Método de aprendizaje sobre clínica 2 Buen método de estudio

1. Medicina Interna
Semiología
Historia clínica

2. ¿Como hacer diagnóstico?
• Semiología : Griego: Semi = medio
• Logos = estudio
• semiología Frances: sintomatología
• Diagnóstico: es la capacidad de discernir;
capacidad de identificar una enfermedad a
partir de síntomas y signos.
• Sindrome: conjunto de síntomas y signos
que en conjunto identifican una enfermedad

3. HISTORIA CLÍNICA
• Es la herramienta utilizada para hacer
diagnóstico clínico.
–1.-Anamnesis: es la entrevista con el
paciente que siempre parte con el MOTIVO
DE CONSULTA.
– Nos entrega Síntomas ( sensaciones del
paciente, y Signos ( elementos objetivables)

4. • 2.-Examen Físico : exploración del
paciente en busca de elementos que apoyen
la anamnesis.
• General
• segmentario o por sistemas
• consiste en la:
Inspección
Palpación
percusión
Auscultación

5. • 3.- Laboratorio .
• Exámenes que ayudan a la hipótesis
diagnóstica (químicos, celulares
microbiología imágenes

6. ANAMNÉSIS
EXAMEN FÍSICO
LABORATORIO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO

7. ENFERMEDADES
RESPITATORIAS
UNIDAD 1

8. EXÁMEN CLÍNICO
• Las enfermedades respiratorias se
pueden manifestar como SÍNTOMAS
(sensaciones subjetivas) o SIGNOS
(hechos objetivos).
• La información se obtiene a través de la
ANAMNESIS. (75%)
• El EXÁMEN FÍSICO ayuda a confirmar
o rechazar la hipótesis diagnóstica.
• Los EXÁMENES DE LABORATORIO .
También confirman o descartan un
diagnóstico

9. Aspectos Generales
• La función principal del aparato
respiratorio es poner en contacto el
aire con la sangre para que tenga
lugar el intercambio gaseoso.

10. • Se describen tres tipos de estructuras
que permiten el funcionamiento del
aparato respiratorio.
– Area de Intercambio Gaseoso (
alvéolos)
– Vías de conducción Aérea.
– Caja torácica.

11. Aparato Respiratorio
traquea
bronquio
bronquiolo
pulmón
alvéolos

14. Síntomas respiratorios
• Dolor
• tos
• expectoración
• Hemoptísis
• disnea

15. ANAMNESIS
Síntomas que se relacionan con patología
torácica.
• 1.-Dolor . Produce alarma.
– Pulmón poca inervación sensitiva generalmente no
duele.
– Pleural . Punzante en clavada, aumenta con la
inspiración y la tos. Se localiza en la zona afectada
(puntada de costado, las causas: Neumonia,
Neumotorax, Pleuritis.
– Nervios intercostales. Por inflamación o compresión,
suelen rodear el hemitorax
– Huesos. Directamente en la zona lesionada, por
lesiones traumáticas, inflamatorias o degenerativas.
– Pericardio, Miocardio, Aorta, esófago. muscular

17. 2.-TOS.
Las terminaciones nerviosas para este reflejo están en
laringe, traquea, bifurcaciones de bronquios de
grueso y mediano calibre.
• Es una espiración explosiva que provee un
mecanismo protector para limpiar el árbol
traqueobronquial de secreciones y material
extraño.
• Mecanismo: puede ser iniciada en forma
voluntaria o refleja; tiene en asa aferente y una
eferente; secuencia: inspiración profunda >
cierre glotis > relajación diafragma > contracción
muscular > apertura de glotis
• Estímulo: irritación, inhalación, inflamación.

18. tos

19. Tos crónica
• Definición: es aquella tos
que persiste por 3 semanas
o más
• Es el 5º síntoma de consulta
ambulatoria
• Representa 38% de la práctica
respiratoria ambulatoria

20. Causas de tos
• Descarga postnasal
• Asma
• RGE
• Bronquitis Crónica
• Bronquiectasias

21. Otras causas
• Bronquiectasias
• Neoplasia Broncogénica
• Enfermedad Intersticial Difusa Pulmonar
• Infección Pulmonar Oculta
• Insuficiencia Cardíaca Oculta
• Inhibidores de la ECA
• Aspiración oculta
• Cuerpo extraño endobronquial
• Pólipos nasales
• Trastornos del oído, laringe, diafragma, pleura,
pericardio, esófago, estómago o la tiroides
• Psicogénica

