Caso clinico paciente con perdida de peso confusion lesiones epiteliales y pacitopenia

1. CASE 20-2017 A 48 YEAR- OLD
MAN with weight loss,
confussion, Skin lesions, and
pancitopenia

2. HOMBRE DE 48 ANOS QUE LLEGA A EMERGENCIA
POR CONFUSION

3. Variables: Descripción:
Sexo: Masculino
Edad: 48 Años
Ocupación: ABOGADO

4. ANTECENDENTES
 VIAJO A MEXICO HACE UNA SEMANA POR VACACIONES
 SUS FAMILIARES LO NOTABAN EUFORICO Y DISTRAIDO ( POR TELEFONO)
 DESPARECIO POR 72 HRS
 LOCALIZADO POR TELEFONO, AGITADO, REHUSA ABORDAR SU VUELO DE
REGRESO
 SU MADRE VIAJO Y LO ENCONTRO CONFUDIDO ( perdio pasaporte
y billetera, INSISTIA QUE TENIA QUE VIAJAR A NY A TRABAJAR ENUN
CASO IMPORTANTE )

5. ANTECEDENTES
 FAMILIARES REPORTARON UNA PERDIDA DE PESO
APROXIMADAMENTE POR 1 AÑO
 SE REPORTA HISTORIA DE MULTIPLES NEOPLASIAS
DE PIEL (NO MELANOMA) TRATADOS CON
CRIOTERAPIA
 DIETA BAJA EN AZUCAR
 SIGMOIDOSCOPIA PARA REMOVER CUERPO
EXTRANO DEL COLON SIGMOIDE ( HACE 12
AÑOS)
 HISTORIA DE RELACIONES SEXUALES SIN
PROTECCION (INTERMITENTE)
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
HÁBITOS
Alcohol + (ocasional)
Tabaco -
Drogas -
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
 NO REFIEREN NADA QUE LLAME LA ATENCION
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS
 USA MELATONINA
 ALERGIA A PENICILINAS

6. INSPECION GENERAL
Vigil, inatento orientado en espacio y parcialmente en tiempo( recuerda año, no mes
se le pregunto que hace en ER y se evidencion anosognosia y confabulación
Signos vitales
Presion Arterial 120/62
Frecuencia Respiratoria 16 rpm
Frecuencia Cardiaca 71 lpm
Temperatura 35.8 C
Sat O2 99%
EXAMEN FISICO

8. Nivel/Contenido de conciencia
Vigil
ATENCIÓN EXTERNA: CONSERVADA
ATENCIÓN INTERNA: CONSERVADA
EXAMEN MENTAL

9. • Afasia, no disrtria, capaz de repetir, nominar
• capaz de cepillar cabello y dientes
• Capaz de realizar calculos
• he was slow when he spelled “table” and “world”
backward Examen de la función de los nervios craneales II
a XII reveló ptosis del ojo izquierdo ( visible en la foto de
licencia para conducir )
• Hubo espasmos intermitentes en el lado derecho de la
cara

10. Examen motor --- Nada que llame la atencion
Reflejos - Normorefleixcos
Maniobra Indice Nariz – CONSERVADO
POSTURA --- CONSERVADO
INCAPAZ DE REALIZAR MARCHA EN TANDEM
ROMBERG NEGATIVO

11. EXAMEN DE PIEL
 A muestra una pápula escamosa púrpura-
marrón (0,5 cm de diámetro) en la rodilla
medial izquierda
 MULTIPLES Cicatrices eritrmatosas en el brazo
izquierdo
 Un parche marrón morado (1,5 cm de
diámetro) sobre la cara medial del pie palmar
izquierdo
 a red plaque (3 cm in diameter) on the chest,
hemorrhagic crust, and purulent discharge
 red plaque (4 cm in diameter) on the left flank
 Pápulas gruesas en la cara
 a large red plaque on the back

12. LABORATORIO
 ANION GAP --- NORMAL ( 8 – 16 mEq/l)
 FUNCION RENAL --- CONSERADA
 CALCIO --- NORMAL ( 8.5 – 10 mg/dl)
 FOSFORO --- NORMAL (2.5 - 4.5 mg/Dl)
 MAGNESIO --- NORMAL ( 1,5 a 2,5 mEq/L)
 ASPARTATOAMINOTRANSFERASA--- NORMAL
(10 a 34 U/L)
 ALANINA AMINOTRANSFERASA --- NORMAL
( 8 y 50 U/L)
 FOSFATASAALCALINA ---NORMAL ( 44 a 147
UI/L)
 BILIRRUBINA TOTAL --- NORMAL ( 0.3 a 1.9
mg/dl)
 BILIRRUBNINA DIRECTA – NORMAL (0 a 0.3
mg/dL)
 VITAMINA B12 –-- NORMAL
 TIROTROPINA --- NORMAL ( 0,4 y 4 mIU/mL)

