CASO CLINICO

1. NEOPLASIAS DEL
ESTÓMAGO

2. TUMORES GÁSTRICOS
Son una lesión protruyente o masa que nace en cualquier parte del estómago.
El 90% de los tumores malignos son adenocarcinomas, que usualmente se clasifican de acuerdo al esquema de
Lauren que los divide:
● El tipo intestinal (bien diferenciados y que cuentan con la mitad de los casos), las células malignas forman
estructuras parecidas a glándulas de diferentes grados de diferenciación.
● En el tipo difuso (⅓ de los casos), las células infiltran la pared del estómago, dando lugar a un estómago
rígido de “botella de cuero”.
● y mixto o tipo no clasificado.

3. GIST
❖ Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son
tumores raros mesenquimatosos que nacen del tejido
conectivo.
❖ La mayoría están localizados en el estómago (>60%) y
usualmente son benignos (>70%).
❖ Los GIST malignos metastatizan a la cavidad peritoneal y el
hígado.
❖ Se pueden presentar con hemorragia o anemia.
❖ El 20% se diagnostica inicialmente en endoscopia o
radiología.
❖ La resección quirúrgica con intento curativo es el
tratamiento primario, pero hay medicamentos biológicos
efectivos.

4. TUMORES NEUROENDOCRINOS
❏ Los TNE son un grupo heterogéneo de neoplasias que se piensan se originan principalmente de células
parecidas a las enterocromafines.
❏ La clasificación de estos tumores se actualizó en el 2010 (OMS) y se dividen en 3 subtipos basado en
características histológicas y el índice de mitosis.
❏ Los TNE tipo 1 se asocian con la clorhidria, consecuencia de vagotomía, reducción farmacológica o
infección por H pylori.
❏ La mayoría de los TNE en estómago son de tipo 1 (carcinoides).
❏ El tipo 3 descrito como carcinoma neuroendocrino frecuentemente tiene metástasis al momento del
diagnóstico y está asociado al mal pronóstico.
❏ La clasificación previa los divide en pTNE (pancreático) y giTNE (carcinoide).

5. LINFOMAS
➢ El estómago es el sitio extranodal más común de linfomas.
Son casi exclusivamente de origen de células B.
➢ 2 principales subtipos se presentan en esta localización;
○ Linfomas de zona marginal de tejido linfoide
asociado a la mucosa (MALTomas), el factor
etiológico es la infección por H pylori, cuya erradicación
(primera línea de tratamiento) resulta en remisión del
>75% de los pacientes.
○ Linfomas difusos de células B grandes: se pueden
presentar con dolor epigástrico y dispepsia.
➢ El tratamiento es quimioinmunoterapia y radioterapia, la
cirugía se realiza menos en base a resultados similares.

6. ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
➔ Es un tumor maligno que nace en el estómago y tiene
potencial para crecimiento invasor y metástasis a los ganglios
linfáticos regionales y a órganos a distancia.
➔ El cáncer nace del epitelio glandular de la mucosa gástrica.
➔ Por su histología se divide:
◆ intestinal y difuso.
➔ Por su localización:
◆ cáncer del cardias,
◆ cáncer proximal (en el tercio proximal del estómago) y
◆ cáncer distal (en el tercio distal del estómago).
➔ También se clasifica en base al estadio:
◆ cáncer temprano y cáncer avanzado, siendo esta la
presentación más común en el mundo occidental y
tiene mal pronóstico (sobrevida a 5 años <20%)

7. EPIDEMIOLOGÍA
● Tienen una gran variación geográfica en la incidencia.
● Más del 70% ocurre en países en desarrollo, es más frecuente en varones 2:1.
● Es la tercera causa de muerte por cáncer a nivel global en ambos sexos.
● Su incidencia geográficas y regionales se piensa que refleja diferencias en factores ambientales, que
pueden incluir diferencias en hábitos dietéticos y la prevalencia de la infección por H pylori.
Ha habido reducciones sustanciales en el tiempo en la incidencia en el mundo y puede ser por
mejor higiene y el uso de refrigeracion con disponibilidad todo el año de frutas y verduras
frescas, menor dependencia de alimentos en conserva o salados y reducción del contenido de
bacterias en los alimentos.
El riesgo de desarrollar un cáncer gástrico
aumenta a partir de los 50 años y es
máximo en la séptima década de la vida.
5TO tumor
maligno más
frecuente en
el mundo

8. FACTORES DE RIESGO
Hereditarios.
● Aproximadamente en el 10 al 15% del cáncer gástrico crecen
en individuo con una historia familiar significativa de esta
enfermedad.
Infección por Hp. El factor etiológico de riesgo más importante
es la infección por Hp.
● En 1994 la OMS por un grupo de consenso concluyó que había
suficiente evidencia para clasificar a H pylori como un
carcinógeno humano grado I (definitivo).

