El documento proporciona información sobre el virus de la hepatitis B (HBV). Menciona formas de diagnóstico y tratamiento de la hepatitis aguda y crónica causada por el HBV, así como complicaciones, vacunación y prevención de la transmisión perinatal. También discute factores de riesgo, respuestas a tratamientos, y poblaciones que deben ser vacunadas.

1. 1. Mencione 2 formas de adquirir la infección por él HVC actualmente 2. Como hace diagnóstico de infección crónica por él HVC 3. Cual es el tratamiento de hepatitis C aguda.

2. 4. Mencione una forma de infección por él HVG. 5. Como se trata actualmente una hepatitis crónica causada por el HVC con genotipo 2a

3. 1- Mencione 2 complicaciones de la hepatitis B en la infección crónica. 2- Que porcentaje de infección crónica por el HVB se observa en una persona que adquiere la infección a los 25 años de edad. 3- Que parámetros indican que una persona con infección crónica por el HVB necesita iniciar tratamiento.

4. 4- Como se trata la hepatitis aguda B en una persona de 33 años de edad. 5- Que entiende por súper infección con relación al HVD

5. Virus de Hepatitis B Virus ADN pequeño. Diferentes subtipos que no afectan su virulencia e infectividad. Conserva su infectividad por lo menos un mes a la temperatura ambiente. CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

7. Hepatitis B Epidemiología: 200,000 – 300,000 casos por año en E U Prevalencia de portador del HBV E U, Europa occidental, Australia < 2% Sur y este de Europa 2 - 7% África, Asia, Pacifico occidental 8 – 20% Infección neonatal Rara en E U Arriba del 90% en algunas zonas endémicas Hepatitis B crónica > de 350 millones (5%) de la población mundial

12. Infección por Virus Hepatitis B Más de 350 millones de portadores en todo el mundo. Causa establecida de hepatitis crónica y cirrosis. Responsable de más del 80 % de carcinoma hepatocelular. Entre los carcinogenos conocidos ocupa el segundo lugar después del tabaco. CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

13. Número de Infecciones por el Virus de la Hepatitis B por Año Total de Infecciones 150,000 Infecciones asintomáticas 50,000 Hospitalizados 8,000 Muertes - hepatitis fulminante 200 - cáncer de hígado 1,500 - cirrosis 4,000 CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

14. Líquidos Agujas y jeringas Semen, sangre contaminadas secreciones Transmisión Hepatitis B Hepatitis B Transfusión de sangre o Madre a hijo derivados Transplantes de órganos y Niño a niño Tejidos Niño a adulto Hepatitis B

15. Hepatitis B Características Clínicas Periodo de incubación 6 semanas a 6 meses. Puede presentar prodromos fiebre, exantema generalizado y artritis hasta en el 20%. La ictericia puede persistir por días o semanas. Los síntomas no son específicos de hepatitis B. Por lo menos 50% de los casos son subclínicos. CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

16. Síntomas de Hepatitis Viral Aguda Malestar general Anorexia Náusea Vómito Dolor abdominal Ictericia Orina obscura Prurito Fiebre Exantema Artritis Síndrome preictérico Síntomas

17. Femenina de 27 años cursando la semana 35 de embarazo el cual ha cursado sin ninguna novedad. Sin embargo tiene como antecedentes haber sufrido hepatitis aguda hace 6 años después de haberse pinchado con agujas en el hospital pues ella es enfermera, la hepatitis desapareció por si sola en 6 semanas y la etiología fue por el HVB. La fecha de parto esta próxima.

18. Si usted fuera su gineco-obstetra que conducta tomaría? Solicitarle HBsAg y HBeAg. HBsAg +, HBeAg + Que le recomendaría a la madre? Que conducta tomaría él día del parto? Aplicar GGHI y la primer dósis de vacuna para la HVB

19. Evolución Posible de Infección con él HVB Infección Aguda Hepatitis Aguda Infección crónica Infección subclínica 6-10% 65% 25% Recuperación 99% Hepatitis fulminante Muerte 1% Adaptado de Feitelson, 1994

20. Marcadores Serológicos Infección HBV Hepatitis B aguda Alta infectividad HBsAg anti-HBs anti-HBc HBeAg anti-HBe Diagnóstico + - IgM + - + - IgG + - Alta infectividad Hepatitis B crónica + - IgG - + Baja infectividad Hepatitis B crónica Recuperación de La infección por Él HBV - + - - - - + IgG - +/- Respuesta a la Vacuna (HBsAg)

21. Femenino de 20 años de edad, estudiante de antro- pología que estuvo hace 4 meses en la región del amazona durante 30 días. Durante su estancia en esa región comió muchas veces en la calle y durmió en muchas ocasiones en el campo y también tuvo relaciones sexuales con varios compañeros de tra- bajo y de estudio. A los 2 meses de su regreso, inicia con dolor en las articulaciones de las rodillas, fiebre de 38.5ºC y 2 días después aparece exantema maculo papular generalizado.

