Diagnostico de pacientes con sospecha de Hemorragia Subaracnoidea

1. Diagnosis and
Management of
Subarachnoid Hemorrage
Jose Fernando Buenaño P

2. INTRODUCCION
epidemiologia
EDAD: =/>50 (+) afroamericanos
e hispanicos
Mas comun en mujeres (1.24:1.0 )
2 a 16 personas
x 100000 hab
Mundo
3% de strokesUSA

3. CAUSAS
La mortalidad varia
segun el lugar de 8 – 67%
(-) en la mortalidad
5%
15%
80%
Imagen con
anomalias ( MAV vasc)
Imagen sin muestra
de origen
Ruptura de
aneurisma
IMPORTANTE: (+)
supervivencia --- 50% de
estos -> reduccion cronica
de calidad de vida
Atencion
neurocritica
Cambios en el
tratamiento
Terapia
endovascular
Microcirugia

4. Factores
de riesgo

5. Las principales áreas de énfasis en el
cuidado de pacientes con SAH deben
incluir lo siguiente
 EVALUACIONY DIAGNOSTICO
INMEDIATOS
 TRASLADO INMEDIATO A UN CENTRO
APROPIADO
 DIAGNOSTICO RAPIDO
 TRATAMIENTO DE LA FUENTE DEL
SANGRADO
 ATENCION NEUROCRITICA
 TERAPIA ENDOVASCULAR

6. Presentacion
clinica
Warning leak
“Centinela”
Hematoma
subdural
Enefalopatia
aguda
Convulciones
Presentacion
atipica
Coma
Deteriminacion de
nivel de concicenia
Nausea
Cefalea subita y
severa
(worst ever)
Examen Fisico
Disiminucion del
nivel de coniencia
Neck pain
Fotofobia
Vomito
Fondo de ojo
(+++)
(++) PIC
10% pctes
Mal pronostico
Presencia de deficits
neurologicos focales
Determinacion de
signos meningeos
Nausea SyncopeVomito
Muerte
cerebral

7. FINDINGS LIKELY CAUSE
PARALISIS DE III PAR ANEURISMAS : ARTERIACOMUNICANTE POST/ A
CEREBRAL POST / CEREBELOSA SUPERIOR
PARALISIS DEVI PAR (+++) PIC
HEMIPARESIAY AFASIA ANEURISMAS: ACM / COAGULOS SUBARANCOIDEOS
DEBILIDAD DE AMBAS PIERNAS ANEURISMAS:COMUNICANTE ANTERIOR
OFTALMOPLEJIA ANEURISMAS: ACAROTIDA INTERNA
PERDIDAVISUAL UNILATERALO BITEMPORAL ANEURISAS:ACAROTIDA INTERNA ( COMPRIME N OPTICO )
NIVEL DETERIORADO DE LA CONCIENCIAY ALTERACIÓN DE
LA MIRADA HACIAARRIBA
COMPRESION DEL PUENTE
BRAINSTEM SIGNS COMPRESION DETRONCO ENCEFALICO
RIGIDEZ DE CUELLO IRRITACION MENINGEA
HEMORRAGIAS SUBARANOIDESY RETINIANAS (++++) PIC
SX DETERSON HEMORRAGIAVITREA (vitreous hemorrhage associated with

8. CASO
 MUJER DE 45 AÑOS, DIESTRA, SE PRESENTA EN UN
CENTRO DEATENCION PRIMARIA,CON CEFALEA SUBITA
ACOMPAÑADA DE NAUSEAS ,VOMITOY SINCOPE,
REFIERE QUEANTES DEL EPISODIO SE ENCONTRABA
MOVIENDO MUEBLES EN SU HOGAR, APP FUMADORA
CRONICA, COCAINA,AL ABRRIBO AL CENTRO DE SALUD,
SU PRESION FUE DE 180mm/hg, FC, 105LPM, sato2 97%,
temp 36.5,
 Al examen fisico revelo Glasgow 15, sin alteracion en los
nervios craneales, sin deficits motores ni sensoriales, WFNSS
1 , FISHER 3 , REPORTO DOLOR DECUELLOAL MOMENTO
DELA ENTREVISTA,
 FUETRATADA CON 4MG IV MORFINAY 10MG IV
LABETALOL SIN MUCHA RESPUESTA, SEADMINISTRO
NICARDIPINA
 SE MANTIENE LA PRESION MENOR A 160mmhg
 UNTC MOSTRO UNA HSA CON PREDOMINANCIA ENLA
FISURA INTERHEMISFERICAANTERIOR