22. Enfoque del paciente con tos
• Tos aguda o crónica.
• Si al inicio había síntomas sugerentes de
infección respiratoria.
• Si la tos se presenta en forma estacional o se
asocia con respiración sibilante.
• Si se asocia con síntomas de “goteo” post nasal:
descarga nasal, carraspera; o de reflujo
gastroesofágico: pirosis, regurgitación
• Si se asocia a fiebre o expectoración; y si
presenta expectoración cuál es el carácter
• Presencia de enfermedades asociadas o factores
de riesgo ( tabaquismo, HIV, exposición
ambiental)
• Ingesta de inhibidores de la ECA ( 5 a 20%)

23. • 3.-Expectoración: corresponde a la
eliminación de secreciones provenientes de los
bronquios por la boca, siempre es patológica,
generalmente acompaña la tos.
• Se produce 90 a 100 ml
• aspectos a consultar
– cantidad (vómica : gran volumen brusco)
– composición : serosa
– mucosa
– purulenta
– Color (trasparente, herrumbroso, rojo,
rosado, verde,café)
– olor

25. 4.-Hemoptísis. Es la expectoración de
sangre proveniente de la vía respiratoria
• dependiendo de la cuantía puede
constituir una urgencia.
• Habitualmente es roja rutilante,
espumosa precedida de prurito faringeo
• Hemoptísis masiva: expulsión de más de
600 ml de sangre en 24 horas es una
emergencia y puede llevar a la muerte.
• Se debe de diferenciar de la
Hematemesis que es sangre proveniente
del esófago

26. Causas hemoptísis
• Infecciones:
– bronquitis aguda
– neumonia
– bronquiectasias
– abceso pulmonar
– tuberculosis
• Neoplasia
• traumática
– contusión pulmonar
– ruptura bronquial
– post intubación
• Enfermedades vasculares
– infarto pulmonar
– vasculitis
• Cardiopulmonar
– EAP
– estanosis mitral
– aneurisma aortico

27. 5.- Disnea: dificultad subjetiva de
dificultad respiratoria.
• Polipnea o Taquipnea : aumento de la
frecuencia respiratoria.
• Hiperpnea : aumento de la profundidad
de la ventilación.
• Ortopnea. Disnea producida con el
decúbito.
• Se produce por 3 factores.
• Aumento de la demanda ventilatoria
• disminución de la capacidad toracopulmonar
• disminución del umbral de percepción.

28. Mecanismos de producción de disnea
• 1.- Baja concentración de oxígeno en la sangre:
anemia, altura.
• 2.- Obstrucción de la vía aérea: aparece estridor,
sibilancias.
• 3.- Ocupación de los alvéolos. (Neumonia, edema
pulmonar.
• 4.- alteración del intercambio gaseoso fibrosis
pulmonar.
• 5.-limitación de la mecánica respiratoria. (patologías
osteomusculares, parálisis diafragma.
• 6.- Alteración de la percepción respiración “disnea
psicógena

29. EXÁMEN FÍSICO
• El Examen físico puede entregarnos muchos
elementos que ayudan en el diagnóstico.
Implica
–inspección
–palpación
–auscultación
• 1.- INSPECCIÓN. Constituye la visualización
del tórax en sus 4 caras
– visualización de piel (evidencias de traumas,
circulación venosa aumentada.

30. EXÁMEN FÍSICO DEL TORAX
• INSPECCIÓN. Constituye la visualización del
tórax en sus 4 caras
– visualización de piel (evidencias de traumas,
circulación venosa aumentada.
– Conformación del tórax:
• Tórax en Tonel, (aumento del diámetro anteroposterior se ve en el
enfisema
• tórax Cifoescoliotico por deformidad de la columna
• Pectum Carinatum esternón protuye como quilla se ve en
raquitismo infantil.
• Pectum Excavatum. Esternón excavado malformación congénita.
• Tórax piriforme: tórax semeja una pera invertida se ve en quienes
han sufrido problemas respiratorios en la niñez.

