Oncologiaseminario

Oncología
• La oncología es una especialidad
dentro de la medicina cuya
principal misión es analizar,
diagnosticar y tratar el cáncer o
neoplasias, ya sean benignos o
malignos.
Es decir, la oncología, a través
de los profesionales médicos
oncólogos, se encargará de
determinar una vez detectado
cuál es el mejor método para
tratar el tipo de cáncer del
paciente.

DEFINICIÓN
Una neoplasia es una masa
anormal de tejido cuyo
crecimiento excede y está
descoordinado con el de los
tejidos normales, y persiste de la
misma forma excesiva después
de cesar los estímulos que
desencadenaron el cambio.
4

Cáncer en Latinoamérica
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Ecuador
México
Panamá
Paraguay
Perú
Uruguay
92% de la
incidencia de
cáncer en
Latinoamérica
(poco más de 1 millón
de casos nuevos por
año)
91% de la
mortalidad en
Latinoamérica

Cáncer en México y Latinoamérica
(mortalidad en 12 países )
Porcentaje de mortalidad
en Resto: 15 a 27%
Promedio: 19%
tercer lugar Resto:
segundo lugar
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Ecuador
México
Panamá
Paraguay
Perú
Uruguay

D r . A b e l a r d o M e n e s e s G a r c í a
Magnitud del Problema de Cáncer en México
Transición epidemiológica
(1990 )
+ 52 %
Mortalidad
Segmentación del sistema de
salud
3ra. Causa
de muerte: 84 000
defunciones
Factores de riesgo
relevantes
 Desarticulación del
primer nivel de atención
 Diagnóstico tardío
 (-) Medicamentos
PROBLEMA DE
SALUD PUBLICA

De acuerdo con datos del Registro
Nacional de Cáncer, cada año en Bolivia
se diagnostican a 7.276 mujeres y 3.918
hombres con esta patología.

- El cáncer es una de las principales causas de muerte alrededor del
mundo (El cáncer es la segunda causa de mortalidad general)
- La mayor parte ocurrieron en regiones menos desarrolladas del
mundo
- El número de casos nuevos de cáncer se prevee que aumente a
cerca de 23,6 millones para 2030.
Epidemiologia del cáncer

Del total de pacientes diagnosticados con algún
tipo de cáncer en el país,
• el 24% padece de cérvix,
• 17% de mama;
en el caso de los hombres,
• el 17% sufre de próstata y el
• 8% de estómago.

CANCER
Término genérico que designa a las
neoplasias malignas. No es una
enfermedad única. Es un gran grupo de
enfermedades con causas múltiples que
ocurren en todas las poblaciones humanas
y animales, y en todas las células con
capacidad de dividirse.

La característica básica del cáncer es la
transmisibilidad de la anormalidad celular
a las células hijas, esta anormalidad se
manifiesta por un reducido control sobre
el crecimiento y función, lo que da lugar a
células con capacidad de invadir tejidos
normales, metastatizar y matar al
huésped en el cual se originan.

Cáncer. 2ª causa de muerte. En el presente
siglo todo indica que ocupará el primer lugar
desplazando a las enfermedades
cardiovasculares
La posibilidad de atender a un paciente con
cáncer es alta
Conocer fundamentos de la enfermedad es
esencial para el futuro médico general

BASES MOLECULARES DEL
CÁNCER
15

BASES MOLECULARES DEL
CÁNCER
16
Laapoptosis es una
destrucción o muerte celular
programada o provocada
por el mismo organismo,
con el fin de autocontrolar
su desarrollo y crecimiento,
está desencadenada por
señales celulares
controladas genéticamente.
Laapoptosis tiene una
función muy importante en
los organismos, pues hace
posible la destrucción de las
células dañadas, evitando la
aparición de enfermedades

COMPONENTES
Determinan
- Células neoplásicas clonales
- Tejido conjuntgilivo, vasos
Sanguíneos, macrófagos y linfocitos
Benigna o maligna
Neoplasia
Parénquima
Comportamiento
Consecuencias
patológicas del
tumor
Estroma
Crecimiento Evolución
1
7
Son los
componentes
básicos de todos
los tumores

