espero y les guste

1. Esquizofrenia

2. ¿Qué es?
 La esquizofrenia es una enfermedad mental grave común, que comporta una
notable "estigmatización" y suele ser mal comprendida. Las personas con
esquizofrenia experimentan alteraciones del pensamiento, las emociones y la
conducta, y consideran difícil juzgar la realidad. Ello puede tener importantes
consecuencias en la vida del paciente.
La esquizofrenia se debe a un desequilibrio de sustancias químicas que envían
señales al cerebro, provocando la percepción (ver, oír o pensar) de cosas que no
son reales. No se conocen bien cuáles son los factores que producen este
desequilibrio.

3.  La esquizofrenia es una enfermedad compleja, con múltiples manifestaciones, que
afecta al individuo en su totalidad, por lo que es lógico plantear su asociación con
la personalidad del individuo. Aunque el interés en la relación entre los trastornos
de personalidad y la enfermedad mental se remonta a los inicios de la psiquiatría,
la forma de clasificarlos y entenderlos ha cambiado al introducir el término
comorbilidad, el cual es un término epidemiológico propuesto por Feinstein para
describir la aparición de otra entidad clínica en el curso de una enfermedad índice,
sin que esto implique necesariamente una relación de causalidad.
 Se ha argumentado que dicha comorbilidad no es real, sino un artificio de los
actuales sistemas diagnósticos que consideran a los trastornos clínicos como
categorías de síntomas diferenciados, incluyendo a los trastornos de
personalidad.

4.  La recomendación de no valorar los trastornos de personalidad en presencia de
otro trastorno mental activo es un intento de controlar este artificio. Esta regla no
es aplicable en todos los casos de enfermedad mental ya que parece más simple
o sencillo establecer cuándo un episodio depresivo ha remitido pero no lo es tanto
en la esquizofrenia. Además, la esquizofrenia suele comenzar al final de la
segunda década de la vida, en etapas previas al afianzamiento de la vida adulta y
de su personalidad, lo que supone gran interferencia en su consolidación. De
hecho, las investigaciones llevadas a cabo en el binomio trastorno de
personalidad–esquizofrenia se han limitado al estudio de la personalidad
premórbida, y éstas se orientan hacia la importancia de la interacción rasgo–
trastorno de personalidad–síntomas en la esquizofrenia. Se ha propuesto
considerar los trastornos del funcionamiento interpersonal como un dominio de la
patología esquizofrénica, independiente de las dimensiones positivas o negativas.

5.  El estudio de la relación entre rasgos de personalidad y esquizofrenia exige hacer
una consideración conceptual de ésta y una descripción de sus aspectos
etiológicos, en primer lugar, para avanzar posteriormente en la comprensión de los
factores de riesgo de personalidad.
 Antes de que la esquizofrenia aparezca, incluso desde la infancia, el futuro
paciente suele presentar una personalidad premórbida con rasgos esquizoides o
paranoides, es decir, el sujeto va desarrollando conductas e ideas extrañas,
aislamiento social, pérdida de intereses, problemas escolares o laborales, etc.
Pero además de influir en el inicio, la personalidad también influirá en su
desarrollo, dando lugar a diferentes tipos de esquizofrenia, que variarán en la
gravedad y evolución de los síntomas, en el deterioro cognitivo y emocional, en el
ajuste social y laboral, es decir, en la adaptación del individuo a su ambiente.
 En la medida en que la intervención temprana sobre los individuos que tienen
estas características pueda prevenir el riesgo de aparición, en años recientes ha
existido un gran interés por la identificación de estos individuos.

6. Algunos autores señalan dos cuestiones
teóricas importantes para este tema:

7.  Los pacientes con esquizofrenia muestran rasgos duraderos y estables de
naturaleza cognitiva, afectiva y conductual que pueden ser concebidos como
características de personalidad y que el esclarecimiento de las interacciones
rasgo–estado en la esquizofrenia ayudarán a entender la presentación de los
síntomas, el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Por lo tanto, es
necesario revisar las interacciones rasgo–estado y la función de la personalidad
en la esquizofrenia. Algunos autores también consideran que se deben tener en
cuenta la fiabilidad, la estabilidad temporal de rasgos específicos, la validez
concurrente (si los rasgos de personalidad y los síntomas de la esquizofrenia son
constructos independientes) y la validez predictiva (influencia de rasgos de
personalidad específicos en el curso de la enfermedad y el tratamiento).

8. Modelos sobre la esquizofrenia

9.  Según algunos autores, todos los modelos sobre la esquizofrenia han estado bajo
la influencia de dos cuestiones ya presentadas por Bleuler (1950) y Kraepelin
(1919), la primera, es que la personalidad de los pacientes con esquizofrenia,
previa al inicio de los síntomas psicóticos, tiende a ser diferente a la personalidad
de los pacientes sin diagnóstico de esquizofrenia, y la segunda, se refiere a que la
personalidad de los parientes de los pacientes con esquizofrenia, aunque nunca
desarrollen la enfermedad, tiende a diferir de la de los parientes de individuos no
psicóticos.

10. Meehl
 Propuso que las alteraciones de la personalidad eran el resultado de una
interacción entre un déficit en la integración y regulación de la actividad neuronal
(determinado genéticamente), llamado esquizotipia, y el aprendizaje social
durante el desarrollo. Además, otros rasgos constitucionales, llamados
potenciadores y entre los que incluía la propensión a la ansiedad y a la
introversión, interactúan con la esquizotipia para producir el fenotipo de la
esquizofrenia.

