El documento trata sobre la replicación viral del VIH. Explica que el VIH se replica rápidamente generando una alta tasa de mutación que da lugar a una gran heterogeneidad genética. Esto forma "cuasiespecies" que son poblaciones de genomas virales genéticamente relacionados. También habla sobre las mutaciones asociadas a la resistencia a medicamentos y cómo el VIH puede desarrollar resistencia a prácticamente cualquier antiviral disponible debido a su alta tasa de mutación.

1. VIH SIDA JUAN VILLENA VIZCARRA UNMSM HNGAI

13. Subtipos del VIH A C B D G H F E Grupo O, N VIH-2 Grupo M 20 -30% diferencia Hu, et al JAMA 1996

14. TR del VIH-1 subtipo C La distancia genética en la Transcriptasa Reversa entre secuencias del subtipo C

26. DINAMICA DE TRANSMISION DE LAS ITS/VIH DE ACUERDO CON EL TIPO DE POBLACION Nucleo de Transmisión GEPETS Población General Población Puente

27. Epidemia de Bajo Nivel: Prevalencia en GEPETS: < 5% Prevalencia en Gestantes: < 1% Epidemia Concentrada: Prevalencia en GEPETS: > 5% Prevalencia en Gestantes: < 1% Epidemia Generalizada: Prevalencia en GEPETS: > 5% Prevalencia en Gestantes: > 1% Clasificación del nivel Epidemico del VIH

28. Epidemia de Bajo Nivel (Incipiente) Redes de Intercambio Sexual en la Dinamica de transmisión poblacional del VIH Según niveles de la Epidemia Epidemia de Bajo Nivel: Prevalencia en GEPETS: < 5% Prevalencia en Gestantes: < 1% Epidemia de Bajo Nivel (Incipiente) Redes de Intercambio Sexual en la Dinamica de transmisión poblacional del VIH Según niveles de la Epidemia Epidemia de Bajo Nivel: Prevalencia en GEPETS: < 5% Prevalencia en Gestantes: < 1% Infección VIH Transmisión Vertical del VIH GEPETS Población “Puente” Mujer Heterosexual Hombre Heterosexual

29. Epidemia Concentrada Redes de Intercambio Sexual en la Dinamica de transmisión poblacional del VIH Según niveles de la Epidemia Epidemia Concentrada: Prevalencia en GEPETS: > 5% Prevalencia en Gestantes: < 1% Epidemia Concentrada Redes de Intercambio Sexual en la Dinamica de transmisión poblacional del VIH Según niveles de la Epidemia Epidemia Concentrada: Prevalencia en GEPETS: > 5% Prevalencia en Gestantes: < 1% Infección VIH Transmisión Vertical del VIH GEPETS Población “Puente” Mujer Heterosexual Hombre Heterosexual Infección VIH Transmisión Vertical del VIH GEPETS Población “Puente” Mujer Heterosexual Hombre Heterosexual Infección VIH Transmisión Vertical del VIH GEPETS Población “Puente” Mujer Heterosexual Hombre Heterosexual

30. Epidemia Generalizada Redes de Intercambio Sexual en la Dinamica de transmisión poblacional del VIH Según niveles de la Epidemia Epidemia Concentrada: Prevalencia en GEPETS: > 5% Prevalencia en Gestantes: > 1% Epidemia Generalizada Redes de Intercambio Sexual en la Dinamica de transmisión poblacional del VIH Según niveles de la Epidemia Epidemia Concentrada: Prevalencia en GEPETS: > 5% Prevalencia en Gestantes: > 1% Infección VIH Transmisión Vertical del VIH GEPETS Población “Puente” Mujer Heterosexual Hombre Heterosexual Infección VIH Transmisión Vertical del VIH GEPETS Población “Puente” Mujer Heterosexual Hombre Heterosexual Infección VIH Transmisión Vertical del VIH GEPETS Población “Puente” Mujer Heterosexual Hombre Heterosexual

31. Estructura Genética del VIH gag pol env nef vif vpr rev tat vpu p55 gp160 p17 p24 p9 p6 gp120 gp41 MA CA NC p10 p50 p15 p31 Prot RT RNasa Int

32. Representación Esquemática Estructura del Virus de Inmunodeficiencia Humana Estructura del Virus de Inmunodeficiencia Humana