CARACTERISTICAS
Proceso de transformación
Lento Rápido
Células bien diferenciadas
Limites bien definidos
Ausencia deAnaplasia
Ausencia de
Invasión
Limites mal definido
Invasión
local
Invasión
vascular
Ulceración y
necrosis
Anaplasia y
mitosis
NEOPLASIA
BENIGNA
NEOPLASIA
MALIGNA
7

Tumores de los melanocitos
Tumores de origen mesenquimatoso
Tejido de origen Benigno Maligno
Tejido conectivo
fibroso
Fibroma Fibrosarcoma
Tejido conectivo
adiposo
Lipoma Liposarcoma
Tejido conectivo Condroma Condrosarcoma
NOMENCLATURA
9

NOMENCLATURA
Tumores de origen endotelial y tejidos relacionados
Tumores de origen vascular
Vasos sanguíneos Hemangioma Angiosarcoma
Vasos linfáticos Linfangioma Linfangiosarcoma
Tumores de recubrimientos membranosos
Membrana sinovial Sarcoma sinovial
Membrana mesotelial Mesotelioma
Cubiertas encefálicas Meningioma Meningioma invasivo10

NOMENCLATURA
Tumores de células sanguíneas y células relacionadas
Células Leucemias
hematopoyéticas
T
ejido linfoide Linfomas
Tumores de origen muscular
Tejido muscular liso Leiomioma Leiomiosarcoma
Tejido muscular
estriado
Rabdomioma Rabdomiosarcoma
11

NOMENCLATURA
Tumores de origen epitelial
Escamoso estratificado
Papiloma de células
escamosas
Carcinoma
epidermoide
Células basales de la
piel o anexos
Carcinoma basocelular
Recubrimiento
endotelial de glándulas
o conductos
Adenoma
Papiloma
Cistoadenoma
Adenocarcinoma
Carcinomas papilares
Cistoadenocarcinoma
Carcinoma
12

NOMENCLATURA
13
Tumores neuroepiteliales-células cerebrales
Células astrocitos Astrocitoma Astrocitoma
anaplásico
Células gliales Gliomas Gliosarcoma
Tumores neuroepiteliales-células meningoteliales
T
ejido conjuntivo Meningioma
fibroso
Meningioma
anaplásico

NOMENCLATURA
Tumores de origen epitelial
Epitelio renal Adenoma tubular renal
Carcinoma de células
renales
Células hepáticas
Adenoma de células
hepáticas
Carcinoma
hepatocelular
Epitelio del aparato
urinario (transicional)
Papiloma de células
transicionales
Carcinoma de células
transicionales
Epitelio placentario Mola hidatídica Coriocarcinoma
14

NOMENCLATURA
Tumores derivados de una capa celular germinal
Glándulas salivales
Adenoma pleomórfico
(tumor mixto de origen
salival)
Tumor mixto maligno
de origen en la
glándula salival
Primordio renal Tumor de Wilms
Tumores derivados de más de una capa celular germinal
Células totipotenciales
en las gónadas o en
restos embrionarios
Teratoma maduro,
quiste dermoide
Teratoma inmaduro,
teratocarcinoma
15

INVASIÓN LOCAL
21
 En las lesiones benignas, a diferencias de las malignas, la
invasión local se caracteriza por:
 Tumores benignos. La mayoría de los tumores benignos
crecen como masas expansivas y cohesivas con cápsula
periférica.
 Tumores malignos. Las neoplasias malignas son invasivas e
infiltrativas, y destruyen tejidos circundantes.

METÁSTASIS
22
 La metástasis implica la invasión de vasos linfáticos o vasos
sanguíneos, y que se sigue del transporte y crecimiento de masas
tumorales.
 Ésta es la característica aislada más importante que distingue
tumores benignos de malignos. La invasión se produce por tres
rutas:
 Diseminación a las cavidades.
 Diseminación por vasos linfáticos.

DETECCIÓN DE CÁNCER
• La detección temprana es la clave
en el tratamiento del cáncer.
• Se espera que la detección de tumores
malignos frecuentes con pruebas poco
invasivas conduzca al diagnóstico
temprano, permita aplicar tratamientos
quirúrgicos más conservadores, reduzca
la morbilidad y mejore los índices de
curación quirúrgica y los de supervivencia
total.
• Los factores clave que influyen en los
lineamientos de detección son la
prevalencia de cáncer en la población,
el riesgo relacionado con la medida de
detección y la probabilidad de que la
detección temprana influya en realidad
en el pronóstico.
36

Concepto
• Procedimiento por el cual se remueve
tejido de un organismo, para su
visualización microscópica y obtención
de un diagnostico.