22. Con estos datos clínicos cuales son sus diagnósticos más probables? Enfermedad de Lyme Hepatitis B Síndrome artritis dermatitis gonocócico Enfermedad exantemática viral Como haría el diagnóstico? Anticuerpos IgG IgM, PCR HBsAg Anticuerpos IgG IgM

23. Resultados: anticuerpos Lyme negativos HBsAg + Con estos resultados que haría? Solicitar PFH ALT 245 AST 356 GGT 146 Bil. Total 3.1 Con estos resultados cual será su conducta

24. Dieta normal y reposo relativo Días después presenta el cuadro típico de hepatitis Y a las 6 semanas desaparece todo el cuadro de la Hepatitis y las PFH son reportadas como normales Ante estos resultados clínicos y de laboratorio, que Conducta toma?

25. 2 4 6 2 4 6 8 10 12 Síntomas IgM anti-HBc Anti-HBc - IgG ALT HBeAg HBsAg Anti-HBe Anti-Hbs Viremia HBV-ADN Meses Años Hepatitis aguda B Aparición y desaparición de marcadores virales IgG anti-HBc

26. Riesgo de Infección Crónica del VHB Relacionado con la Edad al Adquirir la Infección 100 80 60 40 20 0 Nacimiento 1-6 meses 7-12 meses 1-4 años 5 + años Edad al momento de la infección Riesgo de Infección (%)

27. Portador Crónico Viremia crónica. Responsable de mayor mortalidad. Riesgo máximo 10%. Riesgo más elevado con infección. adquirida en forma perinatal. CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

28. Historia Natural de Infección Crónica con él HVB Infección Crónica Hepatitis Crónica Portador Crónico asintomático Resolución Cirrosis 70-90% 10-30% Cirrosis Inactiva Displasia Muerte Carcinoma Hepatocelular Adaptado de Feitelson, 1994

29. Diagnóstico de Hepatitis Crónica B Marcadores de enfermedad del Hígado Hepatitis B antígeno de superficie (HBsAg) Hepatitis B antígeno e (HBeAg) Virus de Hepatitis B en suero (HBV-DNA) Marcadores virales Alaninoaminotransferasa (ALT) Histología del Hígado

30. Tratamiento Hepatitis B Crónica Cuando considerar tratamiento: Infección crónica HBV (HBsAg +) Evidencia de replicación viral activa (HBeAg +/HBV-DNA +/ Carga viral) Enfermedad hepática activa (ALT elevadas/inflamación por biopsia)

31. Tratamiento de Hepatitis B Crónica Interferón  Indicaciones y contraindicaciones no han cambiado desde él último consensus. Recomendación: HBeAg+, HBsAg+, niveles ALT >2 ULN por 4 meses deben ser tratados con 27-35 MU de INF-  por semana durante 4 meses. Se puede administrar en dósis divididas t.i.w., o Diariamente.

32. Tratamiento Hepatitis B Crónica Meta: Supresión de la replicación Eliminación de HBV-DNA Eliminación de HBeAg +/- HBeAb Mejoría enfermedad hepática Normalización de las ALT Mejoría histológica Erradicación del HBV Eliminación HBsAg, +/- HBsAb

33. Tratamiento Hepatitis B Crónica Interferón  a – 2b  Interferón pegilado Lamivudina Adefovir

34. Tratamiento Hepatitis B Crónica Famciclovir Ganciclovir Entecavir Emtricitabine L-Deoxythymidine

35. Hepatitis Crónica B Respuesta virológica al tratamiento con Interferón 20 40 60 80 Pacientes % 39% 7% 42% 5% 54% 7% n=38 n=42 n=24 n=22 n=24 n=27 U.S. Multicenter N.I.H. Argentina p=.009 p=.005 p=n/a INF  -2b Control

36. -4 -2 2 4 6 2 4 6 8 Síntomas IgG Anti-HBc ALT Anti-HBe Anti-Hbs Viremia HBV-ADN INF Meses Años Patrón de respuesta sostenida al tratamiento con INF-  Tratamiento INF-  HBsAg HBeAg IgM anti-HBc

37. 20 40 60 80 100 Hepatitis Crónica B Respuesta virológica al tratamiento HBV-DNA no Respuesta virológica detectable final Tx. Sostenida 6m después P<.05 88% 100% 58% 50% 33% 45% P<.0005 INF+LMV LMV INF n=43 n=24 n=34

38. Treatment Lamivudine Oral Low side effect profile Development of resistance (YMDD variant) 30% at 1 year 60% at 3 years YMDD variant responds to adefovir Treatment course 12 months Longer?

