Enfermedad por reflujo gastroesofágico
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Enfermedad por reflujo gastroesofágico
- 1. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO Vite Heredia Ricardo Ezequiel
- 2. Definición • “El reflujo gastroesofágico es el retorno del contenido gástrico al esófago.” 1. Sustancias que refluyen: • Líquidas, sólidas o gas 2. pH de lo que refluye: • Ácido o alcalino 3. Tipo de reflujo: • Patológico o fisiológico 4. Grado de lesión: • Asintomático, sintomático (endoscópico o histológico) 5. Órganos afectados: • Esófago o extraesofágico
- 3. Definición de Montreal • “Una condición que ocurre cuando el reflujo del contenido gástrico provoca síntomas molestos o complicaciones”.
- 4. Clasificación • Por su presentación clínica Sx esofágicos Sx sintomáticos • Sx típico • Sx dolor torácico por reflujo ERGE no erosiva (60%) Sx con lesión esofágica • Esofagitis por reflujo • Estenosis por reflujo • Esófago de Barret • Adenocarcinoma esofágico ERGE erosiva y complicada (35% y 5%) Sx extraesofágicos Asociación establecida • Tos por reflujo • Laringitis por reflujo • Asma por reflujo • Erosión dental por reflujo Asociación propuesta • Faringitis • Sinusitis • Otitis media recurrente • Fibrosis pulmonar idiopática Manifestaciones atípicas
- 5. Clasificación • En función de pruebas diagnósticas: • Endoscopia, pHmetría convencional de 24 h e impedancia esofágica EE ENE con reflujo ác. patológico ENE con reflujo NO ác. patológico Pirosis funcional (reflujo no patológico) Endoscopia Patológica Normal Normal Normal pH-metría Anormal Anormal Normal Normal Impedancia Anormal Anormal Anormal Normal
- 6. Epidemiología • Es uno de los padecimientos más frecuentes • Afecta por igual a pacientes de ambos sexos • Complicaciones → mayor frecuencia en sexo masculino • Presentación en cualquier etapa de la vida • ↑ incidencia a partir de los 50 años • Se desconoce la prevalencia real • Pacientes con síntomas ocasionales o intermitentes que no acuden a Tx médico
- 7. Epidemiología Pacientes con ERGE atendidos en el Hospital General de México • 32% presentaron la forma erosiva. • ERGE representa: • 35% de las consultas de especialidad del servicio de Gastroenterología • >50% de las indicaciones de solicitud de estudio endoscópico • Aprox 60% de la población presenta enfermedad por reflujo con endoscopía negativa (EREN)
- 8. Fisiopatología • Es compleja y obedece a un modelo multifactorial en el que parecen estar implicados mecanismos • Digestivos • Respiratorios, • Neuroendocrinos • Psicológicos diversos
- 9. Fisiopatología Disfunción del EEI Hipotonía basal Incompetencia de la barrera antirrflujo Factores permisivos Factores anatómicos Reflujo patológico Relajaciones transitorias barrera mucosa enz. pan. aclaramiento bilis H+ pepsina Factores agresivos no ERGE ERGE sin esofagitis Factores defensivos con esofagitis
- 10. Reflujo Gastroesofágico • Es el escape del contenido gástrico o duodenal hacia la luz del esófago a través de un EEI incompetente. • A lo largo del día se presentan relajaciones transitorias del EEI • Fenómeno fisiológico • No produce síntomas ni lesiones • Personas sanas • Frecuentes durante y después de las comidas • Duración <5 minutos; excepcionalmente >10 minutos • Raros en las noches
- 11. Fisiopatología. • Barrera antirreflujo • Aclaramiento esofágico • Aclaramiento de volumen • Aclaramiento residual • Barrera esofágica • Pre-epiteliales • Epiteliales • Post-epiteliales
- 12. Fisiopatología Barrera antirreflujo Zona de alta presión (10-30 mmHg) • E.E.I. • Diafragma • Ligamento frenoesofágico Diafragma Ligamento freno-esofágico EEI
- 13. Fisiopatología Hernia hiatal alteración de los mecanorreceptores desplazamiento del ligamento frenoesofágico EEI intratorácico vaciamiento disminuido reflujo precoz alteración del diafragma Factores que ↑ RGE: • ↑ relajaciones transitorias del EEI • ↑ tiempo del vaciamiento gástrico
- 15. Fisiopatología. Aclaramiento esofágico • La capacidad del esófago para eliminar el material refluido y restaurar el pH esofágico normal • Condiciona la duración de los episodios de reflujo • Tiene dos fases: a) Aclaramiento de volumen • Se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico b) Aclaramiento del ácido residual • Se neutraliza el ácido presente
- 17. Fisiopatología Capa acuosa pH 2 H+ Barrera esofágica H+ defensa preepitelial pH 3 HCO3- H+ H+ HCO3- Na+ H+ K+ HCO3- Na+ HCO3- defensa epitelial HCO3- HCO3H+ Nutrientes O2 HCO3H+ defensa postepitelial
- 18. Fisiopatología Factores agresivos Agente Mecanismo Implicación en la ERGE Directo Ácido Pepsina Bilis Tripsina Directo • Proteólisis Directo • Acción detergente Indirecto • Aumenta la retrodifusión H+ Directo • Proteólisis Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE. Limitada capacidad lesiva en ausencia de ácido.