9. OTROS FACTORES
Las condiciones asociadas
a aclorhidria representan
también riesgo.
ANEMIA PERNICIOSA
derivado de la gastritis
autoinmune, da lugar a
atrofia y aumenta el
riesgo de cáncer gástrico
unas 20 veces
DIETA
Se ha postulado que la
menor incidencia de Hp
en el tiempo se debe, al
menos en parte, al uso de
la refrigeración de los
alimentos, aunque los
estudios no lo han
demostrado con
contundencia.
TABAQUISMO
Es un factor de riesgo
independiente de
cáncer gástrico.
Mala preparación de los alimentos, falta de
refrigeración y aguas en mal estado (porque pueden
tener altas concentraciones de nitratos o Helicobacter
pylori).
Dieta muy rica en
salazones y ahumados
(como ocurre en Japón y
China)
Cirugía gástrica previa: Para
que aparezca un cáncer sobre el
estómago residual (muñón),
tiene que transcurrir más de 10 -
15 años
Pólipos gástricos
A mayor tamaño,
mayor riesgo.

11. PATOGÉNESIS
● El cáncer gástrico es un ejemplo modelo del paradigma de cáncer inducido por inflamación.
● La etiología en la mayoría de los casos es la infección por H. pylori y la patogénesis está
fuertemente influenciada por factores genéticos del hospedero y exposición ambiental.
● La patogénesis parece ser multifactorial con una hipoclorhidria siendo el rasgo fenotipo poco
común que predispone al inicio de carcinogénesis en el tipo distal.
● La ruta de la hipoclorhidria y a la atrofia gástrica varía de pacientes a pacientes y es influenciado
por factores genéticos, bacterianos y ambientales.
● El cáncer de cardias es poco comprendido y probablemente tenga una patogénesis diferente del
cáncer gástrico distal.

12. PRESENTACIÓN CLÍNICA
❏ El cáncer gástrico temprano es asintomático en el 80% de los pacientes; 10% pueden tener síntomas de
úlcera péptica o molestias inespecíficas como náuseas, anorexia o saciedad temprana.
❏ La mayoría de los casos de cáncer gástrico temprano se encuentra de manera incidental al investigar
síntomas inespecíficos.
❏ El cáncer gástrico avanzado los síntomas más comunes son la pérdida de peso, seguida por dolor abdominal,
náuseas y vómito, anorexia y disfagia, esta última en cáncer del cardias.
❏ Los pacientes se pueden presentar con anemia y datos de pérdida crónica GI, pero la hemorragia aguda es
relativamente poco común.

13. LOCALIZACIÓN Y EXPLORACIÓN FÍSICA
● Las manifestaciones clínicas también dependen de la localización del tumor.
● Los tumores en el antro interfieren con el vaciamiento gástrico o pueden infiltrar directamente al
píloro y presentarse como obstrucción al vaciamiento gástrico, manifestando a veces un signo de
sucusión líquida.
● Los tumores de fondo y cuerpo pueden alcanzar un gran tamaño sin síntomas más que la pérdida
crónica de sangre.
○ La afectación de la unión EG puede producir disfagia.

14. EXPLORACIÓN FÍSICA
● La exploración física en estadio temprano es normal.
● En los casos avanzados, los signos incluyen:
○ masa epigástrica palpable,
○ anemia,
○ ganglios palpables supraclaviculares o axiales,
○ hepatomegalia,
○ ascitis maligna
○ evidencia de pérdida de peso y caquexia.

15. CLASIFICACIÓN
La clasificación más empleada es el TNM: la “T” es por el Tumor, la “N” por los ganglios (Nodes en inglés)
y la “M” por las Metástasis. En función del T, N y M se definen los estadios:
● Estadio 0 o carcinoma in situ: Es la etapa más inicial del cáncer. Se localiza en la parte más
superficial de la mucosa, y no infiltra las otras capas del estómago, no invade los ganglios
regionales ni produce metástasis a distancia.
● Estadio I: El tumor no llega a la serosa.
● Estadio II y Estadio III: Son etapas intermedias. Para establecer estos estadios, se tienen en
consideración tanto el nivel de afectación de la pared gástrica como el número de ganglios
afectados por el tumor.
● Estadio IV: Es la etapa más avanzada.
○ Existe metástasis a distancia, por ejemplo: metástasis en hígado, pulmón, huesos, ovarios,
ganglios alejados del estómago, etc.