39. Factores Asociados a Buena Respuesta ALT y AST elevadas (2 veces arriba de lo normal) Niveles bajos de HVB-DNA (-de 100pg/ml) Infección adquirida en edad adulta Sexo femenino No coinfección con VIH-1 y HVD

40. 60 80 Hepatitis B Crónica Respuesta virológica al tratamiento con Adefovir pivoxil 20 40 Pacientes % < 400 copias/ml después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001) 171 173 167 0 10mg 30mg placebo 21 39 0 NEJM, Feb-03 ( 515)

41. Hepatitis B Crónica Mejoría histológica tratamiento con Adefovir pivoxil Pacientes % 10mg 30mg placebo 171 173 167 20 40 60 80 Pacientes % 0 53 59 25 Después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001) ( 515)

42. Hepatitis B Crónica (HBeAg) negativo Respuesta virológica al tratamiento con Adefovir pivoxil 20 40 60 80 Pacientes % < 400 copias/ml después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001) 0 10mg placebo NEJM, Feb-03 51 0 123 62 185 pacientes

43. Complicaciones de Hepatitis B Hepatitis fulminante. Cirrosis. Carcinoma hepatocelular. Muerte. CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

44. Masculino de 27 años residente de cirugía al estar operando a un paciente sufrió varias pinchaduras con aguja. Al revisar el expediente del paciente se entera que es portador crónico del HBsAg y del HBeAg lo cual le causa mucha angustia pues el, sabe que no se aplico la vacuna cuando estudiaba medicina, por esta razón acude con el infectólogo del hospital. Si usted fuera el infectólogo que haría al respecto? Aplicar GGHI y la 1ª dósis de la vacuna para el HVB

45. Vacuna de la Hepatitis B 1965 Descubrimiento del antígeno Australia 1973 Éxito en reproducir la infección por HBV en chimpancés 1981 Aprobación para la vacuna derivada del plasma 1986 Aprobación para la vacuna recombinante 1991 Vacunación universal en niños CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

46. Vacuna de Hepatitis B Composición HBsAg recombinante Eficacia 95% (Rango, 80%-100%) Duración de Inmunidad > de 11 años Esquema 3 Dosis Dosis de refuerzo No se recomienda en forma rutinaria CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

47. Hepatitis B Población de alto riesgo Pacientes en instituciones para personas con discapacidad mental Inmigrantes/refugiados de áreas de gran endemicidad de HBsAg Pacientes en unidades de hemodiálisis Drogadictos endovenosos Promiscuos homosexuales varones/heterosexuales Contacto en casa con portadores del HBV, agudo/crónico Recipientes de sangre o hemoderivados Nativos de Alaska y de las islas del Pacifico CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

48. Población con riesgo intermedio Hepatitis B Prisioneros varones Trabajadores de la salud con frecuente contacto con sangre Personal de instituciones para personas con discapacidad mental CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

49. Vacuna de Hepatitis B Factores de Riesgo Asociados a Falla Vacuna/Factores de programa Factores/Persona Vacuna Edad Manejo de la vacuna Sexo Dosis Enfermedad crónica Esquema Obesidad Sitio de aplicación/ Fumador Método Genético CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

50. Vacunación en Adolescentes Se recomienda vacunación de rutina Programar una nueva visita de inmunización en la adolescencia Esquemas flexibles CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

51. Prevención de la Hepatitis B Perinatal Iniciar tratamiento dentro de las primeras 24 horas. Aplicar primera dosis de vacuna de hepatitis B y gamaglobulina hiperinmune (HBIG) en sitios diferentes. Completar el esquema de vacunación al 1º y 6º meses de edad. Estudio de respuesta después de la 3ª dosis. CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

52. Recién Nacidos con Peso Bajo Niños de < de 2,000g responden pobremente No se recomienda la vacunación rutinaria Si la madre es HBsAg (+) requiere manejo posexposición CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

53. Estudio Serológico Prevacunación No esta indicado antes de la vacunación rutinaria en lactantes o niños Puede ser considerada en grupos de adolescentes con tasas elevadas de infección por el HBV - Nativos de Alaska - Isleños del Pacifico - Niños de inmigrantes de Países endémicos - Familiares de portadores crónicos de HBsAg CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

54. Seroconversión en Adultos Seguimiento 0 20 40 60 80 100 Vacuna Hepatitis B (%) Seroconversión 1 2 7 (mes) 1 2 3 n=1677 45% 88% n=1713 99% n=1549 30% n=1842 n=1832 82% n=1765 96% Esquema 0-1-6 0-1-2