33. Genética del VIH Incrementa la replicación viral in vivo e in vitro. Regulación negativa de CD4 y MHC Factor de regulación negativa nef Promueve la degradación intracelular de CD4. Incrementa la liberación viral de la membrana celular Proteina viral U vpu Transporta el DNA al núcleo. Aumenta la producción de viriones. Bloquea el ciclo celular. Proteina viral R vpr Afecta la infectividad de la partícula Infectividad viral vif Permite la exportación de segmentos transcritos del núcleo Regulador de la expresión viral rev Regulador positivo de la transcripción Transactivador tat Glicoprot. de membrana, gp120 que se una a CD4 y CCR5; la gp41 se requiere para la fusión e internalización Envoltura env Enzimas transcriptasa reversa, proteasa e integrasa Polimerasa pol Proteinas del core y la matriz Antígeno de grupo específico gag Producto/Función Gene

34. Mecanismo de Ingreso del VIH 3c. Fusion Completa 1. Union al CD4 3b. Interaccion CXCR4 CCR5 3a. Anclaje CD4 2. Interaccion Co-receptor Cell VIH VIH VIH gp41 gp41 HIV VIH VIH gp120

37. PATOGENESIS DEL VIH TR c-DNA RNA g PROTEASA HIV VIRION MADURO DNA CROMOSOMAL DNA PROVIRAL SINTESIS PROTEICA VIRAL Int

38. EVOLUCION CLINICA E INMUNOLOGICA Adaptado de Pantaleo y col. Viremia plasmática cultivable (título dilucional) Recuento de linfocitos T CD4+ (células/mm) Sindrome de Infección aguda por VIH Amplia diseminación del virus Siembra de los órganos linfoides Muerte Enfermedades oportunistas Síntomas constitucionales Latencia clínica Infección primaria Semanas Años 1/512 1/256 1/128 1/64 1/32 1/16 1/8 1/4 1/2 0 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

45. RESPIRATORIO RESPIRATORIO

46. TUBERCULOSIS TIPICA

47. TBC TRATADA

48. TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS CD4 CD4

49. TBC TRATADA

50. TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS CD4 CD4

51. NEUMONIA TBC NEUMONIA TBC CD4 CD4

52. TBC CAVITARIA TBC CAVITARIA

53. TBC CAVITARIA

54. TBC MILIAR

55. DERRAME TBC

56. PNEUMOCYSTIS PNEUMOCYSTIS DISNEA DISNEA TOS SECA TOS SECA

57. PNEUMOCYSTIS INFILTRADO INTERSTICIAL

58. PCP PNEUMOTORAX

59. PCP-DRENAJE

60. TUBERCULOSIS POST ESTEROIDES

61. HISTOPLASMOSIS

62. NEUMONIA BACTERIANA

63. NEUMONIA BACTERIANA EN RESOLUCION

64. NEUMONIA RESUELTA

65. Neumonía CMV

66. COMPROMISO NEUROLOGICO

67. TOXOPLASMOSIS TOXOPLASMOSIS MULTIPLE MULTIPLE

68. TOXOPLASMOSIS TOXOPLASMOSIS MULTIPLE MULTIPLE

69. POSTTRATAMIENTO POSTTRATAMIENTO PROFILAXIS PROFILAXIS

70. toxoplasmosis

71. TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS LESION UNICA LESION UNICA DIAGNOSTICO POR BIOPSIA DIAGNOSTICO POR BIOPSIA

72. TBC TBC LESION UNICA LESION UNICA

73. BIOPSIA CEREBRAL BIOPSIA CEREBRAL DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO CULTIVO CULTIVO

74. Leucoencefalopatia multifocal progresiva

75. Retinitis CMV

76. DIGESTIVO DIGESTIVO

77. TBC INTESTINAL

78. HEPATITIS B HEPATOCARCINOMA AMEBOMA

79. CANDIDIASIS

80. CANDIDA

81. Herpes perianal

82. HERPES SIMPLE HERPES SIMPLE CANDIDIASIS CANDIDIASIS CONDILOMAS CONDILOMAS

83. KAPOSI

84. HERPES ZOSTER

85. CRIPTOCOCOSIS

86. CRIPTOCOCOSIS

87. Herpes zoster

88. VIH RECEPTOR RNA GENOMICO C-DNA DNA DOBLE CADENA NO INTEGRADO CROMOSOMA DEL HUESPED DNA PROVIRAL RNAm VIRAL PARTICULA VIH COMPLETO TRANSCRIPTASA INVERSA INTEGRASA PROTEASA PATOGENESIS DEL VIH UNION