16. CA GÁSTRICO TEMPRANO
1. Suele ser asintomático y afecta solo la mucosa y submucosa.
2. Las lesiones tipo I son polipoides
3. Las tipo II son superficiales y se dividen en:
a. elevadas
b. planas
c. deprimidas
4. Las tipo III son excavadas y usualmente penetran la mucosa sin llegar a la muscularis propia.
Las lesiones tipo I y IIa
tienden a ser mejor
diferenciadas que las tipo II.
La apariencia mucosa es
extremadamente sutil y
requiere una inspección muy
cuidadosa del estómago por
parte de la endoscopia.

17. CA GÁSTRICO TEMPRANO

18. CA GÁSTRICO AVANZADO
❖ Desafortunadamente, la mayoría son cáncer gástrico
avanzado y habrá penetrado la mucosa al momento de su
presentación.
❖ La histopatología es usualmente la de un adenocarcinoma
que puede variar de formas bien diferenciadas a mal
diferenciadas.
❖ Las células tumorales pueden contener moco, dando
lugar a la apariencia llamada “en anillo de sello”.
❖ Macroscópicamente, los tumores se pueden presentar como
áreas de elevación nodular con infiltración extensa de la
pared gástrica.
La presentación con ulceración también es común y el aspecto
macroscópico puede ser indistinguible de una úlcera gástrica benigna, por
esta razón las úlceras gástricas deben ser siempre biopsiadas.

19. DISEMINACIÓN
➢ El cáncer gástrico se disemina comúnmente a la unión esofagigogastrica y a ganglios linfáticos locales y
regionales.
➢ La diseminación en el antro puede distorsionarse al píloro y dar lugar a obstrucción del vaciamiento gástrico.
➢ El mesenterio y el bazo pueden ser involuntarios así como órganos en proximidad como el colon transverso,
ocasionalmente causando una fístula gastrocólica.
➢ La diseminación a distancia es más frecuente al hígado y los pulmones (aproximadamente 40%) y al
peritoneo y médula ósea en menos porcentaje.
○ La diseminación peritoneal puede resultar en ascitis maligna e involucro del ovario en la forma de
tumor de Krukenberg.

20. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
❏ Úlcera péptica benigna.
❏ El diagnóstico diferencial más importante es con una úlcera péptica benigna del estómago.
❏ Mientras que una úlcera grande puede ser sospechosa, puede a veces ocurrir en el contexto de
ingesta de AINEs.
❏ Se deben tomar biopsias y dar seguimiento a su cicatrización.
❏ Linfoma.
❏ Puede parecer idéntico al adenocarcinoma. Típicamente los pacientes con MALTomas parecen menos
enfermos de lo que se pensaría por el tamaño del tumor.
❏ La biopsia es esencial.
❏ Pólipos benignos.
❏ Los adenomas gástricos son raros, pero los pólipos gástricos y pseudopólipos son comunes.
❏ Pólipos hiperplásicos.
❏ Se distinguen por ser pequeños y por su apariencia endoscópica.

21. ESTADIAJE
➢ La ultrasonografía es una herramienta útil como parte del estadiaje de un cáncer gástrico.
○ Puede detectar linfadenopatías, pero es particularmente útil para útil para evaluar metástasis
hepáticas.
➢ El ultrasonido endoscópico (USE) provee buena definición de la pared gástrica y también puede detectar
ganglios linfáticos adyacentes al estómago.
➢ Una radiografía simple de tórax puede detectar metástasis pulmonares, pero para mayor detalle en el
estadiaje, el TAC es el pilar.
Algunos estudios sugieren que el 50% de los tumores pueden estar subestadiados y el 15%
sobreestadiados.
En otras palabras, un porcentaje de pacientes que parecen tener una enfermedad inoperable,
pueden actualmente ser operables el tiempo de la cirugía.
Algunos cirujanos prefieren realizar laparoscopia antes de decidir operar.

22. TRATAMIENTO
● CIRUGÍA
● QUIMIOTERAPIA
● RADIOTERAPIA
El tratamiento quirúrgico de cualquier cáncer puede tener
dos “intenciones”:
● Intención curativa: la cirugía se realiza para
intentar eliminar todo el cáncer
● Intención paliativa: la cirugía se realiza para
intentar mejorar los síntomas que produce el tumor
(por ejemplo: la obstrucción del píloro), pero no se
puede extirpar toda la enfermedad porque ya está
muy extendida.
GASTRECTOMÍA
TOTAL O
SUBTOTAL
En cáncer gástrico avanzado, el
trastuzumab es un anticuerpo
monoclonal que aumenta la
eficacia de la quimioterapia cuando
el tumor sobreexpresa una
proteína llamada HER2, es decir, si
el tumor es HER2+

23. FUENTE
G.F ENCARNACIÓN, G CRISTINA. Cáncer gástrico. Sociedad Española de
Oncología Médica. Publicado el 01 de marzo del 2017. consultado el 22 de junio
del 2019. Disponible en: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/estomago?sho
LIBRO NAHUM MENDEZ