El documento presenta el caso clínico de una paciente de 32 años que acude a emergencias por sangrado vaginal y dolor pélvico tras un parto reciente. Se diagnostica retención de placenta y se realiza una extracción manual de la placenta más legrado uterino. La paciente desarrolla anemia severa y requiere transfusión. Finalmente evoluciona de manera satisfactoria y recibe el alta médica.

1. UNIVERSIDAD TÉCNICA DEMACHALA
Calidad, Pertinencia y Calidez
UNIDADACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LASALUD
ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
INTERNADO ROTATIVO
GINECO – OBSTETRICIA
CASO CLINICO
Docente: Dra. Sandra Pacheco
Estudiante: Jorge Daquilema
Toabanda
Curso:
DECIMO SEGUNDO “A”

2. DATOS DE AFILIACION
• EDAD: 32 años
• SEXO: Femenino
• ETNIA: Mestiza
• RELIGIÓN : Católica
• ESTADO CIVIL: Union Libre
• OCUPACIÓN: Comerciante
• LUGAR DE RESIDENCIA: Puerto Bolivar
• NACIONALIDAD: Ecuatoriana
• FORMA DE LLEGADA: Ambulancia
• FUENTE DE INFORMACIÓN: Indirecta

3. MOTIVO DE CONSULTA
Sangrado
Vaginal
S
Dolor pélvico

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 32 años de edad multípara con AGO: G6P3A3, puérpera
inmediata de 90 minutos de evolución aproximadamente por parto vaginal
eutócico acude al servicio de emergencia referida del C.S. Velasco Ibarra por
presentar sangrado transvaginal de +/- 400 cc + retención de restos
placentarios, por lo que se valora y se indica su ingreso al área de centro
obstétrico para extracción manual de placenta + legrado instrumental
uterino.

5. Antecedentes

6. • No refiere
Antecedentes Personales
Patológicos
• No refiere
Antecedentes Patológicos
Familiares
• Ninguno
• Gestas: 6 Partos:3 Abortos: 3 Cesáreas: 0
Antecedentes Quirúrgicos
Antecedentes
ginecoobstetricos

7. EXAMEN FISICO
TA: : 95/60 mmHg
PAM: 71
Temperatura: 36,2 C°
Frecuencia Cardiaca: 86 lpm
Frecuencia Respiratoria: 26 x´
Sat O2: 98%
Signos vitales
O

8. SCOREMAMA
86lpm
FC
SISTOLICA 90 mmHg
DIASTOLICA 65mmHg
26 rpm
FR
PUNT
AJ
E 0
36,2°C
T°
S
A
TURACIÓN 99%
EST
ADO
C
ONCIENCIA
Alerta
PROTEINURIA Negativo

9. EXAMEN FISICO
Examen somático
general
Examen físico
regional
PIEL Y FANERAS
Uñas: llenado capilar 2 sg
Pelo: Buena implantación no desprendible a la
tracción
Apariencia General:
Regular
Deambula: SI

10. EXAMEN FISICO
Examen físico regional
Cabeza: Normocefalica
Ojos : Pupilas isocóricas, fotorreactivas
Oídos: Conductos auditivos permeables, pabellón auricular
simétrico de buena implantación.
Nariz: Fosas nasales permeables
Boca: Mucosas orales semihumedas.
Cuello: Móvil, simétrico, sin presencia de adenopatías

11. APARATOS Y SISTEMAS
APARATOS

12. • Blando, dolor intenso a la palpación en
región pélvica.
• AFU: Útero tónico a nivel supraumbilical
ABDOMEN
• Vigíl, orientado en tiempo, espacio y
persona.
• Glasgow 15/15, O:3 V:5 M:6.
SISTEMA NERVIOSO
• Sonda Vesical (5cc) + sangrado vaginal
abundante + presencia de placenta
EXÁMEN GINECOLÓGICO

13. LIST
ADEPROBLEMAS
ACTIVOS P
ASIVOS
Dolorabdominal
Sangradovaginal+restos
placentarios
Multiparidad

14. Retención
placentaria
Retención de
restos placentarios
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: HEMORRAGIA
POSPARTO
Atonía
uterina
Desgarros
Rotura
uterina
A