- 20. Fisiopatología • Aumento de reflujos nocturnos • Vaciamiento gástrico lento • Sustancias que modifican la presión del EEI • Hernia hiatal • Situaciones clínicas relacionadas con la ERGE Estudios sugieren papel protector de la infección por Helicobacter pylori en la ERGE (???)
- 21. Fisiopatología Modificadores del EEI Aumentan la presión Disminuyen la presión Gastrina Motilina Colescistoquinina Estrógenos/progesterona Glucagón Somastotatina Secretina Péptidos Bombesina L-encefalina Sustancia P Péptido inhibidor gástrico PIV Neuropéptido Y Fármacos Alfa-adrenérgicos Antiácidos Metoclopramida Domperidone Prostaglandinas F2 Beta-adrenérgicos Antagonistas del calcio Barbitúricos Diazepam Dopamina Teofilina Proteínas Grasa Chocolate Alcohol Hormonas Alimentos
- 22. Fisiopatología Hábitos que ↑ disfunción del EEI • • • • • • • Tabaquismo Ingestas voluminosas Comer deprisa Ejercicio físico intenso Decúbito postprandial Decúbito lateral izquierdo Anteflexión del tronco
- 23. Métodos diagnósticos • No existe una exploración considerada “gold standard” • Principal herramienta → historia clínica completa. • Presencia de síntomas típicos establece el dx clínico • No requiere estudios complementarios antes de iniciar Tx • Síntomas de alarma → examen endoscópico • Complicación
- 24. Métodos diagnósticos • Clínica • Tx de prueba con IBP • Endoscopia digestiva alta (EDA) • pH-metria de 24 hrs • Manometría esofágica
- 25. Cuadro clínico. • Síntomas típicos. • Pirosis • Regurgitación • Dolor torácico • Manifestaciones atípicas asociadas a los efectos del RGE • Laringitis péptica. • Neumonitis. • Sinusitis. • Síntomas atípicos. • Tos • Disfonía • Asma • Síntomas de alarma. • Disfagia • Odinofagia • Pérdida de peso • Anemia • Hematemesis o melenas • Laringoespasmo. • Caries. • Faringitis. • Otitis. • Rinitis. .