13. URIANALISIS
LEUCOCITOS +1
BACTERIAS +1
PH 6.0
DENSIDAD 1.014
RED CELLS 3 – 5
WHITE CELLS 10 - 20

14. ESTUDIO DE IMAGEN
hipodensidad
es Calcificacion

15. 6 HORAS DESPUES MRI
DATOS
• Afasia x 2 minutos
• Temp = 38.2 *C
• SE ADMINMISTRO
IV: CEFTRIAXONA,
VANCOMICINA,
ACICLOVIR,
LEVITIRACETAM
contrastada
Flair T1

16. NUEVO EPISODIO DESPUES DE LA MRI
Episodio de dos minutos de duración, durante
el cual estaba, temblando, incapaz de hablar
Después, parecía estar más confundido de lo
que había estado antes

17. EXAMEN DE LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
PRESION DE APERTURA 9CMH2O (70-180mmh20)
COLOR TRANSPARENTE
RED CEL COUNT 4 x Microlitro
WHITE CELL COUNT 7 x microlitro
LYMPHOCITES 80% ( 60- 70%)
MONOCYTOS 20% (30- 50%)
NIVELES DE PROTEINA 97mg x decilitro (5-55)
GLUCOSA 53mg (50-75)
TINCION DE GRAM Celulas monucleares y raros
polimorfonucleares
The patient was admitted to the hospital. On examination, there was tender
inguinal lymphadenopathy on the left side. Diagnostic tests were performed

18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Determinar
estado
inmune del
paciente
48 años
Soltero
Confusión
Perdida de
peso
Lynfadonopati
a
Pancitopenia
Purplish skin
Considera
ndo estos
hallazgos
sumado
al
comporta
miento
sexual
arriesgad
Se
concluye
que el
paciente
tiene un
avanzado
sindrome
de
inmunod
eficiencia

19.  En los hallazgos hay tremor y asterixis
 Deficiencia de vitamin B1 ( encefalopatia de wernicke )
 Caracterizada por confusion global ( ausente)
 Nistagmo ( ausente)
 Disfucion cerebelosa ( ausente)
 dificiencia de vitamina B12 (Ausente)
 Manifestado con deficiencia visual / deficit sensorial / deficit motor focal
 Encefalopoatia fulminante acompanada con convulsiones
 Se presenta en VIH1 consumidores de cocaine / heroina
 En t2 se observa hiperintensidades en ganglios basales
DESORDENES METABOLICOS / TOXICOS

20. CANCER DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
 Basandonos en la edad, Infeccion por VIH1 y clinica, sugestivo de: LINFOMA PRIMARIO DE SISTEMA
NERVIOSIS CENTRAL
 PUEDE COMPROMETER LOBULOS FORNTALES / SUSTANCIA BLANCA
 ASOCIADO CON VIRUS EPSTEIN BARR
 UN GLIOMA DE ALTO GRADO
 PUEDE COMPROMETER LUBULOS FORNTALES E INFILTRAR HASTA CUERPO CALLOSO
 SARCOMA DE KAPOSI CUTANEO CON METASTASIS A CEREBRO
PACIENTES CON LINFOMA PRIMARIO GLIOMA O METASTASIS, UESTRAN
HIPERINTENSIDADES CON CONTRASTE EN T2 Y EFECTO DE MASA
LA AUSENCIA DE ESTOS HALLAZGOS DIFICULTA ESTE DIAGNOSTICO
EL MENINGIOMA HALLADO
TIENE CARACTERISTICAS
BENINGNAS Y NO ES LA CAUSA
DE LA CLINICA DEL PACIENTE

21. INFECIONES
 LA ENCEFALITIS INFECCIOSA ES UNA PREOCUPACION EN PACIENTES CON SOSPECHA DE VIH
 LAPRESENCIA DE TOXOPLASMOSIS O ABSCESOS BACTERIANOSQUE SE PRESENTEN CON CONVULSIONES,
TIENEN DEFICITS NEOUROLOGICOS FOCALES
 VIRUS HERPES SIMPLE
 COMUN EN ENCEFALITIS QUE SE PRESENTAN CON CAMBIOS DE HUMOR Y CONVULSIONES
 LA AUSENIA DE HIPERINTENSIDADES A NIEL TEMPORAL EN RM HAE ESTE DX IMPROBABLE
 LEUCOENEFALITIS POR VARICELA ZOSTER
 INFEICON OPORTUNISTA RARA QUE APAREE EN PAIENTES CON VIH 1
 ASOCIADO CON CONFUSION Y LESIONES NECROTIANTES MULTIFOCALES EN SUST BLANCA
 LESIONES DE PIEL NO CONSISTENTES CON VARICELLA ZOSTER
 CYTOEGALOVIRUS
 CONSIDERADO EN PAIENTES CON CD4 <50 CELULAS
 PCR Y REVISION OFTALMOLOGIA EN BUSA DE RETINITIS DEBERIA SER HECHO
 HALLAGOS NO SE RELACIONAN CON ESTA INFECCION

