En este documento se encuentra, la epidemiologia, el diagnostico, la clínica, tratamiento y manejo ambulatorio.

1. Monografía De Crisis Hiperglucémicas
Realizado por:
Juan Mateo Vallejo Montes
Universidad Cooperativa de Colombia
Sede pasto
2017

2. Crisis Hiperglucémicas
Las complicaciones agudas de la diabetes millitus debe ser un tema de
preocupación para todo el personal médico Colombiano, por su alta prevalencia,
mortalidad anual (de 10-30% de los pacientes con diabetes de cualquier tipo
cuando se exponen a un estrés intenso) e incidencia anula (que varía entre 4 – 8
episodios por cada 1000 pacientes por año). Por consiguiente; ¿Cuáles son estas
complicaciones agudas?
Las complicaciones agudas de la diabetes mellitus son: primero que todo la
hipoglicemia; que son niveles de glucosa en sangre por debajo de 60 mg/dL en
algunas bibliografías y menor de 54 mg/dL en otras, dividiéndose en hipoglicemia
“a riesgo” que debe cumplir la triada de Whipple y la hipoglicemia “definida”. La
segunda complicación aguda son las CRISIS HIPERGLUCEMICAS, tales como la
cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglicemico (EHH),
donde en esta monografía, va a ser el tema de enfoque por la gran frecuencia de
requerimiento de ingreso a la UCI (unidad de cuidado intensivo) y por un manejo
adecuado cuando se presente.
La ceteacidosis diabética es cuando las células del cuerpo no están recibiendo
los adecuados niveles de glucosa como principal fuente de energía, por lo tanto el
cuerpo comienza a buscar cómo obtener energía de una manera diferente, donde
empieza a usar los lípidos (lipolisis) para obtener energía, lo que produce niveles
elevados de cetonas. Las cetonas son químicos que el cuerpo crea cuando los
lípidos son usados como energía, entonces; cuando las cetonas se acumulan en
la sangre, esto hace que la sangre sea más ácida y conlleve de manera aguda
una CAD. Para el diagnóstico de esta patología se requiere los niveles de glucosa
en sangre mayores a 250 mg/dL, gases arteriales alterados (Un pH menor de 7.3,
un bicarbonato menor a 16 y un anión gap mayor a 12), la presencia de cetonemia
y un uroanalisis alterado (Presencia de glucosuria y cetonuria).
Este estado de crisis hiperglucémicas (CAD) se caracteriza por una triada, que
consiste en:
1. Hiperglicemia no controlada.
2. Acidosis metabólica.
3. Presencia de cetonas.
Una de las características de la CAD es la presentación: 1. Leve. 2. Moderada. Y
3. Severa y en la tabla #1 observaremos como diferenciarla:

3. Tabla #1
CAD EHH
Leve Moderada Severa
Glucemia >250 >250 >250 >600
pH arterial 7,25 – 7,30 7,00 – 7,24 <7,00 >7,30
HCO3
(mEq/l)
15 – 18 10 -15 <10 >15
Cetonuria Positiva Positiva Positiva Negativa
Cetonemia Positiva Positiva Positiva Negativa
Osmolaridad
(mOsm/kg)
Variable Variable Variable >320
Estado de
conciencia.
Alerta Alerta/sueño Estupor/Coma Estupor/Coma
Estado hiperosmolar hiperglicemico a diferencia de la CAD no presenta
cetonemia ni cetonuria porque no hay metabolismo de lípidos para obtención de
energía, pero si hay niveles elevados de glucosa (como en la tabla #1 se
menciono debe ser mayor de 600 mg/dL), este estado se caracteriza por una
elevación de los niveles basales y estimulados de péptido C, que minimiza la
cetosis, pero no controla la hiperglucemia lo cual conduce a una deshidratación
severa por perdida de agua, sodio, potasio y otros electrolitos.
Su diagnóstico se hace aparte de los paraclínicos ya mencionados, tales como; 1.
Glucemia y cuerpos cetonicas en sangre y orina, 2. Electrolitos, urea y creatinina,
3. Gases arteriales. 4. Hematologia completa, se debe adicionar la fórmula de
osmolaridad, que es la siguiente:
1 × 𝑁𝑎 + 𝐺𝑙𝑖𝑐𝑒𝑚𝑖𝑎
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El resultado mayor de 320, confirma un estado hiperosmolar.
Este otro estado de crisis hiperglucémicas (EHH) también se caracteriza por una
triada, que consiste en:
1. Hiperglucemia grave.
2. Hiperosmolaridad.
3. Deshidratación.
Con respecto a la clínica de estos dos estados:

4. Los síntomas se presentan de una manera muy pronunciada en la CAD pero
insidiosa en la crisis hiperosmolar. Con una gran frecuencia en la cetoacidosis
diabética se presentan náuseas, vómitos, y alteraciones del estado de la
conciencia que van desde pacientes alerta hasta la obnubilación y coma. En casos
severos, es posible apreciar la respiración de Kussmaul y aliento cetósico. En el
caso de la crisis hiperosmolar con frecuencia se presentan síntomas de desarrollo
más lento (insidioso), tales como poliuria, polidipsia y pérdida de peso.
En los dos casos anteriores, existe la posibilidad de que haya dolor abdominal, por
lo cual, se puede pensar en un abdomen agudo, aunque esta situación es más
frecuente en niños.
El tratamiento lo voy a dividir en cinco pasos obligatorios (diferentes al manejo
ambulatorio), primeramente se debe administrar 1,000cc cada hora por 3 a 6
horas de solución salina normal para hidratar al paciente, como segundo paso
cuando se termine la administración de solución salina, se debe pedir los niveles
séricos de sodio (Na+) y hay 2 opciones; a. El Na+ mayor a 145 la solución salina
normal debe ser al ½, es decir al 0,45% en infusión. B. Cuando el Na+ es menor a
145 se administrar de 200 a 500cc cada hora de solución salina normal. El tercer
paso es la administración de insulina cristalina y aquí, tenemos dos opciones:
a) Administrar 0,1 unidades por kilogramo de peso en bolo previo, y se
continua con 0,1 unidades por kilogramo de peso cada hora en infusión.
b) Esta segunda opción se basa en prevenir la hipoglicemia al no administrar
la insulina cristalina en bolo previo, por lo tanto la dosis es de 0,14 unidades
por kilogramo de peso cada hora sin bolo previo (como antes dicho).
El cuarto paso obligatorio es la reposición de potasio (k+), teniendo en cuenta 2
características importantes en el paciente, 1. Que tenga diuresis y 2. Que no tenga
falla renal, por consiguiente se debe administrar así
a. Potasio menos a 3,3: Reposición normal de K+.
b. Potasio entre 3,3 y 5,2: Administrar 2 ampollas (de k+) cada 1,000 de
solución salina administrados.
c. Potasio mayor a 5,2: No se debe hacer reposición.
El quinto y último pasó en el tratamiento es la reposición de bicarbonato (HCO3),
que debe ser obligatoriamente cuando el pH es menor de 6,9. Y se hace de la
siguiente manera:
 1 mEq por kilogramo de peso en bolo previo y continuo con 1 mEq por
kilogramo de peso por 6 horas.
Como un ítem importante en este proceso, es la toma de glicemias cada hora.

5. Y por último hablare del manejo (del futuro del paciente); Cuando el medico se dé
cuenta que los niveles de glicemia están disminuyendo (estén entre o menor de
200 – 300), entonces se debe disminuir el goteo de insulina cristalina a la mitad,
mas dextrosa al 5% 150 a 200cc cada hora.
Si el paciente ya se encuentra bien, se le toma gases arteriales de control, para
mirar si existe mejoría de la cetoacidosis, y si la hay, repetir exámenes de ingreso,
y si estos también están resueltos inicio vía oral, al tolerar la vía oral inicio el
esquema de insulina Basal – Bolo y suspendo la dextrosa y la infusión de insulina.
Esquema Basal – Bolo
En diabetes tipo 1 cálculo de 0,5 a 1 unidades por kilogramo de peso por día.
En diabetes tipo 2 cálculo de 0,2 a 0,7 unidades por kilogramo de peso por día.
El resultado lo divido en 2.
Unidades lentas. Unidades rápidas.
Glargina Cada día en
ayunas se
debe
administrar las
9 unidades.
Insulina cristalina
Se debe
administrar las 9
unidades; 3 al
desayuno, 3 al
almuerzo y 3 a la
hora de la cena.
Detemir Glulicina
Degludec Aspart
NPH
Se debe
administrar 2/3
en la mañana
(6 unidades) y
1/3 en la tarde
(3 unidades).
Lispro

7. Bibliografía:
1. Dra. Ingrid Yépez, Dr. Roberto García P., Dr. Tomas Toledo (2014).
“COMPLICACIONES AGUDAS. CRISIS HIPERGLUCÉMICA” Revista
Venezolana de Endocrinología y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1.
http://www.scielo.org.ve/pdf/rvdem/v10s1/art11.pdf
2. Kearney T, Dang C. Diabetic and endocrine emergencies. Postgrad Med J
2013;83:79-86.
3. American Diabetes Association. Hyperglycemic Crises in Diabetes. Diabetes
Care 2014;27(suppl 1):S94-S102.
4. Smith CP. Diabetics Ketoacidosis. Curr Paediatrics 2016; 16:111-116.