Caso clínico

1. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL DR ADOLFO PONS
CASO CLINICO
MC. Greily Montiel
residente de 1 año de medicina interna
Maracaibo 2022

2. • Nombre y Apellidos: B.R.V.CH
• Edad: 54 Años
• Edo Civil: Soltera
• Fecha de nacimiento 29.09.1961
• Cedula de Identidad: 25.296.006
• Nacionalidad: Colombiana
• Ocupación: Ama de casa
• Dirección: San jacinto sector 18 calle 6 casa 11
• Fecha de ingreso /02/2022
DATOS DE IDENTIFICACION

3. • Motivo de consulta
Aumento de la temperatura
corporal
Dolor Lumbar
Ardor para orinar

4. • Enfermedad actual
Se trata de paciente femenina de 20 años de edad con diagnostico de
Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, artritis psoriatica,
espondilitis anquilosarte, quien inicia enfermedad actual 1 semana previa
caracterizada por aumento de la temperatura corporal no cuantificada
precedida de escalofrió sin predominio de horario que cede parcialmente
con la administración de Antipiretico tipo acetaminofen , así mismo dolor
en región lumbar bilateral de moderada intensidad tipo opresivo sin
irradiación se agrega al cuadro clínico disuria motivo por el cual se decide
su ingreso .

5. • Antecedentes personales
•Refiere infecto contagiosa de la infancia varicela y rubeola sin
complicaciones
•Refiere espondilitis arquilozante diagnosticada posterior a caida
desde su propia altura hace 25 años
• Refiere Artritis psoriatica, hace 25 años tratada con metrotexate
2,5 mg via oral semanal, prenidsona 25 mg via oral diaria
•Refiere Diabetes Mellitus diagnosticada hace 15 años insulina lantus
20 uds SC diaria
•Refiere hipertensión arterial hace 15 años tratada con losartan
potasico 50 mg
•Refiere intervención quirúrgica en 1999 por colocación de prótesis de
cadera derecha sin complicaciones y en el año 2004 colocación de
prótesis de cadera izquierda

6. •Antecedentes familiares.
Madre Viva de 75 años de edad, con diagnostico de hipertensión arterial.
Padre vivo de 78 años de edad aparentemente sano.
Hermanos 03 aparentemente sanos.
Hijos no tiene.
Refiere hospitalización en el año 2012 en elSAHUM por infección del tracto
urinario y en mayo 2022 en el IVSS Dr Adolfo Pons por infección del tracto
urinario
Refiere II dosis de vacunas anticovid-19 sinopharm no especifica fecha
Niega alergia a medicamentos y agentes químico
Niega asma bronquial, neumonias

7. • ANTECEDENTES PSICOBIOLOGICOS
Refiere hábitos cafeicos de 1 tazas por día.
Refiere hábitos alcohólicos. Niega
Niega hábitos tabáquicos, Niega consumo de drogas ilícitas
y consumo de chimo
Ocupación: Oficio del hogar
Pareja Niega .
Refiere sueño tranquilo de 8 horas diarias .
Vivienda: Casa de paredes de bloque , frisada, pisos de
cerámica, consta de 3 habitaciones, cocina bien equipada, 2
salas sanitarias, comedor y sala de estar, servicio de
electricidad, agua por tubería de manera regular.

8. • General: Refiere perdida de peso 4 kg relacionado con la dieta ,
Refiere fiebre , escalofríos relacionado con la enfermedad actual
• Piel: refiere erupciones ne piel con cambio de coloración, prurito,
eritema.
• Cabeza: Refiere alopecia desde hace 15 años relacionada con la
enfermadad de base, traumatismo.
• Ojos: Refiere uso de anteojos correctivo para visión lejana, niega
lagrimeo, fotofobia, diplopia
• Oído: Niega dolor de oído, secreción, sordera, vértigos
• Nariz: Niega epistaxis, obstrucción y secreción nasal, niega sinusitis
• Boca: , Refiere perdida de piezas dentales, niega halitosis
• Garganta: Niega disfagia, odinofagia, ronquera
• Respiratorio: Niega disnea, dolor en el pecho, hemoptisis
• Osteomuscular: Refiere artralgia, debilidad, dolor óseo,
deformidades relacionada con la enfermedad de base
EXAMEN FUNCIONAL