15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Frecuencia Diagnóstico Signos y síntomas Manifestaciones iniciales
TONO
70%
Atonía uterina
- Útero blando y no retraído
- Taquicardia
- Hipotensión
Hemorragia posparto inmediata
TRAUMA
20%
Desgarros del
cuello uterino, la
vagina o el
periné
- Placenta íntegra
- Útero contraído
Hemorragia posparto inmediata
Rotura uterina
- Abdomen doloroso
- Shock
- Taquicardia
- No se expulsa la placenta
Dolor abdominal severo (puede disminuir
después de la rotura)
Hemorragia posparto inmediata (el sangrado
intraabdominal y/o vaginal)
TEJIDO
10%
Retención de
placenta
- Útero contraído
- Sangrado variable
No se expulsa la placenta dentro de los 30
minutos después del parto
Retención de
restos
placentarios
- Hemorragia posparto
inmediata
- Útero retraído
Falta una porción de la superficie materna de
placenta o hay desgarros de membranas

16. Retención
placentaria
Retención de
restos placentarios
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Atonía
uterina
Desgarros
Rotura
uterina

17. DIAGNÓSTICO DE INGRESO
P
• HEMORRAGIAPOSPARTO
• RETENCIÓNPLACENTARIA

18. PLAN TERAPÉUTICO
MEDICAMENTOS
 ClorurodeSodioal 0.9%1000cca30gts/min
 Cefazolina2gIV stat
INDICACIONES
 BHyQuímicaSanguínea
 Nada por vía oral.
 Control de signosvitales.
 Control de sangrado.
 Pase a centro obstétrico
Emergencia
HGTD

19. Plan terapéutico: CentroObstétrico
PROTOLOCO DE OPERACION
Diagnóstico: HEMORRAGIA POSPARTO POR
RETENCIÓN PLACENTARIA
Operación: EXTRACCIÓN DE PLACENTA + LIU
Tiempo de operación: 20 minutos Tipo de anestesia: General
TIEMPOS QUIRÚRCIGOS
DIERESIS: Ninguna EXPOSICIÓN: Manual
EXPLORACIÓN Y HALLASGOS QUIRÚRGICOS:
1. Sangrado acompañado de coágulos (aprox. 800cc)
2. Placenta firmemente adherida a cara anterior uterina
PROCEDIMIENTO OPERATORIO:
Bajo normas de Asepsia y antisepsia se realiza extracción manual de la placenta la misma que está
insertada en cara anterior del útero, posterior a ello se realiza LIU sin complicaciones. Administración
800 G de misoprostol vía rectal

20. EVOLUCIÓN:
CentroObstétrico
1. Nada por vía oral por 4h.
2. Control de signos vitales c/15 min por 2 horas.
3. Control de ingesta y eliminación.
4. Diuresis horaria.
5. Control de AFU y sangrado.
6. Solución salina 0,9% 1000cc + oxitocina 20UI IV a 30 gts por
min
7. Solución salina 0,9% 1000cc IV a chorro.
8. Solución salina 0,9% 100cc + 2 gr de metamizol IV a 48
ml/h.
9. Cefazolina 1 gr IV c/8h
10. Acido tranexámico 1gr IV stat
11. Misoprostol 800 ug VR stat
12. Metilergometrina 0,2 mg iv stat
13. Trasnfundir 1 paquete de CGR de acuerdo a biometria
14. BH control
Dx:
• Hemorragia postparto por retención
placentaria
• Shock hipovolémico

21. CentroObstétrico
1. Control de ingesta y excreta
2. Diuresis horaria
3. Furosemida en ampolla IV stat
4. Restos de iguales indicaciones
Nota
• Paciente al momento cursa más o menos una hora
post revisión + LIU por retención placentaria presenta
diuresis nula
Hospitalización:
Nota de ingreso
Paciente post extracción de placenta y LIU al momento
se encuentra tranquila afebril con leve dolor a nivel
genital.
Signos Vitales TA: 100/60; FC: 78 x’; T°: 36,6 °; FR: 20
x’; Sat: 98% Examen Físico abdomen: blando
depresible doloroso a la palpación a + - 5 cm
1. Control de: signos vitales, control de ingesta
y excreta, perdidas transvaginales
2. Diuresis horaria
3. Biometría de Control
4. Continuar con dosis de oxitocina y retirar
5. Continuar con dosis de metamizol y retirar
6. Cefazolina 1 gr IV c/8h