Tipos de biopsia
• Biopsia por aspiración con
aguja fina. Se realiza con
aguja de calibre fino 21 G.
conectado a una jeringa y
se obtiene por aspiración
material celular y se aplica
en laminillas.
• Se usa para
diagnostico
citológico.

BAAFmateriales
• Jeringa 10 CC
• Laminillas
• Guantesde látex
• Fijador o
preservante

Aguja Gruesa ( Tru-cut)
• Se usa paraobtención de
tejidos a nivel
profundo, la muestra es
un cilindro de 1 cm de
longitud por 2 mm de
diámetro, hay de varios
tamaños y se utiliza para
biopsia estereotaxicas,
biopsia guiadas por
tomografía.

Biopsiaincisional
PARTES BLANDAS:
Hígado, Pulmón,
Cerebro

Biopsia escisional
Es la
extirpación
completa de
un órgano o
un tumor.

BIOPSIA POR PUNCH
Esla biopsia de piel
también llamada por
perforación. Serealiza
con una cuchilla
cilíndrica hueca que
obtiene un cilindro de
2 a 4 milímetros, bajo
anestesia local y un
punto de sutura. Su
finalidad es
diagnóstica.

CURETAJE
También llamado
legrado, consiste en
el uso de una legra
o cureta para
eliminar
tejido del útero
mediante raspado o
cucharillado. Suuso
es para obtener la
biopsia de una
masa para
determinar si es
una granuloma,
neoplasia u otra
clase de tumor

Biopsia del Cuello
• Una colposcopia es una forma especial
de examinar el cuello uterino. Se utiliza
luz y un microscopio de baja potencia
para hacer que el cuello uterino aparezca
mucho más grande. Se pueden encontrar
áreas anormales del cuello uterino y
luego tomarles biopsias.

Biopsia del Endometrio
• Biopsia endometrial o biopsia del
endometrio es una prueba en el cual se
toma una muestra de tejido del
revestimiento del útero y se examina
bajo el microscopio en búsqueda de
cualquier tipo de células anormales o
signos de cáncer.

CUALES SON LOS RIESGOS DE
LA
BIOPSIA ENDOMETRIAL
• Infección
• Hacer un orificio (perforar) en el útero o
desgarrar el cuello uterino (poco
frecuente)
• Sangrado prolongado
• Manchado ligero

Tratamiento
• La elección del tratamiento adecuado para el cáncer viene
determinado por varios factores, incluyendo el tipo, las
condiciones generales del paciente y por supuesto cuál sea el
objetivo buscado: curarlo, evitar que se extienda, o aliviar los
síntomas causados por éste. Dependiendo de todos estos
factores, el paciente puede recibir uno o varios de los
tratamientos siguientes:
- Cirugía
- Quimioterapia
- Radioterapia
- Terapia hormonal
- Inmunoterapia o terapia biológica.
- Tratamientos personalizados
- Ensayos Clínicos
- Medicina complementaria y alternativa
- Transplante de células hematopoyéticas.
53

Cirugía
La cirugía se usa para diagnosticar
cáncer, determinar su estado y
tratarlo. La biopsia es un tipo común
de cirugía que ayuda en el
diagnóstico. Consiste en tomar una
muestra de tejido sospechoso de ser
canceroso para que sea examinado
por un especialista en un laboratorio.
Cuando la cirugía se emplea como
tratamiento, a menudo el cáncer y
algún tejido adyacente son extraídos.
En algunos casos la cirugía puede ser
suficiente para eliminar el cáncer, esto
dependerá del tipo, del tamaño y de
su estado.
54

Quimioterapia
La quimioterapia hace referencia al uso de
fármacos para matar las células
cancerosas. Puede ser administrada
oralmente o inyectada en vena. Algunos
de estos medicamentos son compuestos
naturales que se encuentran en varios
tipos de plantas y algunos son químicos
fabricados sintéticamente.
Las células normales son más
resistentes a los medicamentos
porque dejan de dividirse cuando las
condiciones ya no son favorables. Sin
embargo, estos fármacos también
afectan a algunas células normales, lo
que contribuye a la toxicidad de estas
drogas.
Los tipos de células que normalmente se
encuentran en replicación rápida, tales
como las que se encuentran en la médula
ósea y la pared del intestino, tienden a ser
las más afectadas. La muerte de las
células normales es lo que produce
algunos de los efectos secundarios más
comunes de la quimioterapia. Algunas
líneas de investigación se enfocan en
cómo reducir los efectos secundarios.
55

