Caso clinico meningitis tuberculosa
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Paciente de con disminucion de nivel de conciencia, cefalea y rigidez de nuca
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- 1. UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTIAGO DE GUAYAQUIL CÁTEDRA DE NEUROLOGÍA
- 2. Hombre de 38 años con cefalea , fiebre , rigidez de nuca y disminucion de nivel conciencia
- 3. Variables: Descripción: Sexo: Masculino Edad: 38 Años Lugar De Nacimiento: Guayaquil Lugar De Residencia: Guayaquil Ocupación: Taxista Escolaridad: Secundaria Nro. de Historia Clínica 1739386
- 4. cefalea Pulsátil Alza térmica No Cuantificada Rigidez de nuca Disminución del nivel de conciencia 06 / 20 /2017
- 5. Paciente masculino de 38 años de edad CC de 2 meses de evolución caracterizado por: cefalea pulsatil intensidad 8/10, localizado en region occipital/temporal, poca respuesta a la analgesia, posteriormente deterioro de nivel de conciencia y disociacion toracoabdominal respiratoria , fiebre y rigidez de nuca . Glasgow 10/15 Familiar Refirió 3 episodios de diplopia Fue atendido en el HLV – dado de alta por posible intoxicación por drogas Familiares lo trasladan al servicio de Emergencia HTMC y es tratado como Meningitis ( Vancomicina + Meropenem) Es admitido en el servicio de Neurología del Hospital
- 6. Antecedentes patológicos personales Perdida de peso aprox 10 lb Antecedentes Quirúrgicos No Refiere Antecedentes patológicos familiares MADRE No refiere PADRE No refiere HÁBITOS Alcohol + (ocasional) Tabaco - Drogas -
- 7. Otros Aparatos Respiratorio mucosas secas algo cianóticas CSPS ventilados Cardiovascular taquicardico Digestivo Blando depresible no doloroso Signos vitales Presión Arterial 80/40 Frecuencia Respiratoria 30 rpm Frecuencia Cardiaca 128 lpm Temperatura 38 C Sat O2 80% INSPECION GENERAL Somnoliento , no orientado entiempo ni espacio, aparenta la edad que dice tener, descansa en posición decúbito dorsal, raza mestizo, biotipo morfológico longilíneo
- 8. CABEZA • Normocéfalo • Cuello sin adenopatías palpables • Cuello simétrico TÓRAX • Latidos cardiacos rítmicos sincrónicos con el pulso normo fonéticos • Murmullo vesicular normal ABDOMEN - Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y/o profunda - Ruidos hidroaéreos disminuidos
- 10. : Nivel/Contenido de conciencia Vigil ATENCIÓN EXTERNA: CONSERVADA ATENCIÓN INTERNA: CONSERVADA
- 11. EXAMEN NEUROLÓGICO: PARES CRANEALES I PAR CRANEAL Conservado II PAR CRANEAL Conservado III PAR CRANEAL Conservado IV PAR CRANEAL Conservado V PAR CRANEAL Conservado VI PAR CRANEAL Conservado VII PAR CRANEAL Conservado VIII PAR CRANEAL Conservado IX PAR CRANEAL Conservado X PAR CRANEAL Conservado XI PAR CRANEAL Conservado XII PAR CRANEAL Conservado
- 12. : Trofismo Muscular Derecha Izquierda Miembros Superiores Conservado Conservado Miembros Inferiores Conservado Conservado Tono Muscular Derecha Izquierda Miembros Superiores Conservado Conservado Miembros Inferiores Conservado Conservado Fuerza Muscular Derecha Izquierda Miembros Superiores 5/5 Escala de Daniels 5/5 Escala de Daniels Miembros Inferiores 5/5 Escala de Daniels 5/5 Escala de Daniels
- 13. REFLEJOS Cabeza Reflejo Superciliar ++ Reflejo Glabelar ++ Reflejo Maseterino ++ Tronco Reflejo Abdominal ++ Lado Derecho Lado Izquierdo Extremidades Superiores Reflejo Estiloradial ++ ++ Reflejo Bicipital ++ ++ Reflejo Tricipital ++ ++ Extremidades inferiores Reflejo Rotuliano ++ ++ Reflejo Alquiliano ++ ++ Reflejo Plantar ++ ++ +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2 2 +2 +2
- 14. Región Descripción Cabeza Sin alteración Tronco Sin alteración Derecha Izquierda Extremidades superiores Sin alteración Sin alteración Extremidades inferiores Sin alteración Sin alteración
- 15. Marcha, Coordinación y Postura Marcha No Valorable Coordinación No Valorable Postura No Valorable