90. INFECCION POR VIH EVOLUCION DE LAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO 0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24 SEMANAS DE ESTUDIO 1987 MONOTERAPIA AZT 1994 TERAPIA DOBLE 1997 TERAPIA DE COMBINACION INHIB. PROTEASA

91. Nº DE INFECCIONES OPORTUNISTAS POR 100 PERSONAS - AÑOS DECLINACION DE I.O. CON EL USO INCREMENTADO DE INHIBIDORES DE PROTEASA 1994 1995 1996 1997 TERAPIA CON UN INHIBIDOR DE PROTEASA (% DE PACIENTES-DIAS) DE UNA COHORTE DE 1255 PACIENTES CON UNA CUENTA DE CD4 <100 CELS/mm3 PATELLA FJ Jr. et. Al N ENGL J MED: 1998;338:853-860 100% 80% 60% 40% 20% 0%

92. MUERTES POR 100 PERSONAS - AÑOS DECLINACION DE LA MORTALIDAD CON EL USO INCREMENTADO DE INHIBIDORES DE PROTEASA 1994 1995 1996 1997 TERAPIA CON UN INHIBIDOR DE PROTEASA (% DE PACIENTES-DIAS) DE UNA COHORTE DE 1255 PACIENTES CON UNA CUENTA DE CD4 <100 cel/mm 3 PATELLA FJ Jr. et. Al N ENGL J MED: 1998;338:853-860 100% 80% 60% 40% 20% 0% MUERTES USO DE INHIBIDORES DE PROTEASA

93. TERAPIA VIH: LOGROS REDUCCION DRAMATICA DE LA MORTALIDAD REDUCCION DRAMATICA EN LA MORBILIDAD REDUCCION DRAMATICA EN LA UTILIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD MEJORA EN LA CALIDAD DE VIDA

94. PROBABILIDAD DE DESARROLLAR SIDA EN TRES AÑOS CARGA VIRAL PLASMATICA (copias/ml) 32.6% 32.6% 42.9% 64.4% 85.5% 9.5% 16.1% 16.1% 40.1% 40.1% 3.2% 8.1% 8.1% 8.1% 2.0% 2.0% 2.0% 3.7%

95. RIESGO DE PROGRESIÓN A SIDA CON MENOS DE 350 CELULAS CD4

96. RIESGO DE PROGRESION A SIDA CON CELULAS CD4 ENTRE 351 Y 500

97. RIESGO DE PROGRESION A SIDA CON MAS DE 500 CELULAS CD4

98. CICLO DE VIDA DEL VIH TR c-DNA RNA g PROTEASA HIV VIRION MADURO DNA CROMOSOMAL DNA PROVIRAL SINTESIS PROTEICA VIRAL Int

99. ANTIRETROVIRALES NITR NNITR ZIDOVUDINA NEVIRAPINE LAMIVUDINA DELAVIRDINE STAVUDINA EFAVIRENZ DIDANOSINA ZALCITABINA ABACAVIR NUCLEOTIDO ITR INHIB. DE PROTEASA TENOFOVIR NELFINAVIR INDINAVIR RITONAVIR INHIB. DE FUSION SAQUINAVIR T20 AMPRENAVIR T22 LOPINAVIR ATAZANAVIR

104. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL COLUMNA A COLUMNA B -INDINAVIR -ZDV + DDI -NELFINAVIR -ZDV + 3TC -RITONAVIR -D4T + 3TC -SAQUINAVIR -EFAVIRENZ -LOPINAVIR/r -ATAZANAVIR TRATAMIENTO: A + B

109. INHIBICION DEL METABOLISMO DEL PRIMER PASO Y LA DEPURACION HEPATICA MEJORAN LOS NIVELES DE LA DROGA CYP 3A4 D R O G A Inhibe IP IP + RTV CI 50 Inhibe Inhibe CYP 3A4 P-glicoproteina

110. COMO PODEMOS MEJORAR LOS RESULTADOS EN LA TERAPIA DE LOS PACIENTES ? Potencia Incrementada TOLERABILIDAD MEJORADA Administracion Simple Farmacocinetica Favorable Regímenes Nuevos

115. RESPUESTA A TERAPIA CD4+ Terapia antiretroviral

116. RESPUESTA A TERAPIA Cargaviral Terapia antiretroviral