- 26. Cuadro clínico • Síntomas típicos • Pirosis • Regurgitación • Dolor torácico • Síntomas atípicos • Tos • Disfonía • Asma • . • Síntomas de alarma Sospecha de complicaciones • Disfagia progresiva y exclusiva para sólidos • Odinofagia • Pérdida de peso • Anemia • Hematemesis o melenas
- 27. Cuadro clínico • Manifestaciones atípicas asociadas a los efectos del RGE • Laringitis péptica • Neumonitis • Sinusitis • Laringoespasmo • Caries • Faringitis • Otitis • Rinitis
- 28. Cuadro clínico • Otros síntomas gastrointestinales frecuentemente observados en los pacientes con ERGE • Sialorrea • Hipo • Eructos • Náuseas • Vómitos • Dolor epigástrico • Alteraciones del ritmo intestinal
- 29. Métodos diagnóstico Test Empírico con IBP • Administración de IBP a dosis estándar o superior durante 2 a 4 semanas • Hasta 12 semanas → manifestaciones extraesofágicas • Valorar la respuesta clínica • Primera elección en pacientes sin clínica de alarma con síntomas típicos o atípicos
- 30. Métodos diagnóstico Endoscopía digestiva alta • Baja sensibilidad en el diagnóstico de ERGE • Determinar presencia de esofagitis • Hallazgos no se correlacionan con la intensidad de la clínica • Indicación • Síntomas o signos de alarma • Recomendación • Paciente requerirá tx prolongado • Fracaso terapéutico
- 31. Endoscopía digestiva alta Sistema de clasificación de Savari-Miller I Eritema o erosión única o múltiple no confluente II Erosiones confluyentes, no circunferenciales III Lesión circunferencial IV Lesiones crónicas: úlceras, estenosis, metaplasia, cilíndrica, etc
- 32. Métodos diagnóstico. Sistema de clasificación de Los Angeles. Grado A ≥1 erosiones mucosas < 5 mm que no se extienden entre dos pliegues mucosos Grado B ≥1 erosiones mucosas > 5 mm que no se extienden entre dos pliegues mucosos Grado C La lesión supera el espacio entre dos pliegues <75% de la circunferencia Grado D Lesión >75% de la circunferencia
- 33. Métodos diagnóstico. Endoscopía. • Esófago de Barret • Mucosa gástrica enrojecida por metaplasia gástrica • Potencial maligno • Verificación con biopsia
- 34. Métodos diagnóstico Monitoreo ambulatorio de pH pH-metría • Es el examen mas sensible • No detecta reflujo alcalino ni da evidencia del daño de la mucosa esofágica • Mediante: • Catéter introducido por una fosa nasal • Sistema de cápsula con electrodo anclada endoscópicamente en el esófago
- 35. Métodos diagnóstico Monitoreo ambulatorio de pH • Indicaciones: • Casos refractarios al tx • EDA negativa • Evaluación pre-Qx • Reincidencia post-Qx • Pacientes con síntomas atípicos
- 36. Métodos diagnóstico Impedancia multicanal • Puede medir el reflujo de líquido o gas en el esófago y no solo el reflujo de ácido • Medición de la conductividad eléctrica de sólidos, líquidos y gas
- 38. Tratamiento Objetivos: 1. Control de la sintomatología. 2. Curación de las lesiones. 3. Prevención de la recidiva y de las complicaciones. 4. Evitar la progresión hacia displasia y adenocarcinoma.
- 39. Tratamiento médico Medidas higiénico-dietéticas • Constituyen un aspecto fundamental del tratamiento • Se deben evitar los factores que promueven o exacerban el reflujo • No ser excesivamente tajante en restricciones dietéticas • solo en pacientes con clara relación clínica
- 40. Tratamiento médico Farmacológico • Antiácidos • Limitada eficacia • Control sintomático casos leves y con clínica esporádica • Indicación ocasional como terapia adyuvante a los IBP • Sucralfato • Efecto citoprotector local • Unión a ácidos biliares y pepsina • Facilitar cicatrización • Sin indicación específica en la ERGE • Excepto casos en los que interese tratar de forma específica el reflujo alcalino
- 41. Tratamiento médico Farmacológico • Procinéticos • Estimulan la motilidad esófagogástrica, aumentan el tono y reducen las relajaciones transitorias del EEI • Cisaprida es el fármaco mejor estudiado • Eficacia similar a los anti-h2 • Uso restringido por efectos adversos cardiovasculares graves • . El resto de procinéticos → Insuficientemente evaluados • Cinitaprida • Levosulpirida • Cleboprida, • Metoclopramida • Domperidona • Indicación: • Asociados a un IBP en pacientes con predominio de la regurgitación y con retraso del vaciamiento gástrico
- 42. Tratamiento médico Farmacológico • Anti-H2 • Menos eficaces que IBP Dosis std Anti-H2 Fármaco • Indicación: • Formas con sintomatología leve • Asociados a un IBP (síntomas nocturnos persistentes) Dosis superar la dosis estándar 300 mg/dl Famotidina 40 mg/dl Cimetidina 800-1,000 mg/dl Nizatidina 300 mg/dl Roxatidina • Su eficacia no mejora al Ranitidina 150 mg/dl
- 43. Tratamiento médico Farmacológico • IBP Dosis std IBP • Eficaces Fármaco Dosis • Empleo por tiempo prolongado sin presentar complicaciones • ERGE sintomática grave con esofagitis o sin ella 20 mg/dl Lansoprazol 30 mg/dl 20 mg/dl Pantoprazol 40 mg/dl Esomeprazol de H-K Omeprazol Rabeprazol • Inhibir la bomba de ATP-asa 40 mg/dl
- 44. Tratamiento médico Farmacológico ERGE típica no complicada • Síntomas leves • Recomendaciones higiénico-dietéticas e IBP a demanda • Síntomas moderados • IBP a dosis std por 4 semanas • Doblar la dosis y prolongar 4 semanas si no responde • Tratamiento de mantenimiento • IBP a demanda o intermitente • Si necesidad de Tx intermitente es >3 ciclos anuales • Terapia de mantenimiento a la menor dosis que resulte eficaz
- 45. Tratamiento médico Farmacológico • ERGE complicada (esofagitis grave) • Dosis dobles de IBP por 8 semanas • Continuar con terapia de mantenimiento a dosis estándar o inferior • ERGE no erosiva • Efectividad de Tx antisecretor es inferior con respecto a las formas con esofagitis • Refractariedad a la dosis std de IBP • Incrementar la dosis • Prolongar su periodo de administración • Cambiar de IBP • Si no hay respuesta → posibilidad de pirosis funcional
- 46. Tratamiento quirúrgico • No debe aplicarse como tx std en todos los casos • El enfoque correcto exige cuatro consideraciones: 1. Demostración del RGE como causa de los síntomas 2. Conocimiento de la causa subyacente del RGE 3. Identificación de los pacientes que deben ser sometidos a un procedimiento quirúrgico 4. Práctica meticulosa del procedimiento apropiado. • Objetivo • Crear barrera antirreflujo a través del EEI • Elevar la presión de reposo del EEI • 6 mm Hg → 14 mm Hg • Alargar la porción abdominal del esófago distal.
- 47. Tratamiento quirúrgico Indicaciones • Pacientes jóvenes que prefieren la cx a la opción de un tx médico crónico, o son intolerantes a éste • Síntomas persistentes debidos a regurgitación, y especialmente si aparecen complicaciones respiratorias • Hernia hiatal • Estenosis esofágicas y EB
- 48. Panorama actual • Existen cuatro opciones acerca de la cirugía antirreflujo: 1. Abordaje abierto o laparoscópico • Técnica laparoscópica es tan efectiva como la abierta 2. Fundoplicatura parcial o total • Parciales → menor frecuencia de reoperación temprana • Alteraciones de la motilidad esofágica 3. División o no de vasos cortos • No hay evidencia que apoye la división de vasos cortos 4. Plastia o no del hiato y calibración esofágica • No existe consenso sobre el tipo de hiatoplastia y el uso de calibración esofágica
- 49. Preparación del paciente • Sonda nasogástrica • Mantener el estómago vacío • Sonda vesical • Vigilar la uresis transoperatoria • ↓ tiempos quirúrgicos → orinar antes del procedimiento • Dosis preoperatoria de antibiótico • Cefalosporinas de segunda generación • Medias elásticas antitrombóticas.
- 50. FUNDUPLICATURA DE TIPO NISSEN Técnica quirúrgica
- 51. Posición • Paciente con las piernas • • • • separadas Cirujano en medio Ayudante derecha Camarógrafo izquierda Instrumentista derecha del cirujano Colocación de trocares • La cámara en la línea media por arriba de la cicatriz umbilical • 2 trócares superiores en cada línea medioclavicular • Cirujano • 2 trócares laterales • Derecho separar el hígado • Variable: por debajo del apéndice xifoides • Izquierdo traccionar el estómago
- 56. Tratamiento endoscópico • En los últimos años se han utilizado diferentes dispositivos endoscópicos para tratar y prevenir el RGE a) b) c) Radiofrecuencia térmica endoscópica Plicatura transendoscópica Inyección de polimeros • Primeros resultados fueron alentadores, pero después se ha visto que se deben utilizar con precaución.
- 59. Tratamiento endoscópico Cauterización por radiofrecuencia