31. TORAX EN TONEL
PECTUS EXCAVATUM

32. PECTUS CARINATUM

33. Otros hallazgos
– Atrofia muscular
– tumores localizados
– Retracción de un hemitorax
– Simetría de la movilidad.
– Uso de musculatura accesoria, resp.
paradójica

34. Respiración
• Se debe observar frecuencia, amplitud, y
ritmo se debe hacer en reposo sin que el
paciente lo note
• 1.-Frecuencia Respiratoria. Varia de acuerdo
a la edad.
• 40 por minuto en el recién nacido
• 25 por minuto en el niño de 5 años
• 12 a 18 en adulto
– Taquipnea aumento de la frecuencia
– Bradipnea .disminución de la frecuencia

35. • Cambios en la amplitud:
– Hiperpnea aumento de la amplitud
– respiración superficial (disminución.
• Ritmo respiratorio:
– Cheyne-Stokes: aumento progresivo de la
amplitud de la respiración hasta llegar a un
máximo y producir una apnea se ve en
pacientes neurológicos ( efecto e del
CO2).
– Kussmaul: movimientos inspiratorios
regulares y lentos. Acidosis metabólica.
– Biot: movimientos caóticos superficiales
se ve en cuadros neurológicos

36. • En las mujeres el patrón respiratorio es
costal.
• En los hombres es costoabdominal
• Respiración paradojal: es patológica y
expresa fatiga respiratoria.

37. • 2.-Cianosis: color violáceo o azulado
que se observa en piel y mucosas y se
debe al aumento de la hemoglobina
insaturada
• existe:
• Cianosis Central por hipoxemia: isuf.
Pulmonar. Shunt. Derecha- izquierda.
• Cianosis Periférica: por retardo de la
circulación. Insuf cardiaca.
• Cianosis Mixta.

39. • 3.- Dedo Hipocrático: aumento
indoloro de de la falange distal con
borramiento del ángulo entre la base de
la uña . Signo de insuf respiratoria
crónica
ACROPAQUIA O DEDO EN PALILLO DE TAMBOR

40. • 2.- Palpación parte de los hallazgos de la
inspección son corroborados por la
palpación
• específico del examen son:
• Elasticidad pulmonar
• VIBRACIONES VOCALES. Es la
transmisión de la voz a través del árbol
bronquial y parénquima pulmonar. En la
medida que hay condensación se trasmite
mejor , y si hay aire o liquido en la pleura
desaparece.
• FREMITOS originados por frotes pleurales
vibraciones no vocales secreciones.

41. • 3.-Percusión. Mediante la percusión
del tórax se puede obtener diferentes
tipos de sonidos
– Resonancia normal. Ruido hueco de
tonalidad baja.
– Matidez. Impresiona golpear un sólido
– Submatidez.
– Hipersonoridad. Aumento de aire.
– Timpanismo. Golpear cavidad lleva de aire
como en neumotorax.

42. 4.- Auscultación. El flujo de aire a través de
las vías aéreas causan turbulencias que se
pueden escuchar.
• A.- Ruidos respiratorios normales
• ruidos traqueobronquial: se ausculta sobre
la pared del esternón, en ambas fases de la
respiración tonalidad alta, rudo y áspero. Se
produce por las turbulencias del aire al
pasar por traquea y grandes bronquios
• murmullo pulmonar (vesicular): Es de
tonalidad baja corresponde al paso del aire
por los pequeños bronquiolos parénquima
pulmonar ocupa la inspiración y la mitad de
la espiración.

44. • B.- Alteración de los ruidos respiratorios
• Respiración soplante y soplo tubario.
Cuando se produce una condensación el
parénquima pulmonar pierde el contenido
aéreo y se ausculta un ruido de tonalidad
alta en ambas fases de le respiración
similar al soplo de un tubo que es mas
intenso mientras mas grande sea la
condensación.
• Soplo Pleurítico se produce cuando hay
condensación y derrame y se escucha sólo
en el límite superior del derrame

45. • Abolición del murmullo pulmonar: se debe a
factores que entorpecen la trasmición del
sonido. Se ve en derrames, atelectasias,
hiperinsuflación severa
• Transmisión de la voz.
• Normal.
• Broncofonía: se dan las mismas
condiciones del soplo tubario se ausculta la
voz con más nitidez e intensidad.
• Disminución de la voz transmitida.
Enfisema, derrame,

46. • Ruidos agregados. Ausentes, se generan por
secreciones o alteración de las estructuras
anatómicas.
• Estridor o Cornaje: ruido intenso se oye a
distancia, se produce por obstrucciones de la
vía respiratoria alta (traquea, laringe, grandes
bronquios).
• Sibilancias y Roncus. Paso del aire por una
zona estrecha, como un silbido o de tonalidad
baja. Depende de la elasticidad de las paredes.
• Crépitaciones Sonido similar al despegue de
una cinta velcro. Producida por variadas
patologías (neumonias, E.A.P, atelectácias.
Mecanismo es por colapso de los bronquiolos al
final de la inspiración. La nueva terminología
agrupo en estos ruidos a crujidos, burbujas
crépitos

47. • Frotes Pleurales. Sonido del roce de las
pleuras inflamadas de tono bajo.en ambos
tiempos respiratorios. Similar al frote de
cueros.
• Estertor traqueal ruido de burbujeo de
secreciones en traquea y grandes
bronquios.

