Colecistectomía laparoscópica,, introducción, anatomía, cuadro clínico, técnica, complicaciones

1. COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
Katiana Rodríguez 10°semestre

2. INTRODUCCIÓN
• La colecistectomía laparoscópica es un
procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo
para la extirpación de una vesícula biliar enferma.
Esta técnica ha reemplazado esencialmente a la
técnica abierta para colecistectomías de rutina
desde principios de la década de 1990.
• Philipe Mouret realizó en Lyon, Francia, en 1987 la
primera colecistectomía por laparoscopia, nuevo
método que marcó un hito en la cirugía,
extendiéndose gradualmente, a otros
procedimientos quirúrgicos más allá de los límites
de la cirugía abdominal digestiva
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3. ANATOMÍA DE LA VESÍCULA BILIAR
• Esta es un saco en forma de pera que
presenta una longitud de 7 a 10 cm
aproximadamente y una capacidad
promedio de 30 a 50 ml.
• Esta se encuentra en la fosa de la vesícula
biliar en la cara visceral del hígado.
• Hay cuatro secciones anatómicas de la
vesícula biliar: fondo, cuerpo, infundíbulo
y cuello.

4. Moore, K. L., Agur, A. M., & Dalley, A. F. (2013)Anatomía con orientación clínica: Keith L. Moore, Anne M.R.
Agur y Arthur F. Dalley (7ª. edición). Barcelona:Wolters Kluwer.

5. CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPÁTICOS
• Es importante también recalcar los
conductos biliares extrahepáticos, ya que
están en estrecha relación con la vesícula
biliar.
• Los conductos consisten en los conductos
hepáticos derecho e izquierdo, el conducto
hepático común, el conducto cístico, y el
conducto biliar común o colédoco. El
conducto biliar común ingresa al duodeno
en la segunda porción a través de una
estructura muscular, el esfínter de Oddi.
• Es de suma importancia recalcar que el
conducto cístico une el cuello de la vesícula
con el conducto hepático común.

6. VARIACIONES DE LOS CONDUCTOS CÍSTICO
Y HEPÁTICO
En algunas personas se observa una unión
baja de los dos conductos (A). Debido a ello,
el conducto colédoco es corto y se sitúa
posterior a la porción superior del duodeno,
o incluso inferior a este. Cuando hay unión
baja los dos conductos pueden estar unidos
por tejido fibroso, lo que dificulta el
pinzamiento quirúrgico del conducto cístico.
En otras ocasiones la unión es alta (B) cerca
del porta hepático.
En otras, el conducto cístico forma una
espiral anteriormente sobre el conducto
hepático común antes de unirse a este en el
lado izquierdo (c).
También pueden presentarse vías
accesorias.
Importante para los cirujanos tener en cuenta
estas variaciones.

7. ARTERIA CÍSTICA
• Se origina de la rama derecha de la arteria hepática propia, en el triángulo entre el
conducto hepático común, el conducto cístico y la cara visceral del hígado, el
triángulo cistohepático (de Calot), las variaciones en el origen y recorrido de la
arteria cística son frecuentes.

8. ARTERIA CÍSTICA
Fig. 1 Esquema de las variaciones comunes de la arteria cística.
Referencias:V:Vesícula biliar,AHD: Arteria hepática derecha,
AHI: Arteria hepática izquierda, AC: Arteria Cística, AAC:
Arteria Accesoria Cística, AGD: Arteria Gastroduodenal, CHC:
Conducto Hepatocolédoco.Variaciones A-F.
Las variaciones de la arteria cística solo las hemos encontrado en un 8,45
% del total de los pacientes, ellas se pueden dividir en arterias Únicas
(Tipo C+D+E+Otras) que corresponden al 56,8 % de las mismas
(96/169), y las arterias Dobles (Tipo B+F) que corresponden al 43,2 % de
los casos (73/169), es decir que la presencia de una variación es de
aproximadamente 1 de cada 12 casos, pero lo más importante es que
solo 1 de cada 20 casos necesitará una maniobra hemostática doble o
especial.
Noguera, Miguel Angel, Romero, Cesar Alejandro, Martinez, Aldo Gustavo, San-Roman, Hugo Diaz, Rotger, Mariano, & Espeche, Federico. (2020). Hallazgos y Propuesta
de Sistematización de las Variaciones Quirúrgicamente Importantes de la Arteria Cística en un Estudio in vivo en 2000 Colecistectomías Laparoscópicas Ambulatorias.
International Journal of Morphology, 38(1), 30-34. https://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022020000100030