55. Vacuna de Hepatitis B Esquem a de Rutina en Lactantes Mínimo 2 meses después de la segunda dosis, y Por lo menos 4 meses después de la primera dosis, y A l menos a los 6 mese de edad Tercera Dosis en Lactantes CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

56. * Esquema usual 3 dosis ( 0, 1, 6 meses) a Esquema alternativo: 4 dosis (0, 1, 2, 12 meses) b Formulación especial para pacientes en diálisis cd Dos dosis de 1.0 ml en un sitio con esquema de 4 dosis: 0, 1, 2 y 6 meses. Dosis Recomendadas de Vacunas de Hepatitis B Grupo Neonatos de madres portadoras de HVB 5  g (0.5) 10  g (05) Otros RN y niños < de 11 años 5  g (0.5) 10  g (0.5) Adolescentes 11-19 años 5  g (0.5) 10  g (1.0) Adultos > de 20 años 10  g (1.0) 20  g (1.0) Pacientes en diálisis y otras personas inmuno- comprometidas 40  g c (1.0) 40  g d (2.0) Vacunas Recombivax HB* Engerix-B a b Dosis (ml) Dosis (ml)

57. Vacuna Leatherhead, United Kingdom Contiene 3 antígenos (Hepacare) S Pre-S1 Pre-S2 Respuesta > 75% en los trabajadores de la saludo que no responden a la vacuna estandar.

58. Estudio Serológico Posvacunación No es recomendado excepto después del tratamiento perinatal Debe ser considerado para los trabajadores de la salud con riesgo de exposición Hacer el estudio 1 mes después de la última dosis CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

59. Vacuna de Hepatitis B Tiempo Prolongado de Eficacia La memoria inmune permanece intacta por > de 13 años después de la inmunización La exposición al HBV resulta en respuesta de memoria anti-HBs La infección crónica de HBV raramente es documentada entre los respondedores a la vacuna CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

60. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 (MU/DL) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Años después de aplicar la vacuna de hepatitis B Respuesta de Anticuerpos Mili Unidades

61. Vacuna de Hepatitis B Manejo de los que no Responden Revacunación con una o más dosis adicionales, debe ser considerado. !5%-25% responden después de una dosis adicional 30%-50% responden después de 3 dosis adicionales CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

62. Manejo de Personas con Contactos Familiar o Sexual con Portadores de HBsAg Realizar escrutinio con anti-HBs cuando sea posible y vacunar susceptibles Si el escrutinio no es posible, entonces vacunar a todos los contactos en casa o sexuales Utilizar la dosis apropiada a la edad CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

63. Hepatitis B Efectos Adversos Adultos Lactantes y Niños Dolor en sitio de inyección 13%-29% 3% - 9% Fatiga, cefalea moderadas 11% - 17% 0% - 20% Temperatura > de 37.7ºC 1% 0.4% - 6.4% Efectos adversos serios raramente raramente CDC Hepatitis Branch 2002.

64. Contraindicaciones y Precauciones Hepatitis B Reacción alérgica severa a componentes de la vacuna o después de una dosis previa Enfermedad aguda severa o moderada CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

65. Hepatitis B Resumen Se estiman > de 150,000 infecciones nuevas cada año. Secuelas severas de infección crónica. Incidencia elevada entre jóvenes adultos. Vacunación rutinaria en lactantes y adultos. CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

66. Hepatitis Delta (HDV) Sur de Europa África Central Medio Oriente América del Sur Zonas endémicas

67. Hepatitis Delta (HDV) Drogadicción endovenosa Hemofílicos Transfusiones múltiples Promiscuidad sexual (prostitutas, homosexuales) Factores de riesgo

68. Hepatitis Delta Cuadro clínico Malestar general Anorexia Náuseas Dolor abdominal Orina oscura Ictericia Fiebre, exantema y artritis

69. Formas de presentación clínica Hepatitis Delta Coinfección: Hepatitis B aguda + Hepatitis D aguda. Súper infección: Hepatitis B crónica + Hepatitis D aguda.

70. Evolución de Hepatitis D Aguda En 59 pacientes Complicación Coinfección Súper infección Hepatitis fulminante 1/42 (2.3%) 3/17 (17.6%) Hepatitis crónica 3/42 (7.1%) 17/17 (100%)

71. Hepatitis D Diagnóstico HDAg hepático inmunoperoxidasa Estándar de oro HDAg suero RIE Hepatitis aguda HDV-RNA PCR cuantitativa más sensible HDV-RNA Hibridización investigación Anti-HDV IgM ELISA, RIE Hepatitis aguda Marcador Método Comentario

72. Tratamiento Hepatitis D Hepatitis aguda ? Hepatitis crónica: Interferón  -2a o 2b Interferón  -2a + Ribavirina