Radioterapia
La radioterapia usa ondas de alta energía para
dañar o matar las células cancerosas y prevenir
el crecimiento de estas. Del mismo modo que la
cirugía, la radioterapia es un tratamiento local
para eliminar o erradicar tumores visibles.
La radioterapia no es normalmente útil para
erradicar células cancerosas que han
metastizado a otros órganos del cuerpo.
La radioterapia puede ser externa o interna. En
el caso de radioterapia externa se aplica desde
una máquina exterior directamente sobre el
tumor. En el caso de que sea interna, se la
conoce como braquiterapia y consiste en
colocar cerca del cáncer una pequeña cantidad
de material radiactivo. El principal
inconveniente es que la radiación no es
específica para las células cancerosas y puede
dañar las células sanas.
56

Hormonoterapia
• Con la hormonoterapia se pretende
privar a las células cancerosas de
señales que podrían estimularlas a
dividirse. Los medicamentos usados
en estos tratamientos funcionan por
medio del bloqueo de la actividad
hormonal de la célula objetivo.
• Algunos de los tratamientos más
novedosos que se están investigando
están diseñados para prevenir la
producción de la hormona en sí,
cortando la señal desde el principio.
Algunas formas del cáncer de mama,
de ovario y de próstata están sujetas a
tratamientos hormonales.
• Los tratamientos hormonales se
combinan
a menudo con cirugía y/o radioterapia.
57

Tratamientos
personalizados
58
Los tratamientos personalizados han
llegado a ser muy importantes dado el
avance en el conocimiento de las formas
de cáncer. Los tipos de cáncer no son
iguales; con un mejor conocimiento de
las mínimas diferencias, se puede
proporcionar una atención más efectiva.

Terapia Biológica o
Inmunoterapia
• Este tipo se vale del sistema inmunológico para luchar contra
el cáncer. Los modificadores de respuestas biológicas (MRB)
son compuestos utilizados para tratar el cáncer por medio de
la alteración o potenciación de procesos que ocurren
naturalmente en nuestros cuerpos. La terapia biológica,
también conocida como inmunoterapia, hace uso de los
MRB’spara reforzar la actividad del sistema inmune para
aumentar las defensas naturales contra el cáncer.
59

Prevenció
n
Al menos un tercio de
todos los casos de
cáncer pueden
prevenirse. La prevención
constituye la estrategia a
largo plazo más costo
eficaz para el control del
cáncer.
60

SUPERVIVENCIA
La tasa de supervivencia es el porcentaje
de pacientes que viven un determinado
periodo de tiempo después que se les
diagnostica la enfermedad.
Sirven para establecerpronostico
Generalmente se dan a 5años

SOBREVIDA GLOBAL
Periodo que trascurre desde la
administración del tratamiento hasta el
ultimo control o fallecimiento.
INTERVALO LIBRE DEPROGRESION

PRONOSTICO
Es lo que se espera en cuanto aevolución
natural de la enfermedad en cuanto a
tiempo.
Las posibilidades de supervivencia unavez
realizado el diagnostico

Los principales factores que influyen enel
pronostico son:
La localización deltumor
El tipo Histológico (grado de diferenciación
celular, caract biológicas y citogenéticas)
Extensión de laenfermedad
Edad delpaciente
Estado Funcional o reserva Fisiológica del
paciente

CALIDAD DE VIDA
Calidad de vida es la evaluación
subjetiva de la vida entendida como un
todo.
Se refiere a la valoración de lospacientes
sobre la satisfacción con su nivel de
funcionamiento normal comparándolo con
el que ellos creían que era posible o ideal.