- 16. Paciente masculino de 38 años de edad CC de 2 meses de evolución caracterizado por: cefalea pulsátil intensidad 8/10, localizado en región occipital/temporal, poca respuesta a la analgesia, posteriormente deterioro de nivel de conciencia y disociación toracoabdominal respiratoria , fiebre y rigidez de nuca . Glasgow 10/15 Familiar Refirió 3 episodios de diplopia Fue atendido en el HLV – dado de alta por posible intoxicación por drogas Familiares lo trasladan al servicio de Emergencia HTMC y es tratado como meningitis Somnoliento , no orientado entiempo ni espacio Es admitido en el servicio de Neurología del Hospital
- 19. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Factores de riesgo • HTA • Tabaquismo • Alcoholismo Causas • Traumas • Rotura de aneurisma Síntomas • Cefalea súbita 10/10 • Rigidez de nuca • Nauseas/vómitos Diagnosticodiferencial
- 20. CRIPTOCOCOSIS Factores de riesgo • inmunocomprometido • SIDA Causas Infección del suelo contaminado con excrementos de aves, en particular los de las palomas Síntomas cefalea visión borrosa agitación cambios conductuales Diagnosticodiferencial
- 21. Diagnosticodiferencial Meningitis bacteriana Meningitis Viral Meningitis tuberculosa Meningitis Fungica CLINICA Fiebre Cefalea Rigidez de nuca Disminución progresiva del nivel de conciencia Despiertos NO tiene alteraciones en nivel de conciencia Alerta Ffiebre Cefalea Cefalea Tiempo de evolución AGUDO AGUDO SUBAGUDO CRONICO
- 22. Meningitis bacteriana sintomas • Cefalea • Rigidez de nuca • Alza termica Etiologia inflamatorias No inflamatorias Bacterianas • S. Pneumoniae • N.Meningitidis • Staphylococus • Bacilos gram negativos • Anaerobios • Lifteria Hemorragicas • Neoplasicas • Meningismos
- 23. Meningitis viral No hay deterioro del nivel de conciencia Fiebre: si Rigidez de nuca: SI Cefalea: SI Virales • Enterovirus • Herpes vitus • HIV
- 24. Meningitis fúngica Micoticas • Cryptococus • Coccidioides • Candida • aspergillus deterioro del nivel de conciencia Fiebre: si Rigidez de nuca: SI Cefalea: SI FOTOFOBIA
- 25. Meningitis tuberculosa deterioro del nivel de conciencia Fiebre: si Rigidez de nuca: SI Cefalea: SI CAMBIOS DE PERSONALIDAD VOMITOS BACILO DE KOCH ETAPAS I II III LUCIDOS, NO SIGNOS NEUROLOGIOCS, NO HIDROCEFALIA LETARGOS, CONFUSION, SIGNOSFOCALES MODERADOS, PARALISIS DE NERIOS CRANEALES O HEMIPARESIA DELIRIUM STUPOR COMA, CONVULSIONES, ULTIPLES PARALISIS DE NERIOS CRANEALES, HEMIPLEJIA Meningitis tuberculosa Aracnoiditis tuberculosa espinal Tuberculoma intracraneal
- 26. Exposición a mycobacteriu m tuberculosis Piel, ap. digestivo, ap. respiratorio 95$ diseminación linfohematogena Espacio subaracnoideo Meningitis tuberculosa, tuberculoma, abscesos Fisiopatogenia
- 27. Diagnostico diferencial Meningitis tuberculosa Tuberculoma intracraneal Aracnoiditis tuberculosa espinal No punción lumbar Marcado edema Patogénesis similar Empaquetamiento de la medula espinal Con exudado gelatinoso o fibroso Dolor radicular, hiperestesia, parálisis, disfunción de esfínteres
- 33. Meniniges
- 34. ETE
- 37. Biometría hemática completa Valores normales Hemoglobina 11.2 H: 14-18 Hematocrito 33.2 H:42-52 VCM 83.9 83-100 Hb corp. media 27.6 28-32 CHCM 31.4 32-34.5 Glóbulos blancos 27000 5.000-10.000 Plaquetas 532000 130.000-400.000 Volumen m plaquetario 10.9 8-12 Urea 32 10-40 Creatinina 0.71 0.6-1.2 Sodio 140 meq/l 135-145 Potasio 4.60 meq/l 3.5-4.7 Albumina 4.2 3.5- 5 TIEMPO DE PROTROMBINA 12.3 11-13.5 TIEMPO DE TROMBLOPASTINA 23.7 25-35
- 38. Biometría hemática completa Valores normales PCR cuantitativo ultrasensible 0.090 1-5 CEA 0.55 0-5 CA 19-9 7.41 0-37 Bilirrubina directa 0.21 0.1-0.5 Billirubina indirecta 0.36 0.21-0.8 Bilirrubina total 0.57 0-1.1 Proteinas en liquido 80 15-45 Tuberculosis por ADN - PCR NO DET
