2. Definición
• Reflujo gastroesofágico
• Flujo retrógrado de contenido gástrico hacia
el esófago
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE)
• Aquella en la que el paciente presenta
disminución de la calidad de vida debido
directamente a los síntomas del reflujo o
que tiene riesgo de complicaciones físicas
3. Epidemiología
• La enfermedad por ERGE afecta al 20%
de los adultos reportan al
menos un episodio a la semana
• 10% presentan síntomas diarios
• 50% esofagitis por reflujo
4. Fisiopatología
• Episodios de reflujo normales,
• en personas sanas
• frecuentes durante y después de las
comidas
• duración <5 minutos,
excepcionalmente >10 minutos
• sin complicaciones
• raros en las noches
7. Fisiopatología
• La capacidad del esófago para eliminar el
material refluido
• Tiene dos fases,
• aclaramiento de volumen
• aclaramiento del ácido residual
Aclaramiento esofágico
8. Fisiopatología
• Fase de aclaramiento de volumen,
• se expulsa prácticamente todo el contenido
esofágico
• Fase de aclaramiento del ácido residual,
• se neutraliza el ácido presente en el pequeño
remanente que queda de la fase anterior
Aclaramiento esofágico
9. Fisiopatología
Aclaramiento
normal
Aclaramiento en la
ERGE
Aclaramiento de volumen
•Peristalsis
•Gravedad
•Ondas peristálticas
•Poco valor
•Ausencia o debilidad
•Mayor cometido
Aclaramiento de ácido
residual
•Salivación Sueño, edad Reflejo esófago-salival
Enfermedades
Tiempo total
(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos
Barrera esofágica
14. Fisiopatología
Agente Mecanismo Implicación en la ERGE
Ácido
Directo
Agentes lesivos principales,
participan en el 90% de la
ERGE
Pepsina
Directo
•Proteólisis
Bilis
Directo
•Acción detergente
Indirecto
•Aumenta la retrodifusión H+ Limitada capacidad lesiva en
ausencia de ácido
Tripsina
Directo
•Proteólisis
Factores lesivos
15. Fisiopatología
• Aumento de reflujos nocturnos
• Vaciamiento gástrico lento
• Sustancias que modifican la presión del
EEI
• Hernia hiatal
• Situaciones clínicas relacionadas con la
ERGE.
16. Fisiopatología
Aumentan la presión Disminuyen la presión
Hormonas
Gastrina
Motilina
Colescistoquinina
Estrógenos/progesterona
Glucagón
Somastotatina
Secretina
Péptidos
Bombesina
L-encefalina
Sustancia P
Péptido inhibidor gástrico
PIV
Neuropéptido Y
Fármacos
Alfa-adrenérgicos
Antiácidos
Metoclopramida
Domperidone
Prostaglandinas F2
Beta-adrenérgicos
Antagonistas del calcio
Barbitúricos
Diazepam
Dopamina
Teofilina
Alimentos Proteínas
Grasa
Chocolate
Alcohol
Modificadores del EEI
19. Fisiopatología
Ruptura de barrera mucosa
Retrodifusión de H+
Respuesta inflamatoria Respuesta funcional
Transtornos motores
Infiltrado inflamatorio
Muerte celular
Proliferación de capa basal
Erosiones/úlceras
Inflamación Reparación
Fibrosis
(estenosis)
Epitelio
escamoso
Epitelio
de Barret
Displasia Adenocarcinoma
Adelgazamiento de la mucosa
papilas submucosas
Grosor basal
Exposición prolongada
al reflujo
20. Anatomopatología
• Datos microscópicos en la mucosa
• Eosinófilos en el epitelio (con o sin
neutrófilos)
• Hiperplasia de la capa basal
• Elongación de las papilas de la lámina
propia
• La ausencia de estos datos no excluye
reflujo patológico
32. Pruebas Diagnósticas para ERGE
1. Pruebas que detectan reflujo
gastroesofágico anormal
Serie esofagogastroduodenal
Gamagrafía esofágica
Prueba de reflujo ácido estándar
Medición ambulatoria del pH esofágico
Impedancia eléctrica intraluminal
33. Pruebas Diagnósticas para ERGE
2. Pruebas que evalúan daño macro y
microscópico de la mucosa esofágica
• Esofagograma de doble contraste
• Endoscopia y biopsia
34. Pruebas Diagnósticas para ERGE
3. Pruebas que permiten asociar los
síntomas con episodios de reflujo
• Prueba de Bernstein
• Medición ambulatoria del pH esofágico
• Prueba con inhibidor de bomba de
protones
35. Pruebas Diagnósticas para ERGE
4. Pruebas con valor pronóstico
preoperatorio
• Manometría esofágica
• Medición ambulatoria de pH esofágico
• Impedancia eléctrica intraluminal
36. Pruebas Diagnósticas para ERGE
5. Pruebas que evalúan la respuesta al
tratamiento médico o quirúrgico
• Manometría esofágica
• Medición ambulatoria del pH esofágico
37. Cuestionario de Jonhsson
• ¿Nota usted con frecuencia una
sensación desagradable, ascendente,
que se extiende por detrás del esternón?