22. LEUCOENCEFALOPATIA PROGRESIVA MULTIFOCAL
 ENFEREMEDAD DESMIELINIZANTE CAUSADA POR EL POLYOMAVIRUS HUMANO JC
 LESIONES SE LOCALIZAN EN LA SUSTANCIA BLANCA SUBCORTICAL, INVOLURAN AL CUERPO C
 CALLOSO Y NO TIENE EFECTO DE MASA
 LA PRESENTACION NO CLASICA INCUYE
 NEUROPATIA DE CELULAS GRANULOSAS
 QUE LLEVA A UNA INFECCION EREBELOSA DE CELULAS GRANULOSAS
 QUE LLEVA A UNA INFEICON DE LA NEURONAS PIRAMIDALES CORTICALES
 LA DESCRIPION CLINICA EN ESTE CASO NO CUADRA CON NINGUNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS

23. HIV ENCEPHALITIS AND ENCEPHALOPATHIES
 LA ENTRADA DEL VIRUS AL SNC OCURRE POOC DESPUES DE LA INFEICON PRIMARIA DE VIH
 EN AUSENCIA DE TRATAMIENTO PUEDE RESULTAR EN UNA ENFEREMDAD DEMENCIAL FULIMNANTE
MARCADA POR RETRASO PSICOMOTOR Y CONVULSIONES
 ESTE SINDROME ES CONOCIDO COMO DEMENCIA ASOCIADA A VIH
 LAS IMAGENES EN ESTE TIPO DE ENCEFALOPATIA MUESTRAN LESIONES HIPERINTENSAS EN
SUSTANCIA BLANCA SUB CORTICAL
 ANALISIS DE LCR EVIDENCIO
 ELEVACION MINIMA EN EL CONTEO DE CELULAS BLANCAS
 ELEVACION DE PROTEINAS

24. DIAGNOSTICO CLINICO
 VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
TIPO 1 AVANZADO + SARCOMA DE KAPOSI +
ENCEFALOPATIA POR VIH

25. DISCUSION PATOLOGICA
En el test de 4ta gen
para antígeno y
anticuerpo de VIH =
POSITIVO
Western blot =
confirma el
diagnostico
Carga viral en plasma
= 426000 copias x mm
CD4 + 64 cells x mm3
Carga viral en LCR=
238000 copias x mm
JC VIRUS CYTOMEGALOVIRUS EPSTEIN
BAR
HERPES VARICELLA ZOSTER
CRIPTOCOCOSIS TOXOPLASMOSIS, TB
SIFILIS
NEGATIVO

26. PATOLOGIA DE PIEL
BIOPSIAS
REALIZADAS
ANTI CD 34 ANTIHUMAN
HERPES VIRUS 8
LESION DE
PECHO
CARCINOMA
BASOCELULAR
NODULAR
BIOPSIA DE
LESION EN
RODILLA
DERMAL
FIBROSIS,
INFALAMCION
CRONICA, Y
SUBTLE SPINDLE
CELL
PROLIFERATION
POSITIVO POSTIVO
BIOPSIA DE PIE DERMAL
FIBROSIS,
INFALAMCION
CRONICA, Y
SUBTLE SPINDLE
ELL
PROLIFERATION
(extendido hasta
dermis y
glandulas ecrinas
POSITIVO POSITIVO
ENCONTRADO EN
SARCOMA DE KAPOSI

27. DISCUSION DEL MANEJO
 SI UN VIH 1 NO ES REONOCIDO NI TRATADO, PUEDE CAUSAR DANO
NEURONAL Y RESULTAR EN DESORDENES NEURO COGNITIVOS ----
ENCEFALOPATIA
 TRATAMIENTO PRIMARIO
 TERAPIA ANTIRETROVIRAL
 SE RECOMIENDA FARMACOS CON ALTA CONCENTRACION EN LCR ( factores: peso
molecular union a las proteinas, e interaciones con los transportadores )
 Terapia AR inlcuye:
 Dolutegravir + tenofovir + emtricitabine
 LA PRESNTACION DE DEMENCIA ES UN REOCRDATORIO QUE TODAVIA SE
DIAGNOSTICA MUY TARDE
DESDE LA T RV EISTE UN
DESCENSON DE ENEFALOPATIA
POR VIH

28. DISCUSION DEL MANEJO
HOSPITALIZACION
COMPLICADA (
COMPORTAMIENTO
AGRESIVO)
FUE ENVIADO A UNA
INSTALAION SEGURA
DESPUES DE 6 SEMANAS
SU CONDIICON MEJORO
CON TERAPIA ARV
ENVIADO A CASA DESPUES
DE 2 SEMANAS
EN EL SEGUIMIENTO
CLINICO SU FAMILIA NOTO
UN COMPORTAMIENTO
AGRESIVO
EL REINGRESO AL
HOSPITAL FUE OFRECIDO /
RECHAZADO
1 MES DESPUES UNA MRI
MOSTRO PROGRESION DEL
DANO NEUROLOGICO
RECHAZO LA
HOSPITALIZACION Y SE
PERDIO SU SEGUIMIENTO

29. DIAGNOSTICO FINAL
 SINDROME DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
AVANZADO COMPLICADO POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA TIPO 1
 CARCINOMA BASOCELULAR
 SARCOMA DE KAPOSI