22. Evolución
1. Dieta materna + líquidos
2. Control de signos vitales
3. Ducha vulvar
4. Aseo personal
5. Deambulación
6. Retirar Sonda vesical
7. Control de loquios lactato de ringer 1000 cc
pasar 500 a chorro y luego a 40 gotas
8. Cefazolina 1 gramo IV cada 8 horas
9. Paracetamol 500 VO c/8h
10. BHC urgente
11. Hierro parenteral 300 mg en 300 ml de S.S
0.9% pasar a 100 ml hora
12. Complejo B 5 cc IV QD
13. Acido ascórbico 1 gr IV QD
14. Novedades
EVOLUCIÓN DIURNA
Paciente de ±15 horas post LIU refiere dolor a nivel abdominal
y región pélvica.
SIGNOS VITALES TA: 80/60 (PAM: 66 ); FC: 77x’, FR: 20x’
SAT: 97%; T°: 36.2°
EXAMEN FÍSICO Apariencia general: regular. Piel: pálida
Boca: mucosas orales secas. Mamás: no hay secreción de
leche materna. Abdomen: blando depresible doloroso ala
palpación profunda en hipogastrio. AFU: útero tónico ± 1 cm
supraumbilical. Loquios: hemáticos en poca cantidad. RIG:
Sonda vesical, diuresis: 500 ml en 12horas( 25 ml/h). ENE:
Somnolienta, orientado en TEP
, Glasgow 14/15.
BH Control Hcto: 25,4 HB: 10,2; Leucocitos: 18,10
DX: Hemorragia postparto por retención placentaria +
Puerperio inmediato + Anemia moderada

23. Evolución
1. Indicaciones anteriores
2. Suspender hierro parenteral
3. Pasar 2 CGRE y 1 PFC
4. novedades
09H45 NOTA MÉDICA
Paciente de ± 16 horas post LIU por retención de placentaria. Resultado de
Biometría Urgente: HB: 6,7 g/dL
DX: HPP por retención placentaria + Puerperio inmediato + Anemia severa
EVOLUCIÓN NOCTURNA
Paciente de ± 25 horas post LIU refiere leve dolor a nivel abdominal y
región pélvica.
SIGNOS VITALES TA: 85/60; FC: 80x’, FR: 20x’ SAT: 98%; T°: 36.1°
EXAMEN FÍSICO Apariencia general: regular. Piel: Normocrómica Boca:
mucosas orales húmedas. Mamás: no hay secreción de leche materna.
Abdomen: blando depresible no doloroso a la palpación AFU: útero
tónico ± 1 cm supraumbilical. Loquios: hemáticos en poca cantidad. RIG:
Diuresis espontanea. ENE: Vigíl, orientada en TEP
, Glasgow 14/15.
BH Control Hcto: 25,4 HB: 10,2; Leucocitos: 18,10
DX: HPP por retención placentaria + Puerperio mediato + Anemia severa
1. Iguales indicaciones
2. Pendiente transfundir 1 paquete
de plasma fresco congelado
3. Pendiente biometría hemática
de control post transfusión
4. Novedades

24. Evolución
1. Dieta materna
2. Control de signos vitales
3. Control de loquios hemáticos + altura
uterina
4. Aseo diario
5. Dextrosa 5% en agua 1000 cc IV a 30 gotas
6. Cefazolina 1 gramo IV cada 8 horas
7. Hierro/ácido fólico 1 tableta VO QG
8. Ketorolaco 60 mg IV PRN
9. Biometría de control mañana
10. Novedades
EVOLUCIÓN DIURNA
Paciente de ±40 horas post extracción placentaria + LIU. Al
momento asintomática.
SIGNOS VITALES TA: 100/60 (PAM: 73); FC: 63x’, FR: 20x’
SAT: 99%; T°: 36.1°
EXAMEN FÍSICO Apariencia general: Buena. Facie: pálida
Ojos: Conjuntivas pálidas Boca: mucosas orales semihúmedas.
Abdomen: blando depresible útero tónico ± 2 cm
supraumbilical, con leve dolor a la palpación profunda.
Loquios: hemáticos en escasa ENE: Vigíl, orientada, Glasgow
14/15.
BH Control Hcto: 27,5 HB: 9,6 ; Leucocitos: 8,23
DX: Hemorragia postparto por retención placentaria +
Puerperio mediato + Anemia moderada