Tabaco
78
El tabaquismo es el factor de riesgo
evitable que por sí solo provoca más
muertes por cáncer en todo el mundo, ya
que provoca aproximadamente el 22% de
las muertes anuales por esa causa. En
2004 se atribuyeron al tabaquismo 1,6
millones de los 7,4 millones de muertes
por cáncer. El humo de tabaco provoca muchos tipos
de cáncer distintos, como los de pulmón,
esófago, laringe (cuerdas vocales), boca,
garganta, riñón, vejiga, páncreas,
estómago y cuello del útero. Alrededor del
70% de la carga de cáncer de pulmón
puede achacarse al tabaquismo como
única causa. Se ha demostrado que el
humo ajeno, también llamado «humo
ambiental», causa cáncer de pulmón en
adultos no fumadores. El tabaco sin humo
(en forma de productos de tabaco orales,
tabaco de mascar o en polvo) provoca
cáncer de boca, esófago y páncreas.

Falta de actividad física, factores
alimentarios, obesidad y
sobrepeso
69

Falta de actividad física, factores
alimentarios, obesidad y
sobrepeso
70
• Otro modo importante de afrontar la lucha contra el cáncer consiste en
modificar la alimentación. Existe un nexo entre el sobrepeso y la
obesidad, por un lado, y muchos tipos de cáncer, como el de esófago,
colon y recto, mama, endometrio y riñón, por el otro. Las dietas ricas en
frutas y hortalizas pueden tener un efecto de protección contra muchos
tipos de cáncer.
• Por el contrario, el consumo excesivo de carnes rojas y en conserva
puede estar asociado a un mayor riesgo de contraer cáncer colorrectal.
Además, unos hábitos alimentarios saludables que previenen el
desarrollo de tipos de cáncer asociados al régimen alimentario
contribuyen también a reducir el riesgo de enfermedades
cardiovasculares.
• Una actividad física regular y el mantenimiento de un peso corporal
saludable, junto a una dieta sana, reducirán considerablemente el
riesgo de contraer cáncer. Deberían ponerse en práctica políticas y
programas nacionales para promover una mayor conciencia y reducir la
exposición a los factores de riesgo, y para asegurarse de que las
personas reciban la información y el apoyo que necesitan para adoptar
estilos de vida saludables.
• Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud

Consumo de alcohol
72
• El consumo de alcohol es un factor de riesgo para muchos
tipos de cáncer, como los de boca, faringe, laringe, esófago,
hígado, colon y recto, y mama. El riesgo de cáncer aumenta
con la cantidad de alcohol consumida. El riesgo que supone
beber en exceso para varios tipos de cáncer (como los de la
cavidad bucal, faringe, laringe y esófago) aumenta
notablemente si el bebedor también es un fumador
empedernido.
• La fracción atribuible al alcohol en el caso de determinados
tipos de cáncer relacionados con su consumo varía según se
trate de hombres o mujeres, sobre todo por las diferencias en
el nivel medio de consumo. Por ejemplo, el 22% de los casos
de cáncer de boca y orofaringe en los hombres son
atribuibles al alcohol, mientras que en las mujeres la carga de
morbilidad atribuible a esa causa se reduce al 9%. En el
cáncer de esófago e hígado se registra una diferencia
parecida basada en el sexo (Rehm et al., 2004).

Infecciones
• Los agentes infecciosos son la causa de casi el
22% de las muertes por cáncer en los países en
desarrollo y el 6% en los países industrializados.
Las hepatitis virales B y C provocan cáncer de
hígado y la infección por el virus del papiloma
humano, cáncer del cuello del útero; la bacteria
Helicobacter pylori aumenta el riesgo de cáncer de
estómago.
• En algunos países, la esquistosomiasis parasitaria
aumenta el riesgo de contraer cáncer de vejiga; en
otros, el trematodo del hígado aumenta el riesgo de
colangiocarcinoma de las vías biliares. Entre las
medidas preventivas destacan la vacunación y la
prevención de infecciones e infestaciones.
73

Contaminaci
ón
ambiental
• La contaminación ambiental del aire, el agua y el suelo por
productos químicos carcinógenos causa entre el 1% y el 4% de
todos los casos de cáncer (CIIC/OMS, 2003). La exposición a
productos químicos carcinógenos presentes en el ambiente puede
producirse a través del consumo de agua o de la contaminación
ambiental y en espacios cerrados. En Bangladesh, entre el 5% y el
10% de las muertes por cáncer en una región contaminada por
arsénico fueron atribuibles a la exposición a esa sustancia (Smith,
Lingas y Rahman, 2000).
• La exposición a agentes carcinógenos también puede producirse a
través de alimentos contaminados por sustancias químicas, como
las aflatoxinas o las dioxinas. La contaminación del aire de
interiores causada por fuegos de carbón duplica el riesgo de
cáncer de pulmón, especialmente entre las mujeres no fumadoras
(Smith, Mehta y Feuz, 2004). En todo el mundo, la contaminación
del aire de interiores por fuegos de carbón domésticos causa
aproximadamente el 1,5% de todas las muertes por cáncer. El uso
del carbón en los hogares está especialmente extendido en Asia.
74