• ¿Esta sensación se combina a menudo
con una sensación de ardor en el pecho?
• ¿Mejoran sus síntomas con antiácidos?
• ¿Ha presentado estos síntomas durante
4 días o más durante la última semana?
38. Cuestionario de Jonhsson
• Una respuesta positiva en las cuatro
preguntas indica una probabilidad del
85% de que el paciente tenga una
esofágitis erosiva
• Una medición de pH en 24 horas
alterada
• Ambas
39. Cuestionario de Carlsson y Dent
CCD
• ¿Cuál de los siguientes enunciados
describe mejor el malestar principal que
siente en su estómago o en medio de su
pecho?
• 5 Sensación de quemadura o ardor que
inicia e el estómago o en la parte baja del
pecho y que sube hacia su cuello
• 0 Mareo o náusea
• 1Dolor en medio del pecho cuando traga
• 0 Ninguna de las anteriores. Por favor,
describa su molestia
40. Cuestionario de Carlsson y Dent
CCD
• De acuerdo a su respuesta anterior, escoja
usted lo que mejor describe el momento
en que ocurre la molestia principal
• - 2 En cualquier momento, no mejora ni
empeora con alimentos
• 2 La mayoría de las veces, en las
siguientes dos horas de haber ingerido
alimentos
• 0 Siempre a una hora específica del día o
de la noche, sin relación alguna con los
alimentos
41. Cuestionario de Carlsson y Dent
CCD
• ¿Qué le sucede a la molestia principal
con lo siguiente
Comida Empeora Mejora Sin cambio
Más abundante
de lo normal
1 -1 0
Muy grasosa 1 -1 0
Picante o
condimentada
1 -1 0
42. Cuestionario de Carlsson y Dent
CCD
• ¿Qué efecto tienen los medicamentos
para la indigestión sobre la molestia
principal?
• 0 No mejora
• 3 Alivio en los primeros 15 minutos
• 0 Alivio después de 15 minutos
• 0 No toma medicamentos para la
indigestión
43. Cuestionario de Carlsson y Dent
CCD
• ¿Qué efecto tiene acostarse boca arriba,
agacharse o doblarse sobre su molestia
principal? Marque la que mejor describa
su caso
• 0 Ninguno
• 1 La desencadena o empeora
• -1 La alivia
• 0 No sabe
44. Cuestionario de Carlsson y Dent
CCD
• De las siguientes opciones, ¿Cuál
describe mejor el efecto el efecto de
cargar o realizar esfuerzos sobre la
molestia principal?
• 0 Ninguno
• 1 La desencadena o empeora
• La alivia
• 0 No sabe
45. Cuestionario de Carlsson y Dent
CCD
• Si algún alimento o líquido de sabor
ácido se regresa a la garganta o boca,
¿qué efecto tiene sobre la molestia
principal?