25. Evolución
1. ALTA MÉDICA
2. Hierro/ácido fólico 1 tableta VO QG
3. Cefalexina 500 mg VO por 4 días
4. Centro de salud Velasco Ibarra
14H40 NOTA MÉDICA
Paciente al momento estable , asintomática afebril con ±
47 horas post extracción placentaria + LIU . Sangrado
transvaginal en mínima cantidad, útero contraído
DX: HPP por retención placentaria + Puerperio inmediato
+ Anemia severa

26. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

27. INGRESO

28. INGRESO

29. POST EXTRACCION PLACENTARIA + LIU 07/02/2022 (21:21)

30. CONTROL 08/02/2022 (9:00)

31. CONTROL POST TRANSFUSIÓN 09/02/2022 (05:00)

32.  Ministerio de Salud Pública del Ecuador. PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LA HEMORRAGIA POSPARTO. (GPC 20136). Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección
Nacional de Normatización – MSP; 2013
 HOSPITAL GENERAL TEÓFILO DÁVILA. SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN DEL AREA DE
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICA.

33. Pérdida de sangre que supera:
Se produce entre las 24 horas y seis
semanas posparto.
500 mL en un parto vaginal
1.000 mL por cesárea.
Hemorragia posparto primaria o inmediata
Es aquella que se produce dentro de las
primeras 24 horas posteriores al parto
Atonía
uterina
Hemorragia posparto secundaria o tardía
Retención de
productos de la
concepción
Infección

34. La atonía uterina es la causa más común e importante de HPP.
NEMOTECNIA DE
LAS 4 T
Bibliografía: Ministerio de Salud Pública del Ecuador Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto. Guía de Práctica Clínica Quito: Ministerio de Salud Pública,
Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013

35. Bibliografía: Ministerio de Salud Pública del Ecuador Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto. Guía de Práctica Clínica Quito: Ministerio de Salud Pública,
Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA
POSPARTO
<60% de Riesgo de HPP
< casos de Anemia
< transfusiones
sanguíneas
Uso de Oxitocina
1`pp
10 UI IM
5UI  IV
Otra opción:
Misoprostol
600mcgVO

36. Bibliografía: Ministerio de Salud Pública del Ecuador Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto. Guía de Práctica Clínica Quito: Ministerio de Salud Pública,
Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013
1.Uso de
Agentes
uterotónicos
2. Tracción y
contratracción
del condón
umbilical
3. Masaje
uterino
posparto
PASOS DEL MATEP

37. Bibliografía: Ministerio de Salud Pública del Ecuador Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto. Guía de Práctica Clínica Quito: Ministerio de Salud Pública,
Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013
10 UI IM
5UI  IV
1. Administración de Oxitocina u otro medicamento uterotónico dentro
de un minuto luego del nacimiento del RN
Descartar presencia de otros productos
Oxitocina
Efecto: 2-3
Posterior a la
inyecciòn
Misoprostol
Ergometrina
Sinometrina
600mcg
0,2mg IM

38. Bibliografía: Ministerio de Salud Pública del Ecuador Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto. Guía de Práctica Clínica Quito: Ministerio de Salud Pública,
Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013
2. Tracción controlada del cordón luego de pinzar y cortar el cordón
umbilical cuando ha dejado de latir o 2-3 minutos del parto
3. Masaje uterino a través del abdomen después de la expulsión
de la placenta, ayuda a que el útero se contraiga, disminuyendo
el sangrado
No realizarla sin la administración previa de uterotónico
No olvidar aplicar la contratracciòn por encima del p
Durante las 2 primeras horas
Controlar loquios

41.  Ministerio de Salud Pública del Ecuador. PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LA HEMORRAGIA POSPARTO. (GPC 20136). Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección
Nacional de Normatización – MSP; 2013
 HOSPITAL GENERAL TEÓFILO DÁVILA. SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN DEL AREA DE
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICA.