Estudio

1. TUBERCULOSIS
GENITOURINARIA
Autor
Autor:
: Dra. M
Dra. Mª
ª Jos
José
é Donate Moreno
Donate Moreno (MIR
(MIR
Urolog
Urologí
ía)
a)
Tutor
Tutor : Dr. Rafael Ruiz
: Dr. Rafael Ruiz Mond
Mondé
éjar
jar
J f d S i i
Jefe de Servicio D J li A
: Dr Julio A Vi d
Virseda R d
Rodrí
íguez

2. INTRODUCCIÓN
„ Enfermedad presente en toda la historia de la humanidad
„ Siglo XX (mejoras condiciones sociosanitarias, aparición tratamientos
más efectivos) se produjeron descensos de las tasas anuales de la
enfermedad
„ Siglo XXI :
OMS ”una de las 10 enfermedades más habituales y mortíferas”
3ª causa infecciosa de mortalidad (tras el SIDA y la malaria)
Diferencias países desarrollados-vías de desarrollo
„ Causas de progresión de la enfermedad tuberculosa:
Expansión de la epidemia de SIDA
Fenómenos de emigración, aumento de la pobreza de algunos sectores
de la población-desempleo, malas condiciones de vida y vivienda
Aparición de resistencias bacterianas (especial. Rifampicina e Isoniacida)
„ El 20% de los paciente con TBC pulmonar desarrollaran
manifestaciones extrapulmonares. Riesgo de afectación genitourinaria
2.7%-8% Forma extrapulmonar más frecuente

3. AGENTE PATÓGENO
„ La infección tuberculosa está causada por
bacilos del género Mycobacteriaceae
„ Bacterias ácido-alcohol resistentes (gran
contenido en lípidos)
„ M. tuberculosis o Bacilo de Koch (BK)
(responsable del 99% de los casos de TBC
urogenital)

4. AGENTE PATÓGENO
„ Otras Mycobacterias:
M. bovis
M. africanum
Complejo M. avium-intracellulare. Infección
frecuente en pacientes SIDA, en fases
avanzadas.
M. kansasii
M. xenopi
M. fortuitum
„ M. smegmatis bacilo del esmegma, saprófito,
sin carácter patógeno

5. AGENTE PATÓGENO
Bacilo de Calmette-Guérin
„ Cepa de M.bovis seleccionada con baja virulencia
„ Utilización:
inmunización contra la TBC
estímulo inmunitario no específico para neoplasias vejiga

6. DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICO
BACILOSCOPIA
•El examen directo no permite en ningún caso llegar a la conclusión de
que existe el BK, únicamente BAAR
•Limitación: número de bacterias (5000-10000 b/ml) para que sea útil.
Sensibilidad 22%-81%
•La baja concentración de bacilos en orina hace más probable la aparición
de falsos negativos (limitación de esta prueba en la TBC genitourinaria)
•Examen microscópico directo (+ 10 bacilos/campo) + reacción
inflamatoria + paciente sintomático presunción de TBC
TINCIONES ACIDO-ALCOHOL
Ziehl-Neelsen Kinyoun Auramina

7. DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICO
CULTIVO
MEDIOS DE CULTIVO
Löwenstein-Jensen
Middlebrook
Identificación exacta de la
mycobacteria
Crecimiento en 3-4
semanas hasta 10
semanas
Colonies of M. tuberculosis growing on media
SISTEMA BACTEC 460
Técnicas radiométricas y
detección de CO2
Ventajas: +rápido, identifica
M.Tuberculosis en 7 días y
realización precoz de ATBgrama
Inconvenientes: complejidad de
manejo

8. DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICO
Identificación de bacterias
„ TÉCNICAS CLÁSICAS: prueba del ácido nicotínico
positiva, producción de catalasa termosensible,
reducción del nitrato
„ PARA MYCOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS:
Cromatografía.
Sondas genéticas (fragmentos de ADN marcados) Alto
coste
PCR (método detección rápido, sensibilidad y especificidad
altos)

9. FISIOPATOLOGÍA
PRIMOINFECCIÓN PULMONAR
„ Vía de penetración BK organismo: respiratoria
„ PRIMOINFECCIÓN PULMONAR TUBERCULOSA
BK-alveolos pulmonares fagocitados por macrófagos ganglios (Respuesta
celular)
Complejo gangliopulmonar de la primoinfección, en 2-3 meses evolución a
caseificación curación espontánea
Reacción cutánea a la tuberculina
La mayoría de los bacilos son destruídos, pero algunos pueden permanecer
inactivos y viables durante largo tiempo siendo capaces de reactivarse. En
circunstancias de inmunodepresión LATENCIA

10. FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN UROGENITAL
„ De forma tardía (5 a 15 años) aunque puede
coincidir con la primoinfección
„ “Embolia bacilífera”, vía hematógena hasta la
corteza renal de forma bilateral
LESIONCORTICAL PRIMARIA
CURACION
PROGRESION ENFERMEDAD
“siguiendo el curso de la orina”
CICATRIZ
CALCIFICACION

11. FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN RENAL
„ Bacilos túbulo renal Médula renal y Pirámides
(ULCERACIÓN PEQUEÑA)
„ Formación de cavidades de material caseoso,
cicatrización infundibular.
„ No suele existir pérdida completa de la capacidad
funcional (limitación a uno o varios lóbulos renales)
„ A veces arteriolitis obliterante isquemia en la zona
sana (hipertensión)
„ Destrucción progresiva del parénquima renal y
extensión a lo largo de la vía urinaria.
„ Propagación “vía linfática” por los linfáticos de la
submucosa y la adventicia que están a todo lo largo de
la vía excretora.

12. FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN VÍA URINARIA
„ Edema, vegetaciones y ulceraciones de la mucosa
„ Evolución a Fibrosis-Estenosis
„ VEJIGA:
localización más frecuente en las proximidades de los orificios
ureterales. Reflujo vesicoureteral
Formas avanzadas: retracción fibrótica vesical
„ URETRA: (2%) estenosis múltiples

13. FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN GENITAL
„ Vía canalicular, linfática y hematógena
„ EPIDÍDIMO:
Afectación más frecuente
Foco granulomatoso inicial: epidídimo deferencial
Granulomas en cabeza y cola del epidídimo
„ TESTÍCULO:
Más rara
Tubérculos dispersos por el parénquima y formación de
áreas caseosas
„ TÚNICA VAGINAL
Hidrocele que evoluciona a paquivaginalitis

14. FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN GENITAL
„ PRÓSTATA:
„ Por vía hematógena
„ Localización predominio central o periuretral
„ Nódulos aislados o confluyentes
„ Evolución hacia esclerosis y calcificación
„ A veces cavitación con fistulización a uretra o vesículas
seminales
„ VESÍCULAS SEMINALES:
Puede producir obstrucción de los conductos eyaculadores
Abscesos
Esclerosis con calcificaciones (más frecuente)

17. ANATOMÍA PATOLÓGICA
LESIONES DEL PARÉNQUIMA RENAL
„ Cavernas con paredes blandas o bordeadas
por una barrera esclerocicatricial. Caseum
con calcificaciones
„ Bolsas que contienen orina y representan
lesiones antiguas excluidas
„ Pionefrosis, cavernas voluminosas con
contenido purulento, destrucción del
parénquima
„ Riñón en masilla (pionefrosis calcificada)

18. Tuberculosis renal ulcerocaseosa. El corte histológico panorámico
presenta una extensa lesión cavitaria abierta hacia la pelvis renal.

19. Tuberculosis genitourinaria - Pieza
quirúrgica de riñón afectado de cavernas
tuberculosas múltiples

20. Riñón mastic, retraído y repleto de caseum que le da el aspecto de
masilla. El riñón opuesto con leve hipertrofia compensadora.

21. ANATOMÍA PATOLÓGICA
LESIONES DE LAS VÍAS EXCRETORAS
„ Granulaciones y edema (poco tiempo de
evolución) reversibles
„ Ulceración de la mucosa, infiltración, reacción
esclerolipomatosa (cubierta retráctil que
encierra al uréter y la vejiga)
„ REACCIÓN CICATRICIAL DE LA VÍA
EXCRETORA:
Ureteritis estenosante
Reflujo vesicoureteral
Vejiga esclerosa
Retracción cuello vesical y uretra

22. ANATOMÍA PATOLÓGICA
LESIONES DEL APARATO GENITAL MASCULINO
„ Se encuentran de forma inconstante en el lado de
la lesión renal evolutiva; ante afectación cruzada
sospechar bilateralidad de la lesión
„ Lesiones extendidas bilaterales del aparato
genital vs formas puramente localizadas
EPIDÍDIMO**
„ Epidídimo**. Conducto deferente, VVSS,
conducto eyaculador, próstata (tuberculomas).
„ Fibrosis del conducto espermático. Causa de
esterilidad en los varones con TBC urogenital
(bilateral)
„ Posibilidad de fistulización a uretra, piel.
Albugínea protege de fístulas a testículo.

23. ESTUDIO CLÍNICO
DETECCIÓN SELECTIVA DE LA TBC UROGENITAL
„ Carácter variable de la semiología (ubicuidad
de las lesiones y latencia)
„ Rara la existencia de signos característicos
„ Ningún signo clínico es patognomónico
„ Imágenes rx sugestivas
„ Diagnóstico de certeza: BK en orina confirmado
mediante cultivo

24. ESTUDIO CLÍNICO
Manifestaciones urinarias
„ CISTITIS
1ª manifestación en el 60%-70% de los casos
Polaquiuria de predominio nocturno
Escozor al final de la micción, a/v hematuria
pH ácido. Piuria estéril
„ Buscar TBC ante cistitis rebelde a tto habitual
„ Otros trastornos de la micción
Polaquiuria rebelde
Escozor persistente con la micción
Disuria
„ Hematuria total indolora/piuria estéril (excepcional)

25. ESTUDIO CLÍNICO
Dolores lumbares
„ Cólicos nefríticos
Ureteritis estenosante
Obstrucción temporal por cálculos, restos caseosos o
coágulos
„ Pielonefritis aguda
Recidivante
Ineficacia del tto ATB habitual
„ Pionefrosis de origen tuberculoso (excepcional):
Afectación del estado general
Riñón de mayor tamaño, supuración

26. ESTUDIO CLÍNICO
Manifestaciones genitales
„ Nódulo epididimario frío (aparición progresiva e
indolora)
Nódulo aislado asa epidídimo-deferente
Nódulo aislado de la cabeza
Afectación en masa del epidídimo
Fístula escrotal
„ Orquioepididimitis aguda (mala respuesta a tto
habitual)
„ Hidrocele
„ Uretritis prolongadas
„ Espermatorrea, hemospermia
„ Causa de esterilidad por azoospermia

27. ESTUDIO CLÍNICO
Manifestaciones nefrológicas
„ Evolución silenciosa de una afectación
bilateral de los riñones y de las vías
excretoras en el curso de la TBC
Insuficiencia renal avanzada
„ HTA + UIV sospechosa

28. ESTUDIO CLÍNICO
EXPLORACIÓN
„ Anamnesis
Antecedentes sociales
“ contagio tuberculoso
Primoinfección (TBC pulmonar o pleural)
Antecedentes de tto antituberculoso
“ de vacunación con BCG no controlada
„ Palpación de los riñones
Ríñón grande
„ Exploración genital
Lesión escrotal fría fistulizada (***)
Nódulo epididimario frío
Deferentes: nódulos únicos ó múltiples “en rosario”
Tacto rectal: nódulos, induraciones, consistencia pastosa

29. DIAGNÓSTICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INDISPENSABLES
„ Búsqueda del bacilo de Koch
en el exámen microscópico
de la orina
„ Urografía intravenosa (UIV)

30. DIAGNÓSTICO
Búsqueda del BK en la orina
„ CONDICIONES PREVIAS
Restricción de bebida 12 h antes de la
recolección de la orina
Analizar lo antes posible tras su emisión
Antes del exámen microscópico centrifugar
para que se concentren los posibles bacilos
El frotis del sedimento se tiñe (Ziehl-Neelsen
o Auramina) Microscopio

31. DIAGNÓSTICO
Búsqueda del BK en la orina
„ Exámen directo: BAAR + piuria
„ Una piuria por gérmenes comunes no permite
descartarla dada la frecuencia de sobreinfección
de las lesiones tuberculosas (colibacilos)
„ Repetir esta prueba 3-6 veces de manera
consecutiva
„ Primera micción matinal
„ Solicitar cultivos en medio específico
(Löwenstein) para confirmar diagnóstico y
antibiograma

32. DIAGNÓSTICO
Búsqueda del BK en la orina
„ Ofrece un elevado nº de falsos negativos,
requiere concentración de micobacterias
superior a 5000-10000/ml
„ Alta especificidad (96.7%)
„ Baja sensibilidad (52.06%)

33. DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
„ RX SIMPLE DE ABDOMEN
Lesiones tuberculosas extrarrenales
„ Mal de Pott
„ Sacrocoxalgia
„ Ganglios paravertebrales calcificados
„ Calcificaciones en el trayecto del psoas
Riñón en masilla
Calcificaciones en área renal

35. DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
Riñones
„ Imágenes de destrucción parenquimatosa
Cavernas con contornos irregulares
Erosión-ulceración bordes de los cálices
„ Estenosis calices y pelvis, retracción intrahiliar
de la pelvis renal (**)
„ Imágenes pseudotumorales
Cavernas que comprimen, desvían o amputan las
cavidades pielocaliciales como un tumor
Deformación de los contornos renales en forma de
“muescas”
Distensión sin estrechamiento distal por atonía

42. Tuberculosis urinaria: los aspectos urográficos son bien conocidos con las amputaciones
de los territorios caliciales (A y B), las retracciones de las cavidades pielocaliciales (C) y
las bolsas claras parcialmente calcificadas (A).

43. Renal tuberculosis affecting the right
kidney. An initial minor lesion in the upper
pole has become more invasive, and the
disease has spread to affect more than one
calyx, with irregularity and papillary
cavitation.

46. DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
Uréteres
„ Estenosis únicas o múltiples
Unión pieloureteral
Porción pélvica ureteral
„ A veces aspecto “en rosario”

52. UIV mostrando riñón único derecho con estenosis ureteral distal y
dilatación del aparato urinario superior

53. Ureterografía retrógrada mostrando múltiples estenosis ureterales
“en collar de perlas”

54. DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
Vejiga
„ Cistografía normal
„ Vejiga asimétrica e irregular (esclerosis
parietal y perivesical)
„ Vejiga redondeada, esférica (hipertrofia
del detrusor y afectación del cuello)
„ Microvejiga tuberculosa irregular

55. Microvejiga TBC

60. DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
Próstata y Uretra
„ PLACAS MICCIONALES Y
POSTMICCIONALES
Cavernas prostáticas
Estenosis uretrales

62. Uretrocistografía mostrando vejiga retraída y tuberculosis en la próstata con
cavernas

63. DIAGNÓSTICO
Ecografía
„ Poco interés en el dx precoz
„ Casos avanzados:
Pelvis renal retraída
Calices dilatados
Bolsas excluídas
Distinción caseum vs líquido claro

64. DIAGNÓSTICO
TAC
„ Afina los resultados de la ecografía
„ Descarta existencia de tumor renal
„ Riñones anulados

65. La TC es útil para detectar las cavidades excluidas (F y G), analizar los riñones no
funcionales e identificar los engrosamientos de las paredes de la vía excretora (D y
E).

66. DIAGNÓSTICO
Uretrocistografía retrógrada
„ Estenosis uretrales
„ Lesiones prostáticas: cavernas, conductos
prostáticos dilatados, reflujo uretroseminal
„ Vejiga: contornos, capacidad, reflujo
vesicorrenal

70. DIAGNÓSTICO
Cistoscopia
„ Aspecto inflamatorio de toda la mucosa vesical
„ Ulceraciones con bordes desgarrados con fondo amarillento
„ Granulaciones blancoamarillentas en cabeza de alfiler rodeadas de
un halo de sangre periureterales o en cúpula vesical
„ Orificio ureteral homolateral: edematoso,abierto
„ Posibilidad de extraer muestra para estudio AP

71. DIAGNÓSTICO
Ureteropielografía retrógrada
„ Precisa lesiones mínimas de la vía
excretora
Cavernas mal visualizadas en la UIV
Alteraciones caliciales
„ Estado de la vía excretora en un riñón
anulado

72. DIAGNÓSTICO
Punción percutánea de la pelvis renal
„ Opacificación de la vía excretora por
punción directa
„ Posibilidad de tomar muestra (orina o pus)
para buscar BK
„ Evidencia naturaleza y localización del
obstáculo

73. DIAGNÓSTICO
Deferentografía
„ Necesaria en raras ocasiones
„ Aspecto conducto deferente, ampolla
deferencial y VVSS en casos de
esterilidad por azoospermia

74. TBC urogenital:azoospermia. La deferentografía
muestra una interrupción neta

75. PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (1)
BK en el cultivo
Lesiones genitales
Lesiones sugestivas en UIV
TRATAMIENTO

76. PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (2)
BK en cultivo
No lesiones genitales
UIV normal
Asegurarse que los
BAAR son tuberculosos
y no micobacterias
atípicas saprófitas
(Mycobacterium
smegmatis) que puedan
contaminar el
sedimento urinario
Identificación mediante cultivo
BK+ Endoscopia vesical y biopsia
Endoscopia normal
Esperar 3 meses y repetir exploraciones

77. PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (3)
BK en orina –
UIV sugestiva
No se debe recetar
un tratamiento
específico
Descartar otras patologías
ulcero-estenosantes:
-Divertículo calicial congénito
-Necrosis papilar localizada
-Tm de las vías intrarrenales
-Compresión vascular
-Hidronefrosis por malposición
-Esquistosomiasis

78. TRATAMIENTO MÉDICO
„ Bactericidas ( Isoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida y Estreptomicina)
„ Bacteriostáticos (Etambutol)
„ Buena penetración en el parénquima renal
„ Excelente concentración urinaria
„ Poliquimioterapia (3-4 ATB)
„ Tratamientos largos (bacterias de
crecimiento lento e intermitente)

79. TRATAMIENTO MÉDICO
Pautas terapeúticas
„ Pautas de 6 (4 fármacos) y 9 meses (3 fármacos)
„ Tratamiento intensivo de 2 meses seguido de segunda
fase de 4 o 7 meses

80. TRATAMIENTO MÉDICO
Pauta de 6 meses

81. TRATAMIENTO MÉDICO
Pauta de 9 meses

82. TRATAMIENTO MÉDICO
Seguimiento y controles
Durante el tratamiento
„ Bacteriológico (BK es orina):
2,5 y 6 meses en una pauta de 6 meses
2,6 y 9 meses en una pauta de 9 meses
„ Cultivos seriados (X3) al final del
tratamiento
„ Control radiológico:
3,6 y 9 meses del tratamiento

83. TRATAMIENTO MÉDICO
Seguimiento y controles
Control posterapeútico
„ Tasa de recidiva muy baja (1-3%), no
necesidad de control posterapeútico
prolongado
„ BK en orina 2 meses tras finalizar tto
„ UIV 2 meses postratamiento
„ UIV y cultivo anual

84. TRATAMIENTO MÉDICO
Corticosteroides
„ Beneficiosos en caso de cistitis aguda
tuberculosa.
Prednisolona 60 mg/día 4 semanas
„ Parece tener utilidad en las estenosis de la vía
urinaria
„ No existe un criterio unánime en cuanto a su
utilización
Prednisolona 20-60 mg/día tras primeras 3 semanas
Metilprednisolona 40mg/día desde el inicio 4
semanas

85. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
„ Objetivos:
Supresión de los focos inaccesibles o
residuales después del tto médico.
Reconstrucción de las lesiones en la vía
urinaria con vistas a preservar la función renal

86. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cirugía de exéresis
„ Nefrectomía total (pionefrosis)
„ Ureterectomía sistemática complementaria
(lesiones importantes o reflujo)
„ Nefrectomía parcial (lesiones localizadas en un
polo con integridad de la vía excretora
subyacente)
„ Espeleotomía o Cavernotomía
„ Enucleación de un tuberculoma
„ Epididimectomía (lesiones fibrocaseosas en vía
de fistulización)
„ RTU próstata (focos prostáticos mal tolerados)

90. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„ El tto endourológico no suele dar buenos
resultados y duraderos aunque se asocie
con corticoides
Dilatación
Endoprótesis
Doble J

91. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„ Resección segmentaria del uréter

92. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„ Anastomosis ureterocalicial
Protegida por JJ
Cortocircuito de pelvis renal estenosada en
masa
Uréter subyacente sano

93. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„ Sustitución del uréter por intestino
Estenosis muy amplias
Pelvis renal esclerosa se conecta a la convexidad del riñón a los
cálices (anastomosis ileocalicial)

94. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„ Enterocistoplastia de ampliación
Vejigas esclerosadas que afectan a la fx renal por estenosis y reflujo
Control periódico,posibilidad de:
„ lesiones cervicouretrales
„ estenosis tardías de las anastomosis ureterointestinales

95. Tuberculosis genitourinaria -
Urografía intravenosa - Se aprecia
apolillamiento del grupo calicial
inferior del riñón derecho, discreta
ectasia ureteral y gran retracción
vesical -
Tuberculosis genitourinaria - Urografía
intravenosa tras tramiento médico y
enterocistoplastia de aumento - Se aprecia
amputación del grupo calicial inferior del
riñón derecho, aumento de la capacidad
vesical e imagen de sutura mecánica
intestinal
Tuberculosis genitourinaria - Urografía
intravenosa - Se aprecia dilatación de
cavidades del riñon derecho por
estenosis ureteral tardía

98. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„ Estenosis uretrales
Dilataciones
Uretrotomías
Exéresis del segmento estrecho
„ T-T
„ Uretroplastias

99. Gracias por vuestra
atención