• 0 Ninguno
• 1 La desencadena o empeora
• -1 La alivia
• 0 No sabe o no se le regresan alimentos
o líquidos ácidos
46. Cuestionario de Carlsson y Dent
CCD
• Puntaje de -7 a 18
• 4 sensibilidad mayor a 90% para ERGE
• 4 sensibilidad 70% y especificidad de
46% para esofagitis
• Alta correlación con pH-metría
• Sensibilidad de 89% con pH-metría
• 95% con hallazgos endoscópicos
47. Sensibilidad y Especificidad de las
pruebas diagnosticas para ERGE
Prueba Sensibilidad Especificidad
Cuestionario de
Síntomas
89 23
Prueba terapéutica IBP 68-86 24-73
Endoscopia 68 96
pH-metría de 24hr 96 96
Impedancia eléctrica
intraluminal
N/D N/D
Esofagograma 40 85
Gamagrafía esofágica 14-86 76
Prueba de Bernstein 42-84 50-86
48. Métodos diagnóstico
• Evaluación de la presencia y grado de
esofagitis erosiva y documentación de
esófago de Barret
• Friabilidad de la mucosa, erosiones
lineales y ulceraciones
• Especificidad del 90%
• Falsos positivos por medicamentos e
infecciones
• Erosiva 30-40%
Endoscopía
50. Métodos diagnóstico.
Grado 1 Eritema
Grado 2 Erosiones no confluyentes
Grado 3
Erosiones que confluyen y abarcan la
circunferencia
Grado 4 Estenosis
Clasificación de Savari y Miller
51. Métodos diagnóstico
Grado A
>1 ruptura mucosa < 5 mm
sin pasar pliegues.
Grado B
>1 ruptura mucosa > 5 mm
sin pasar pliegues.
Grado C
Rupturas mucosas que pasan pliegues,
<75% de la circunferencia del esófago.
Grado D
Rupturas mucosas que involucran
>75% de la circunferencia del esófago.
Clasificación de Los Angeles
52. Indicaciones de Endoscopia
1. Síntomas de alarma
• Pérdida de peso
• Disfagia
• Hemorragia
• Anemia
2. Evaluación de secuelas de la ERGE
(esofagitis) en pacientes con síntomas
de larga evolución (más de 2 años)
3. Falla al tratamiento médico
4. Escrutinio y vigilancia de esófago de
Barrett
53. Métodos diagnóstico
• Portátil
• Estudios a corto y
largo plazo (15 min
a 24 horas)
• Valora la capacidad
del esófago para
eliminar el ácido
• Mide la presión del
EEI
• 1-2 mmHg es
diagnóstico
• Registra el número
de episodios
• Duración
• Permite relacionar
los síntomas con los
episodios de reflujo
Monitoreo ambulatorio de pH
54. Uso de la pH-metría
1. Documentar exposición anormal al ácido en
pacientes con endoscopia normal considerados
para cirugía anti-reflujo
2. Evaluación de síntomas sugestivos de ERGE
después de cirugía anti-reflujo
3. Evaluación de pacientes con síntomas
refractarios a IBP
4. Detección de ERGE en pacientes con dolor
toráxico no cardiaco
5. Evaluación de pacientes con manifestaciones
atípicas de ERGE
6. Documentación concomitante de ERGE en
adultos con asma de origen reciente
55. Métodos diagnóstico
• >10.5% de tiempo de exposición a <4
pH de pie
• >6% de tiempo de exposición a<4 pH
en posición supina
• Relación de episodios de reflujo con la
pirosis
Monitoreo ambulatorio de pH
56. Métodos diagnóstico
• HCl 0.1 N a 6-8 ml/min
• Baja sensibilidad
• Si el paciente presenta dolor es positiva
Prueba de Bernstein
57. Diagnóstico
Síntomas