9. INDICACIONES
• Colecistitis (aguda / crónica)
• Colelitiasis sintomática
• Discinesia biliar: hipofunción o hiperfunción
• Colecistitis acalculosa
• Pancreatitis por cálculos biliares
• Masas / pólipos de la vesícula biliar

10. CLÍNICA
• El dolor suele aparecer de 30 minutos a
dos horas después del consumo de
alimentos grasos, puede durar de una a
dos horas, hasta más de 24 horas.
• El dolor que dura más de 24 horas se
asocia con una infección secundaria
conocida como colecistitis aguda.
• se irradia desde el cuadrante superior
derecho al flanco derecho y, en ocasiones,
al hombro derecho debido a la inervación
simpática.
• Signo de Murphy+

11. • Los síntomas asociados incluyen, pero no se limitan a:
• Náuseas
• Vómitos (biliosos),
• Fiebre, escalofríos
• Diarrea.
• Se pueden experimentar síntomas menos específicos como indigestión, síntomas
similares a ERGE, síntomas de PUD y dispepsia. Al principio del proceso de la
enfermedad, el dolor será intermitente y estará asociado con la ingesta oral de
alimentos grasos.

12. EQUIPO
• Equipo
• Dos monitores laparoscópicos
• Un laparoscopio (5/10 mm, 0/30 grados) que incluye cable de cámara y fuente de luz
• Fuente de dióxido de carbono y tubos para insuflación.
• Trócares de 5 mm a 12 mm (un promedio de tres trócares de trabajo de 5 mm y un trócar de 10 mm
a 12 mm)
• Instrumentos laparoscópicos: pinzas atraumáticas, pinza Maryland, aplicador de clips,
electrocauterio (p. Ej., Gancho, espátula) y una bolsa de recuperación
• Bisturí (hoja 11/15), fórceps, portaagujas y suturas absorbibles
• Bandeja principal abierta, para una posible conversión

13. POSICIÓN
Posición francesa Posición Americana
1. Cirujano
2. Ayudante
3. Intrumentista

14. CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
• Primeramente se debe hacer un análisis completo de la condición de la persona
siguiendo el historial y el análisis físico.
• Uno de los exámenes más importantes es el de sangre, que incluye un panel de
función del hígado, que consiste en un conjunto de pruebas que miden las funciones
fisiológicas identificables.
• Se debe tomar en cuenta el sistema respiratorio y el sistema cardiovascular, por lo
cual se realizan exámenes previos como por ejemplo una radiografía y un
electrocardiograma.

15. TÉCNICA QUIRÚRGICA
• Después de la inducción de la anestesia y la intubación,
puede comenzar la colecistectomía laparoscópica.
• Inducción del neumoperitoneo se con logra la
insuflación del abdomen a 15 mmHg utilizando dióxido
de carbono, creando un espacio que permita trabajar.
• A continuación, se realizan cuatro pequeñas incisiones
en el abdomen para la colocación del trócar
(supraumbilical x1, subxifoides x1 y subcostal derecho
x2).