Carcinógenos
ocupacionales
75
• Más de 40 agentes, mezclas y circunstancias de exposición en el ambiente
laboral son cancerígenos para el hombre y están clasificados como
carcinógenos ocupacionales (Siemiatycki et al., 2004). La relación causal
entre los carcinógenos ocupacionales y el cáncer de pulmón, vejiga, laringe
y piel, la leucemia y el cáncer nasofaríngeo está bien documentada. El
mesotelioma (cáncer del revestimiento exterior del pulmón o de la cavidad
torácica) está determinado en gran medida por la exposición al amianto por
razones laborales.
• Los cánceres de origen laboral se concentran en determinados grupos de la
población activa, para los que el riesgo de desarrollar una forma particular
de cáncer puede ser mucho mayor que para el resto de la población.
Aproximadamente entre el 20% y el 30% de los hombres y entre el 5% y el
20% de las mujeres en edad de trabajar (es decir, de 15 a 64 años) pueden
haber estado expuestos a carcinógenos pulmonares durante su vida
laboral, lo que representa alrededor del 10% de los casos de cáncer de
pulmón en todo el mundo. En torno al 2% de los casos de leucemia en todo
el mundo pueden atribuirse a la exposición en el lugar de trabajo.

Radiacion
es
• Lasradiaciones ionizantes son carcinogénicas para el hombre. Los conocimientos
disponibles sobre los riesgos que comportan las radiaciones proceden principalmente de
estudios epidemiológicos sobre los sobrevivientes japoneses a la bomba atómica, así como
de estudios de cohortes expuestas a radiaciones médicas y en el ambiente de trabajo. Las
radiaciones ionizantes pueden provocar leucemia y varios tumores sólidos, y los riesgos son
mayores cuanto más joven es la persona expuesta.
• Secalcula que la exposición residencial al gas radón que emana del suelo y de los
materiales de construcción causa entre el 3% y el 14% de todos los casos de cáncer de
pulmón, lo que la convierte en la segunda causa más importante de ese tipo de cáncer
después del humo del tabaco. Los niveles de radón en el hogar pueden reducirse
mejorando la ventilación y sellando los pisos y paredes. Lasradiaciones ionizantes son un
instrumento indispensable de diagnóstico y terapia. Para garantizar que los efectos
benéficos de las radiaciones superen los posibles riesgos, los procedimientos radiológicos
médicos deben prescribirse en los casos oportunos y realizarse correctamente, para reducir
dosis de radiación innecesarias, especialmente en los niños.
• Lasradiaciones ultravioleta, y en particular las solares, son carcinógenas para el ser humano
y provocan todos los principales tipos de cáncer de piel, como el carcinoma basocelular, el
carcinoma espinocelular y el melanoma. En2000 se diagnosticaron en el mundo más de
200.000 casos de melanoma y se produjeron 65.000 muertes asociadas a este tipo de
cáncer. Evitar la exposición excesiva y utilizar filtro solar y ropa de protección son medidas
preventivas eficaces.Actualmente los aparatos de bronceado que emiten rayos ultravioleta
están clasificados como carcinógenos para el ser humano por su asociación con los
cánceres oculares y de piel melanocíticos. 86

• http://www.e-
mas.co.cl/categorias/biologia/Neoplasias.htm
• CIRUGÍA: Dr.Alejandro García Gutiérrez, Dr. Gilberto
Pardo Gómez
• La Habana, 2006 Tomo I, TOMO II, TOMO III
• TECNICAS QUIRUGICAS BASICAS, QUINTA EDICION,
R. M. KIRK
• SABISTON: TRATADO DE CIRUGIA, 19.a EDICIÓN
• SCHWARTZ; PRINCIPIOS DE CIRUGÍA 9.a EDICION
Bibliografía
77

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