abdominales
superiores o
retroesternales
Evaluación
de los
síntomas
Síntomas
compatibles
con reflujo
Determinar
severidad
de los
síntomas
Síntomas
problemáticos
=
enf. por
reflujo
Síntomas
de alarma
Síntomas
de alarma
Sin síntomas
de alarma
Sin síntomas
de alarma
Dispepsia
Otros
Medidas no
farmacológicas
Endoscopía
inmediata
Endoscopía
inmediata
Clasificar por
severidad
Manejar
empíricamente
Síntomas
moderados
e infrecuentes
Tratamiento
de acuerdo
al patrón
Tratar como
dispepsia
Manejar de
acuerdo a la
severidad
64. Tratamiento Médico
• Dieta
• Comidas frecuentes y de poco volumen
• Evitar grasas, cítricos y café
• No acostarse hasta después de 2 a 3 horas
de la ingesta
66. Tratamiento Médico
• Evitar fármacos que
• Disminuyan la presión del EEI
• Disminuyan el aclaramiento esofágico
• Retrasen el vaciamiento gástrico
• Lesionen la mucosas esofágica
Cambios en el estilo de vida
67. Tratamiento Médico
• Disminuir la presión intraabdominal
• Evitar sobrepeso
• Evitar determinada ropa
• Evitar determinados esfuerzos físicos
• Evitar estreñimiento
Cambios en el estilo de vida
68. Tratamiento Médico
• Elevar la cabecera de la cama
• 15 a 25 cm ó 22 grados
• Suprimir el tabaco
Cambios en el estilo de vida
69. Tratamiento Médico
• Antagonistas H2
• Porcentaje de curación inversamente
proporcional al grado de la esofagitis
• Mejoría sintomática en el 85% de los casos
• A mayor supresión ácida y mayor duración
del tratamiento, mayor curación de las
lesiones mucosas
Farmacológico
70. Tratamiento Médico
• Procinéticos
• Mejoran la peristalsis esofágica, el
vaciamiento gástrico y aumentan la presión
del EEI
• Cisaprida.
• Cura la esofagitis grado 1 y 2 en el 63% de
los pacientes
Farmacológico
72. Flujograma de tratamiento.
Sin endoscopía
o
endoscopía
negativa
o
esofagitis
grado A y B
Anti-H2 o cisaprida
IBP a dosis normal
2-4 semanas
IBP a altas dosis
1-2 semanas
Realizar endoscopía
(si no se ha hecho)
Revisar síntomas,
pH-metría
Control de los
síntomas
Síntomas
persistentes
Síntomas
persistentes
Síntomas
persistentes
73. Flujograma de tratamiento
Prueba de
retiro del
medicamento
Tratamiento
farmacológico
exitoso
Sin recurrencia
de los síntomas
Recurrencia
de los síntomas
Descontinuar
tratamiento
Endoscopía
previa:
negativa o
grados A y B
Sin endoscopía
previa
Endoscopía
Reiniciar
tratamiento
Esofagitis
grados C y D
Prueba para
disminuir dosis
Cirugía
antireflujo
74. Flujograma de tratamiento
Esofagitis
grados C y D
IBP dosis normal
8 semanas
Síntomas
persistentes
IBP dosis doble
8 semanas
Endoscopía
Síntomas
persistentes
Endoscopía
Control de los
síntomas
Control de los
síntomas
Esofagitis
negativa
Esofagitis
negativa
Esofagitis
Esofagitis
Revisar síntomas,
pH-metría
Cirugía
antireflujo
IBP dosis
normal
IBP dosis
doble
Cirugía
antireflujo
IBP dosis
doble o
mayor
75. Tratamiento
IBP a media dosis
Anti-H2 o cisaprida
a dosis normal
IBP a dosis normal
IBP a dosis doble
Disminuir hasta
encontrar (sin
endoscopía) el
tratamiento
efectivo más
barato.