16. PRIMERA Y SEGUNDA MANIOBRA
Primera maniobra: Retracción del fondo de la
vesícula a las 12 (Figura 2).
El ayudante quirúrgico sujeta el fondo de la
vesícula biliar con una pinza de agarre (grasper)
que pasa a través del trócar
más lateral y la eleva empujando la pinza en
dirección de la cúpula diafragmática derecha.
Segunda maniobra: Retracción de la bolsa de
Hartmann (infundíbulo) a las 7 (Figura 2). El
cirujano, con su mano izquierda, sujeta el aspecto
lateral de la bolsa de Hartmann con una pinza de
agarre que pasa a través del trócar central y la
retrae hacia el cuadrante inferior izquierdo de la
imagen laparoscópica.Esta maniobra tiene como
finalidad «abrir» el triángulo colecisto-hepático y
es la que probablemente tenga la mayor vigencia
durante la cirugía.

17. TERCERA MANIOBRA
• Identificar lo que aparenta ser el
conducto cístico. Iniciamos la
disección de los elementos del
triángulo colecistohepático usando
un disector tipo Maryland para
rasgar el peritoneo en el punto
donde termina la bolsa de Hartmann
e inicia el conducto cístico

18. CUARTA MANIOBRA
• Identificar lo que parece ser la arteria
cística (Figura 3B). Cuando se ha
identificado lo que parece ser la base del
triángulo colecistohepático – que casi
siempre es el conducto cístico la disección
roma continúa hacia el centro del mismo
teniendo gran precaución de mantenerla
muy superficial (casi sólo rasgando el
peritoneo). Ésta es la parte de la disección
que requiere más paciencia en el cirujano,
ya que es la que tiene un mayor riesgo de
sangrado.

19. QUINTA MANIOBRA
• Verificar que ningún conducto regrese al
hígado.
• La maniobra consiste en disecar primero el
peritoneo que recubre el primer centímetro de
la cara interna del infundíbulo de la vesícula a
lo largo de su unión con la cara inferior del
hígado. Enseguida, profundizamos la disección
en el plano entre la vesícula y el lecho vesicular
para asegurarnos de que ninguna estructura
tubular comunica al hígado nuevamente.
• Una vez concluidas y verificadas las cinco
maniobras de alta seguridad para la
colecistectomía laparoscópica podremos dar
paso a la ligadura y división correspondientes
de las estructuras.

20. LIGADURA Y CORTE DEL PEDÍCULO
• Una vez que este punto de vista se logra
adecuadamente, el cirujano puede
proceder con la confianza de que ha
aislado el conducto cístico y la arteria
cística. Ambas estructuras se recortan y
seccionan cuidadosamente. Luego se usa
electrocauterio o bisturí armónico para
separar completamente la vesícula biliar
del lecho hepático. La hemostasia debe
lograrse después de permitir que el
abdomen se desinfle a 8 mmHg durante 2
minutos.

21. CIERRE
El cierre de los sitios portuarios es específico del
cirujano; este autor recomienda el cierre fascial de los
sitios de trócares mayores de 5 mm para evitar
hernias incisionales en el postoperatorio.
Todos los trócares deben eliminarse bajo
visualización directa. El cierre de los sitios portuarios
es específico del cirujano; este autor recomienda el
cierre fascial de los sitios de trócares mayores de 5
mm para evitar hernias incisionales en el
postoperatorio.

22. CONSIDERACIONES POSTOPERATORIOS
• A pesar de que la estadía de los pacientes que son operados por este método no necesita mucho
cuidado, es muy importante que durante ese tiempo sean atendidos por los enfermeros para asegurarse
de una buena recuperación, y esto se logra realizando los procedimientos necesarios y posteriormente,
indicándole al paciente lo que debe hacer para llevar a cabo una mejor recuperación
Los pacientes que son
sometidos a colecistectomía
laparoscópica son
normalmente dados de alta el
mismo día de la cirugía; la
colecistectomía abierta
usualmente requiere de una
estadía corta en el hospital (de
1 a 3 días)
Al final del
procedimiento se
remueven los tubos
orogástricos o catéteres
de Foley si se pusieron
antes de la operación.
Se prescriben
medicamentos para el
dolor oral.