9. • Cardiovascular: Niega dolor, angustia, disnea, palpitaciones,
taquicardia, vértigo.
• gastrointestinal: Refiere 3 platos de comida principales con
una merienda, patrón evacuatorio continuo, 1 veces al día
Bristol IV, niega dolor abdominal, nauseas, vómitos, hernia,
parásitos, hemorroides, hernia, constipación, rectorragia,
refiere patrón evacuatorio regular.
• Genitourinario: Refiere disuria nicturia, niega hematuria,
incontinencia, secreción, ulceras
• Ginecologico: Menarquia a los 13 años, Gesta 0, para 0,
cesarea 0, menospausea a los 45 años
• Nervioso y Mental: Niega tics, temblor, convulsiones
EXAMEN FUNCIONAL

10. • Piel y estado general: En regulares condiciones generales, febril, eupneica,
hidratado, ligera palidez cutaneo mucosa se evidencia lesiones escamativa con
cambio de coloracionn
• Cabeza: Normocefálica, no se palpa reblandecimientos ni tumoraciones ni
nódulos, con alopiecia desde hace 15 años
• Ojos: Simétricos, esclerótica blancas, pupilas isocoricas normo reactivas a la
luz, no ptosis ni exoftalmos, movimientos oculares normal. Fondo de ojos:
disco óptico redondeada y bordes regulares, con hemorragias en llamas
• Oídos: Pabellón auricular normo implantado, conducto auditivos externo
permeable sin secreción.
• Nariz: Simétrica, centrado, fosas nasales permeables sin secreción, tabique
nasal centrado, sin dolor a la palpación de los senos paranasales .
• Boca: Labios gruesos simétricos, Edentula parcial, encías y mucosa sin lesiones
aparentes, lengua centrada móvil sin lesiones .
TA:
130/67mmhg
TEMP.
37.5
FR: 18X FC: 74X
Sat0.
98%
Talla:
1.50mts
Peso:55KG
IMC:
20.16
EXAMEN FISICO

11. • Faringe: No congestiva, tráquea centrada, úvula centrada
simétrica, amígdalas eutróficas, sin evidencia de lesiones .
• Cuello: Centrado, móvil, simétrico, no se palpa tiroides , ni
ganglios.
• Ganglios linfáticos: No se palpan adenopatías en ninguna cadena
ganglionar.
• Tórax: Simétrico normoexpansible, sin evidencia de lesiones en
la piel.
• Senos: Simétrico, no se palpa nódulos, ni tumoraciones , no se
evidencia secreciones patológicas.
• Pulmones: Frémito vocal conservado, murmullo vesicular audibles
en ambos campos pulmonares sin agregados.
• Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplo no R3 no R4, sin
frotis pericárdico, apex en línea media clavicular en quinto
espacio intercostal izquierdo .
• Vasos sanguíneos: Pulsos periféricos acorde al pulso central
con buen ritmo y amplitud

12. • Abdomen: Plano, blando depresible no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, ruidos hidroaéreos presentes, sin
visceromegalia.
• Genitales: Normoconfigurado, normotónico, normotérmica,
sin evidencia de lesiones ni secreciones.
• Recto: Normoconfigurado, normotérmica, no se palpa
hemorroides ni tumoraciones.
• Extremidades: simétricas, móviles sin edema con cambio de
cooracion relacionado con enfermedad de base
• Neurológico: Consciente, orientada en tiempo espacio y
persona, lenguaje coherente y fluido sensibilidad superficial y
profunda conservada fuerza muscular V/V global. Pares
craneales indemne sin signos de irritación meníngea.

13. Hematologia
completa
Fecha
19/08/2022
hemoglobina 11.3 gr/dl
hematocrito 35.0 %
Cuenta blanca 12.300
linfocitos 24%
Segmentado 76%
Plaquetas 499.000 mm3
Química
sérica
19/08/2022
glicemia 126mg/dl
sodio 145meq/l
potasio 3.7meq/l
cloro 102meq/l
urea 37mg/dl
creatinina 1.3 mg/dl
TFG 49.8
ml/min/1,73m
2
EXAMENES DE LABORATORIOS
Serología 19/08/2022
SARS-COV2
IgM (-) IgG (-)
HIV Y VDRL no reactivo

14. PARACLINICOS
Urocultivo
Enterobacter cloacae
Cantidad > e 100.000 UFC/ml de orinas

15. DIAGNOSTICO
1.-Infeccion del tracto urinario alto
pielonefritis aguda
2.-Enfermedad renal crónica estadio 3b
3.- Retinopatía mixta
3.-Diabetes Mellitus tipo 2 compensada
4.- Hipertensión Arterial estadio I
5.- Artritis Psoriatica
6.- Espondilitis Anquilosante