- 39. 22 – 6 - 2017 EXAMEN LCR Proteínas 80 Glucosa 45 mg/dl Cultivo Pendiente ADA 6.9 NEGATIVO CELULAS SIN REPORTE DESCRIPCION FISICA SIN REPORTE LDH 24 Hemograma Leucocitos 27160 Serología VIH (-)
- 40. EXAMENINMUNOLOGICO VIH 1-2 0.15 NO REACTIVO (00-1.00) 22 – 6 - 2017 ADA 6.9 U/L ADA LCR 0 – 9 U/L PCR 0.920 PROCALCITONINA 0.020 GLUCOSA 202 MG/DL PRUEBA DE TOLERANCIA A GLUCOSA EN AYUNAS 92 mg/dl CULTIVO DE ORINA SIN CRECIMIENTO BACTERIANO
- 41. 12 -07 -2017 EXAMEN LCR PRESION DE APERTURA 27CMH2O Proteínas 80 Glucosa 45 mg/dl Cultivo Pendiente ADA 6.9 NEGATIVO CELULAS SIN REPORTE DESCRIPCION FISICA SIN REPORTE GLUCOSA 98 MG/DL PRUEBA DE TOLERANCIA A GLUCOSA EN AYUNAS 92 mg/dl
- 42. ADA 6.1 U/L ADA LCR 0 – 9 U/L PCR 0.920 PROCALCITONINA 0.020 12 -07 -2017 17 -07 -2017 PCR 2.570 VDRL NO REACTIVO TUBERCULOSIS POR AND PCR AND NO DET PRUEBA DE MANTOUX POSITIVA
- 45. Medidas generales Control de signos vitales c/2h Control de glasgow c/2h Balance hidrico c/turno O2 por mascarilla 6 litros flujo continuo NPO Mantener normoglicemia /eutermino Cloruro de sodio 0.9% 1000cc IV 90 ml/h FLUIDO TERAPIA
- 46. Medicacion: Ceftriaxona 2g IV c/12h Vancomicina 1g diluidos en sol sal 0.9%250cc IV en max 90 mn Aciclovir 700 mg IV c/8h Dexametasona 16mg previo inicio de atb luego 8mg IV c/8h Omeprazol 40mg IV QD Ondasetron 8mg IV Acetaminofen 1g IV Lactulosa C0cc SNG/VO QD
- 47. TERAPIA ANTIFIMICA isoniacida rifampicina Pirazinamida Etambutol FLUROQUINOLONA ( MOXIFLOXACIN/ LEVOFLOXACIN ) TERAPEUTICA POR VIA ORAL
- 48. PRONOSTICO El pronóstico de la MTBC está influenciado por varios factores: la edad, letalidad aumenta en menores 5 años y mayores de 50 años de edad la duración de los síntomas especialmente si la evolución del cuadro clínico es mayor a dos meses la intensidad del déficit neurológico El estado de inmunosupresion la tardanza en el inicio del tratamiento específico
- 49. Diagnostico correcto Examen de Liquido Céfalo Raquídeo Cultivo de Liquido Céfalo Raquídeo Nucleic Acid Test CT y MRI Tratamiento correcto Inicial por 2 meses intensivo Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol o Fluroquinolonas Restante 9 – 12 meses Isoniacida Rifampicina El uso de los fármacos depende de la sensibilidad del paciente a la droga y a la respuesta clínica Discusión
- 51. Discusión La tardanza de inicio en el tratamiento La duracion de los sintomas empeoran el pronostico de nuestro paciente Diagnostico correcto tratamiento adecuado Cese de sintomas recuperación del paciente PUEDE PRODUCIR : • Isquemia /infarto cerebral • Crecimiento de tuberculoma • Convulsiones • Hiponatremia • Muerte M. Tuberculosa se asocia auna mortalidad del 50% incluso con tratamiento.
- 52. DIA 2 22 JUNIO EXAMEN NEUROLOGICO ATUAL: VIGIL, ATENTO, ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, SIN AFASIA, SIN DISARTRIA, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS, CAMPO VISUAL NORMAL, SIN PARESIA DE EXTREMIDADES, TONO SIN ALTERACION, SENSITIVO NORMAL, SIN NISTAGMOS, SIN DISMETRIA SEMANA 2 DIA 28 JUNIO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE NEUROINFECCION VIRAL AL MOMENTO ASINTOMATICO ELISA NO REACTIVO + CEFALEA SEMANA 3 DIA 5 JULIO DIAGNOSTICO DE MENINGITIS BATERIANA PROBABLE EN TRATAMIENTO CON RESPUESTA CLINICA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, VIGIL, ATENTO, ORIENTADO EN T/E/P, SIN AFASIA, SIN DISARTRIA, PUP ISOCORICAS REACTIVAS, SENSIBILIDAD NORMAL, TONO NORMAL SEMANA 3 DIA 12 JULIO DIAGNOSTICO PROBABLE DE MENINGITIS BACTERIANA, MANTIENE TERAPEUTICA POR SIGNOS DE HIDROCEFALIA EN TC ACTUAL, VIGIL, ATENTO, ORIENTADO EN T/E/P, NO AFASIA NO DISARTRIA, SENSITIVO NORMAL
- 53. DIA 14 JULIO EXAMEN DE LCR GLUC BAJA, PROT ELEVADAS, ADA NEGATIVO HALLAZGO DE LESION SUJESTIVA DE TUBERCULOMA EN MRI INICA TERAPIA ANTIFIMICA CON 4 DROGAS + VANCOMICINA Y CEFTRAXONA DIA 12 JULIO PRUEBA DE MANTOUX SOLICITADA
Notas del editor
- SIGNOS DE HIDROCEFALIA
- ETAMBUTOL TIENE POCA PENETRACION EN LCR