9.  LA PACIENTE FUETRASLADAD INMEDIATAMENTEA UN
CENTRO DE SALUDADECUADO PARA SUTRATAMIENTO, DSA
EVIDENCIO LA PRESENCIA DE UNANEURISMA,IRREGULAR
MULTILOBULADO, DEARTERIA COMUNICANTEANTERIOR
 DESPUES DE UNA DISCUCION ENTRE EL NEURORADIOLOGO,
EL NEUROCIRUJANOY NEUROINTENSIVISTA, SE OPTO POR
HACER UN CLIPPINGQUIRURGICO
 LA P-ACIENTE FUETRANSFERIDAA LA UNIDAD DE CUIDADOS
NEUROCRITICOS
 RECIBE NIMODIPINAVO,TERAPIA DEL DOLOR,
LEVITERACETAM IVY FLUIDOS PARAMANTENER LAVOLEMIA
 LA NICARDIPINA FUE SUSPENDIDAY MANTIENE SU PA
SISTOLICA ENTRE 140 A 160mmgh

10. MAS APROPIADO
98-100% Sensible
93% 24hrs
sisura de silvio
DIAGNOSTCO
Cisterna
cuadrigeminal
Fosa inter
peduncular
Inter
hemisferica
MRI
ECHO
GRADIENTE
FLAIR
PRESION DE
APERTURA ELEVADA
XANTOCROMIA

11. IDENTIFICACIONDEL
SITIODELESION
REPETIR 7 – 14 DIAS
NO UTIL PARA
ANEURISMAS < 4MM
SENSIBILIDAD - 90-97%
ESPEIFIIDAD 93—100%
ANGIOGRAFIA
TC
PRIMERA
LINEA
AMPLIAMENTE
DISPONIBLE
GOLD
STANDRAD
ANGIOGRAFIA
DIGITAL
NEGATIVO?

12. DIAGNOSTICO
ERRONEO
FALLA AL RECONOCER LA PRESENTACION DE HSA
HISTORIACLINICA INSUFIIENTE
CENTRARSE EN LOS HALLAGOS ECG
CENTRARSE EN LA LESION PRODUCIDA POR UNTRAUMA
CENTRARSE EN LA ELEVADA PRESIONARTERIAL
ASUMIRQUE LOS SINTOMAS ESTAN RELACIONADOSAOTROS DESORDENES (VIRALES MENINGITIS
ETC)
FALLA AL ENTENDER LATC
FALSOS NEGATIVOS ( HEOMRRAGIAS PEQUENAS)
FALTA DE EXPERIENCIA
ARTEFACTOS DE MOVIMIENTOO FALTA DE CORTES FINOS DE FOSA POSTERIOR
LOS RESULTADOS FALSO-NEGATIVOS DEBIDOAL HEMATOCRITO DE MENOS DEL 30%
FALLO AL REALIZAR LA PUNCION LUMBAR O INTERPRETAR LOS RESULTADOS
FALLO AL REALIZAR
FALLO AL DISTINGUIR ENTRETRAUMAY UNA REAL HSA
FALLO AL RECONOCER XANTOCROMIA ( ANTES DE 12 HRS DESPUES DE 2 SEMANAS)

13. HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
PERIMESENCEFALICA
 APROXIMADAMENTE 38% DE ESTOS PACIENTES POSEEN HSA
PERIMESENCEFALICA
 DE ESTOS EL 54% SON HOMBRES
 ES CONFIRMADA CON CTAY DSA NEGATIVAS
 PATRON: HEMORRAGIA CENTRAL LOCALIZADA
INMEDIATAMENTEANTERIOR AL MESENCEFALOCON O SIN
EXTENSION DE LA HEMORRAGIA A LA FISURAS
15%
Imagen sin muestra
de origen

14. EVALUACIONINICIAL
ESTABILIZACION
DE LAVIA AEREA
RESPIRACION CIRCULACION
PACIENTE
ESTABLE?
TC
Intubacion
NO?
<160M
M/HG
DISM PA
LABETALOL
HYDRALAZINA
NICARDIPINA
DOLOR

15. SCOREDESEVERIDAD
ESCALADE FISHER