24. COMPLICACIONES
• Las complicaciones comunes incluyen, entre otras, hemorragia, infección y daño a la estructura
circundante. El sangrado es una complicación común ya que el hígado es un órgano muy
vascularizado. Los cirujanos experimentados deben tener conocimientos sobre las anomalías
anatómicas de las arterias para evitar una posible pérdida de sangre significativa. La
complicación más grave es una lesión iatrogénica del conducto biliar / hepático común. La lesión
de cualquiera de estas estructuras puede requerir un procedimiento quirúrgico adicional para
desviar el flujo de bilis hacia los intestinos. Este procedimiento generalmente requiere un cirujano
hepatobiliar especialmente capacitado

25. CONCLUSIÓN
• El tratamiento de elección para la litiasis vesicular sintomática es la colecistectomía laparoscópica, es de
elaboración en la mayoría de hospitales del mundo, sin embargo, la técnica quirúrgica no está exenta de
riesgos y dificultades que pueden redituar en complicaciones para los pacientes.
• La evidencia respecto al efecto del SARS-CoV-2 y cirugía laparoscópica es escasa y de calidad limitada,
pero aun así, la laparoscopia ha sido considerada de elección por las distintas sociedades científicas en
pacientes COVID para la mayoría de indicaciones en ginecología, por las conocidas ventajas hacia el
paciente respecto a la vía abierta: menor morbilidad y estancia hospitalaria y porque comporta
procedimientos quirúrgicos autónomos y contenidos respecto a la liberación de humo y donde, además, el
instrumental y la disposición en quirófano permiten un alejamiento del cirujano y del resto de
profesionales en el área quirúrgica respecto al paciente. A modo global, las dos recomendaciones
fundamentales en quirófano de cirugía laparoscópica en esta época COVID incluyen: el uso de equipo de
protección personal adecuado para el personal de quirófano y la adopción de precauciones para reducir
la exposición al CO2 y el humo quirúrgico que puede producirse en estos procedimientos.

26. REFERENCIAS
1. Parrales MM, Medina CM, Zuñiga MM. Colecistectomía Laparoscópica,un enfoque anatomoclínico. Rev Clin Esc Med.
2018;8(3):1-9.
2. Moore, K. L., Agur, A. M., & Dalley, A. F. (2015)Anatomía con orientación clínica: Keith L. Moore, Anne M.R. Agur y Arthur
F. Dalley (7ª. edición). Barcelona:Wolters Kluwer.
3. Hassler,K. R., Collins, J.T., Philip, K., & Jones, M.W. (2020). Laparoscopic Cholecystectomy.In StatPearls.StatPearls
Publishing.
4. García-Ruiz, A., & Trabaldo, S. S. (n.d.). Colecistectomía laparoscópica más allá de la «curva de aprendizaje». Retrieved
January 29, 2021, from Medigraphic.com website: https://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2010/ce102c.pdf
5. Noguera, Miguel Angel, Romero, Cesar Alejandro, Martinez, Aldo Gustavo, San-Roman, Hugo Diaz, Rotger, Mariano, &
Espeche,Federico. (2020). Hallazgos y Propuesta de Sistematización de las Variaciones Quirúrgicamente Importantes
de la Arteria Cística en un Estudio in vivo en 2000 Colecistectomías Laparoscópicas Ambulatorias.International Journal
of Morphology, 38(1), 30-34. https://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022020000100030
6.
Gracia, M., Rius, M., & Carmona, F. (2020). Cirugía laparoscópica en tiempos de COVID-19 [Laparoscopic surgery in the
COVID-19 era]. Clinica e investigacion en ginecologia y obstetricia,47(3), 106–110.
https://doi.org/10.1016/j.gine.2020.05.001