipidemia; intolerancia a la glucosa y resistencia a la
insulina; y redistribución de grasa a menudo llamado síndrome de
lipodistrofia.

• La zidovudina también muestra una afinidad relativamente elevada por la polimerasa
gamma del VIH de las mitocondrias humanas, lo que podría contribuir a la esteatosis
hepática y a la miopatía que a veces se observa en los pacientes tratados con
zidovudina.
• Como sucede con todos los análogos de los nucleósidos, la forma activa de la
zidovudina es el trifosfato y la tasa de fosforilación, vía que depende de la timidina
cinasa, es variable en las distintas células.
• Los efectos secundarios que aparecen al principio de la administración de zidovudina
son fatiga, malestar general, náusea y cefalea.
• Tales efectos desaparecen con el tiempo. Los enfermos pueden padecer anemia
macrocítica, miopatía, miocardiopatía y acidosis láctica en relación con una esteatosis
hepática.

• La resistencia aparece con mucho mayor rapidez en pacientes con enfermedad
avanzada, tal vez porque el grado de replicación viral es mayor y por tanto hay
más oportunidades de que se produzca una mutación del virus.
• El principal efecto tóxico de la didanosina es la neuropatía periférica sensitiva y
dolorosa, que sobreviene en cerca de 30% de los enfermos tratados con dosis
>400 mg/día
• La didanosina debe suspenderse en todo individuo que experimente dolor
abdominal sugerente de pancreatitis o cuando haya aumento de la amilasa, de la
lipasa, o de ambas, así como edema del páncreas en la ecografía.

• Zalcitabina (ddC; 2′,3′–didesoxicitidina) rara vez se usa hoy en día para el
tratamiento de pacientes con infección por el VIH y en 2006 se interrumpió su
comercialización en Estados Unidos.
• Probablemente sea el más débil de los análogos de los nucleósidos aprobados para
el tratamiento de esta infección. Su principal efecto tóxico es la pancreatitis.
• Estavudina (d4T; 2′,3′-didehidro-3′–desoxitimidina) fue el cuarto fármaco
autorizado para el tratamiento de la infección por VIH.
• Al igual que zidovudina, estavudina es un análogo de la timidina.
Estos dos fármacos son antagonistas in vitro e in vivo y no deben utilizarse
combinados. La estavudina se ha asociado con mayor incidencia de toxicidad
mitocondrial que otros análogos nucleósidos autorizados. Los principales efectos
tóxicos de la estavudina incluyen neuropatía periférica, lipoatrofia, acidosis láctica y
esteatosis hepática

Abacavir.
• Se han descrito algunos casos letales de hipersensibilidad al volver a
tomar el fármaco, la cual al parecer ocurre con una frecuencia más
elevada en pacientes que tienen el HLA-B5701.
• Se recomienda que antes de iniciar el abacavir se realicen pruebas de
detección de HLA-B5701, y que sólo se use como último recurso en
pacientes que obtienen resultados positivos en dichas pruebas.

• El tenofovir está contraindicado en pacientes con algún trastorno renal.
• El indinavir fue el primero de estos inhibidores que se utilizó en asociación con
dos nucleósidos. La combinación de zidovudina, lamivudina e indinavir fue la
primera “combinación triple” que demostró un efecto llamativo sobre la
replicación del VIH.
• Los principales efectos secundarios del indinavir son la nefrolitiasis (en 4% de
los pacientes) y la hiperbilirrubinemia indirecta asintomática (en 10%).

• Atazanavir se asocia con aumento en las concentraciones séricas de
bilirrubina y la prolongación del intervalo PR en el trazo electrocar-
diográfico (ECG).
• El principal efecto secundario de tipranavir fue la intolerancia
gastrointestinal y el exantema cutáneo.

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