77. Tratamiento Quirúrgico
• Funduplicatura de
Nissen
• Funduplicatura de
Lind
• Funduplicatura de
Belsey
• Técnica de Lortat
• Prótesis de Angelchik
• Operación de Allison
• Operación de Thal
• Operación de Hill
• Operación de Watson
• Toupet
78. Tratamiento Quirúrgico
• Restituir la seguridad de la unión
gastroesofágica
• Bajar 5 cm el esófago a su posición
intraabdominal normal
• Fijar el esfínter gastroesofágico
Objetivos
79. Tratamiento Quirúrgico
• Fracaso del tratamiento farmacológico
• Estenosis esofágica
• Costo elevado del tratamiento médico
en un paciente joven
• Síntomas extraesofágicos de difícil
control
• Pacientes con insuficiencia mecánica
del esfínter
Indicaciones
80. Tratamiento Quirúrgico
• Edad avanzada
• Enfermedades que eleven el riesgo
quirúrgico
• Peristalsis ausente o muy deteriorada
• Trastornos funcionales del TD (esófago
irritable, colon irritable o dispepsia funcional)
Contraindicaciones
81. Tratamiento Endoscópico
• Inyección de polímeros
• Plicación esofágica intraluminal
• Cauterización por radiofrecuencia
Intentan regresar la competencia al EEI
sin los riesgos y costos de la cirugía
Modalidades
82. Conclusiones
• El tratamiento inicial de la ERGE sigue
siendo médico
• IBP bajando a anti-H2
• Cambios en la dieta
• El estilo de vida (incluyendo el tabaquismo)
83. Conclusiones
• La clínica y el ensayo farmacológico son
suficientemente sensibles para hacer el
diagnóstico
• La endoscopía solamente es para
confirmar y graduar la esofagitis por
ERGE
• ERGE esofagitis
85. Definición
• Es un conjunto de patologías que
afectan el tracto digestivo superior cuya
mucosa esta expuesta al ácido
clorhídrico y la pepsina
• Presentan una sintomatología común
• Gastritis, duodenitis y Ulcera péptica
86. Úlcera Péptica
• Ruptura en la mucosa gástrica o
duodenal
• La úlceras se extienden a través de la
mucosa y suelen ser mayores de 5mm
de diámetro
87. Úlcera Péptica
• Se origina cuando los factores
defensivos de la mucosa están
deteriorados o son superados por
factores luminales agresivos
• Ácido y pepsina
88. Generalidades
• En EUA 500,000 casos nuevos
• 4,000,000 recurrencias
• Incidencia en adultos 10%
• 5 veces más comunes las de duodeno
89. Generalidades
• 95% en bulbo
• 60% antro
• Curvatura menor (unión de antro y
cuerpo) 25%
92. Etiología
• AINES 5 a 10%
• H. pylori más 90%
• Estados hipersecretores ácidos
Síndrome de Zollinger Ellison 0.1%
Mastocitosis sistémica
• Idiopáticas menos 0.01%
93. H. pylori
• Marshall y Warren 1984
• 95% duodenales
• 80% gástricas
• 50% de la población mundial infectada
94. H. pylori
• Segunda causa de infección en el hombre
• Bajo nivel socio-económico infancia
• Brasil 13 a 70% (0 a 20 años)
• 70 a 94% mayores de 30 años
• 40 a 80% en dependencia directa con $$
96. Fisiopatología
• Estómago continuamente secreta ácido
• En promedio 15% de su capacidad
máxima
• Ciclo circadiano
Pico máximo de secreción: media
noche
Pico mínimo: próximo al amanecer
97. Fisiopatología
• Fase cefálica células parietales y
células G del antro gástrico liberan
gastrina aumento de secreción gástrica
• Fase gástrica:los alimentos provocan
distensión gástrica y estímulo del reflejo
vaso-vagal. Productos de digestión de
proteínas
• Fase intestinal: estímulos hormonales y
absorción de aminoácidos
98. Fisiopatología
• pH gástrico: bajo disminuye la
liberación de gastrina (somatatina,
secretina, prostaglandinas)
• Grasas en el duodeno por péptido
inhibidor gástrico
• Otros: hiperglucemia, hiperosmolaridad
en el duodeno (VIP, enteroglucagón,
neurotensina, péptido YY y
urogastrona)
99. Fisiopatología
• La secreción de bicarbonato es menor
en pacientes con ulcera duodenal
• Infecciones por H. pylori
concentraciones elevadas de gastrina
sérica basal, postprandial post-estimulo
con péptido liberador de gastrina
• Cepas ulcerogénicas (VAcA-S1a M1)
100. Fisiopatología
• Forma espiral
• Flagelos
• Enzima ureasa desdobla urea, genera
amionaco y bicabonato
• Adhesión selectiva a la mucosa gástrica
101. Generalidades
• AINES fármacos más utilizados
• EUA 70,000 hospitalizaciones
• 7,000 muertes
• Más complicaciones fatales que pos
SIDA
102. Generalidades
• 10 a 20% AINES dispepsia
• 5 a 10% artritis reumatoide, los
suspenden
• 1.3% AR tienen complicación GI
• Mortalidad 5 a 10% en pacientes
internados por complicaciones GI
103. Factores de Riesgo AINES
• 1. No controlables
• Edad, sexo, enfermedad, estados
comórbidos, antecedentes personales,
úlcera, hemorragia, perforación
• 2. Controlables
• Uso de AINES, dosis, tipo, duración del
tratamiento, asociación con otros
fármacos: anticoagulantes, corticoides,
AINES
• 3. Dudosos
• Alcohol, H. pylori, cigarro
104. Riesgo Relativo de complicaciones
GI de los AINES
AINE Riesgo Relativo
Piroxicam 9
Indometacina 8
Naproxeno 7
Sulindaco 6
Aspirina 4.8
Diclofenaco 2.3
Ibuprofeno 1
105. Cuadro Clínico
• Dispepsia 80 a 90%
• Epigastrio
• No intenso
• Penetrante, sordo, “sensación de
hambre dolorosa”
• Disminuye con ingesta de alimentos o
antiácidos
• Dolor nocturno
• Nausea y anorexia
106. Cuadro clínico
• Dolor a la palpación de epigastrio
• Laboratorios normales
• Sangre oculta en heces
109. Imagen
• Serie gastrointestinal con bario
• Ulceras gástricas realizar endoscopia 8
a 12 semanas después de iniciar
tratamiento
110. Pruebas H. Pylori
• Biopsia por endoscopia
• Prueba rápida de ureasa
• Histología
• Prueba de aliento con urea
• Serológicas
• Antígenos fecales
111. Tratamiento
• Restablecer el equilibrio de la mucosa
gastroduodenal
• Alivio de síntomas
• Cicatrización rápida
• Previene recidivas
112. Tratamiento
• Agentes que aumentan las defensas de
la mucosa
• Sucralfato
• Bismuto
• Misoprostol
• Antiácidos con aluminio
113. Tratamiento
• Antagonistas de los recptores H2
• Cimetidina 800mg
• Ranitidina 300mg
• Nizatidina 300mg
• Famotidina 40m
114. Tratamiento
• IBP
• Omeprazol, rabeprazol 20mg
• Lansoprazol 15 a 30mg
• Pantoprazol 40mg
• 30 min antes de las comidas
• 4 semanas
115. Tratamiento H. pylori
• Triple esquema
• IBP, dosis habitual dos veces al día
• Dos antibióticos
116. Tratamiento H. pylori
• IBP 2 veces al día
• Claritromicina 500mg 2 veces al día
• Amoxicilina 1gm 2 veces al día, o
metrodidazol 500mg 2 veces al día
• IBP 2 veces al día
• Azitromicina 500mg por la noche (3
días)
• Furazolidona 200mg tres veces al día
117. Tratamiento H. pylori
• Citrato de bismuto y ranitidina 400mg
dos veces al día
• Claritromicina 500mg, dos veces al día
• Amoxicilina 1gm o tetraciclina 500mg,
dos veces al día
• IBP dos veces al día
• Subsalicilato de bismuto 2 tab 4 veces
al día
• Tetraciclina 500mg 4 veces al día
• Metronidazol 250mg 4 veces al día
119. Bibliografía
• Avances en la gastroenterología en las
Américas
• Diagnóstico clínico y tratamiento
• Guía clínica enfermedad por reflujo-
gastroesofágico (Academia Mexicana de
Cirugía)
• Pathophysiology of reflux esophagitis