49. Exámenes auxiliares
En muchos casos el diagnóstico es clínico es
suficiente para el diagnóstico.
En otros es necesario la cooperación de
exámenes.
Estos no diagnostican sino informan
alteraciones morfológicas, funcionales,
bioquímica,.
No olvidar que existen los falsos positivos y
negativos.
Cuentan con sensibilidad (pesquisa de la
condición) o especificidad (confirmar el
diagnóstico).

50. Exámenes Radiológicos
Radiografía de Tórax: Se solicita a lo menos
en 2 proyecciones Antero-posterior y lateral
en inspiración máxima.
– Permite visualizar el parénquima pulmonar,
silueta cardiaca, mediastino y caja torácica.
– La proyección lateral muestra espacio
retrocardiaco y senos costofrénicos
– es barato, sencillo y produce poca irradiación
– no nos informa respecto de la función
pulmonar

53. METASTASIS

54. NEUMOTORAX

55. NEUMONIA

56. TUBERCULOSIS

57. Tomografía Axial Computada
 Obtiene imágenes con cortes transversales del
tórax de espesor programable, y mejor resolución
que la radiografía, alta resolución cortes más finos
 tiene mayor costo e irradia más.
 Muy útil para lesiones mediastínicas, lesiones
cercanas a estructuras óseas, nódulos
pulmonares.
 La utilización del contraste optimiza las imágenes
vasculares.
 El TAC Helicoidal es más rápido y de mejor
resolución

59. • Resonancia Nuclear Magnética.
– Permite identificar los vasos pulmonares de
forma directa y obtener imágenes en3
planos.
– Su principal indicación es es el diagnóstico
de lesiones vasculares hiliares o
mediastínicas, sindrome de vena cava
superior. Enf. Congénitas.
• Angiografía Pulmonar
– muestra la vascularización pulmonar en
fase aretrial, capilar, y venosa.
– Tiene riesgo vital ya que es invasiva.
– Su mayor indicación tromboembolismo
pulmonar

60. Sección transversal del tercio superior del tórax en secuencia T1. De
delante atrás, se identifican ambas clavículas proximales y el músculo
pectoral mayor. En situación más posterior la arteria innominada (A),
arteria carótida izquierda (B) y arteria subclavia izquierda (C).
Lateralmente ambos troncos braquiocefálicos venosos. En situación
central la tráquea (D) y a su izquierda el esófago.

61. ANGIOGRAFIA PULMONAR

62. Exploración Isotópica
• La Gammagrafía pulmonar de perfusión
con Tecnecio 99 y la de Ventilación con
Xenón 133 es útil en tromboembolismo
pulmonar
• la de 99Tc para evaluación quirúrgicas
de pacientes candidatos a lobectomía.
• La Gamagrafía con Galio se usa en
enfermedades instertisiales difusas y
extensión mediastínicas de cáncer
pulmonar

64. Pruebas Funcionales
• ESPIROMETRIA.
– Junto a los GSA la prueba de función más
usada.
– Existen 3 tipos básicos de alteración
espirométrica.

65.  La maniobra consiste en una espiración con
el máximo esfuerzo y rapidez a partir de una
inspiración máxima.
 Mide la capacidad ventilatoria
 Se acompaña la prueba con uso de
broncodilatador y se mide la respuesta. Si es
positiva indica reversibilidad.

67. ESPIROMETRÍA

70. Gasometria Arterial
• Consiste en el análisis de una muestra
de sangre arterial.
• El Ph, PaO2, Pa Co2es básico para el
diagnóstico y control de la Insuficiencia
Respiratoria. Evalúa el intercambio
gaseoso
• usos:
– presencia de hipoxemia
– resultado de oxígenoterapia
– mecanismos de Hipoxemia
– equilibrio ácido-base

71. Fibrobroncoscopia
• Es el procedimiento mediante el cual se
visualiza el árbol traqueobronquial con
un equipo de fibra óptica.
• Indicaciones.
– Sospecha de neoplasia
– diagnóstico etiológico de infecciones
– hemoptisis
– diag de enfermedad pulmonar difusa
– extracción de cuerpo extraño
– aspiración de secreciones

74. Otros
• Toracoscopia
• Punciones Biopsia de pleura pulmón.
• Análisis de expectoración
• Análisis de liquido Pleural