11. El Modelo de Vulnerabilidad–Estrés
 Plantea dos condiciones necesarias para la aparición de la esquizofrenia, una
predisposición a desarrollar la enfermedad (vulnerabilidad) dada por factores
biológicos, psicológicos y sociales (las características de personalidad
patogénicas pueden actuar como factores predisponentes) y la presencia de
eventos que alteren el funcionamiento del sujeto (estresores), que pueden ser
acontecimientos vitales concretos (ej: pérdida de seres queridos) o eventos
estresantes cotidianos (ej: emoción expresada). Además, este modelo postula que
el efecto del estrés sobre la vulnerabilidad se encuentra mediado por factores
moderadores o protectores ambientales (apoyo social) y personales (medicación
antipsicótica, rasgos de personalidad).

12. El Modelo del Continuo o del Espectro
 El cual asume que los rasgos de personalidad y los trastornos del Eje I forman un
continuo, siendo manifestaciones de procesos etiológicos comunes. Este modelo
está apoyado por estudios fenomenológicos, familiares, de funcionamiento
premórbido y de seguimiento. Para el modelo de la complicación, los rasgos de
personalidad son una complicación de la esquizofrenia, es decir, son rasgos
reactivos entendidos como una respuesta o una manera de adaptarse a la
enfermedad. Lo ideal, por tanto, sería diferenciar los rasgos adaptativos de los
desadaptativos para proporcionar tratamientos que ayuden a los primeros a
maximizar las capacidades de afrontamiento.

13. Los trastornos cognitivos, los síntomas
de la enfermedad, y la medicación
 Los trastornos cognitivos de la .esquizofrenia no parece ser producto de los
síntomas de la enfermedad
 En primer lugar, no se han encontrado correlaciones entre la severidad de las
alucinaciones o delirios y la severidad de los déficits cognitivos. De hecho, estos
últimos se detectan a menudo antes de que se inicie la psicosis o ya son severos
durante el primer episodio de la enfermedad. Los trastornos de la atención y de la
memoria de trabajo anteceden el comienzo de la psicosis y permanecen estables
después que la psicosis se ha resuelto, lo cual sugiere su independencia de los
síntomas positivos.

14.  En segundo lugar, las alteraciones cognitivas no parecen ser causadas por los
síntomas negativos de la enfermedad. Más bien ambos aspectos parecen
relacionarse de un modo complejo: las alteraciones cognitivas se asocian más con
la pobreza de lenguaje y una peor función social y ocupacional pero se asocian
menos con el aplanamiento afectivo. En pacientes dados de alta a la comunidad
después de una hospitalización muy prolongada los síntomas negativos
permanecieron iguales o mejoraron mientras que los trastornos cognitivos
permanecieron iguales o empeoraron. Esta trayectoria divergente sugiere que las
anomalías cognitivas y los síntomas negativos son aspectos relativamente
independientes de la enfermedad. Las conclusiones de un reciente estudio de
seguimiento después de un primer episodio de esquizofrenia apuntan en la misma
dirección.

15.  Otra posibilidad a considerar es que las anomalías cognitivas de la esquizofrenia
sean un efecto del tratamiento con antipsicóticos. El que los trastornos cognitivos
hayan sido observados en pacientes jóvenes antes de que recibieran antipsicótico
alguno apunta en contra de dicha posibilidad. Así mismo, los antipsicóticos
convencionales tienen un efecto positivo, aunque de grado modesto a moderado,
en múltiples dominios cognitivos (por ejemplo, la atención) pese a que deterioran
la destreza motora. Finalmente, estos trastornos cognitivos en pacientes con
esquizofrenia habían sido descritos décadas antes de la introducción de la
medicación antipsicótica.

16. Severidad de las anormalidades cognitivas
de la esquizofrenia
 Una forma de graficar la severidad de estas alteraciones es constatar que los
pacientes con esquizofrenia, como grupo, tienen un rendimiento global en pruebas
neuropsicológicas el cual es más pobre que el de los pacientes que han sufrido
TEC, tienen peor memoria y capacidad conceptual que los pacientes con epilepsia
focal de tipo frontal o temporal, y manifiestan un peor nivel de memoria
comparado con pacientes alcohólicos crónicos. Otra manera de dimensionar la
severidad de estas alteraciones cognitivas es cuantificando el rendimiento de los
pacientes con esquizofrenia en términos de las desviaciones estándar (DS) por
debajo del promedio para individuos normales, considerando edad y educación.
Desde este punto de vista, las habilidades perceptivas básicas, la memoria de
reconocimiento y la capacidad para nombrar figuras están levemente afectadas
(0,5 a 1,0 DS bajo el promedio normal). La capacidad para concentrarse, la
memoria de recuperación, las habilidades visuo-motoras, y la memoria de trabajo
están moderadamente afectadas (1 a 2 DS bajo el promedio normal). Finalmente,
la memoria declarativa verbal, las funciones ejecutivas, la función de vigilancia, la
velocidad motora, y la fluidez verbal están todas severamente dañadas.

17. La memoria en pacientes con
esquizofrenia
 La función mnésica está especialmente afectada en los pacientes con
esquizofrenia, con un severo deterioro de la memoria declarativa verbal y
espacial así como de la memoria episódica, todas en un rango de deterioro
de entre 2 y 3 desviaciones estándar bajo los valores normales. Estas
alteraciones de la memoria se asocian con la cronicidad de la enfermedad y
con la falta de respuesta al tratamiento. Existe también un severo déficit de la
memoria semántica que se expresa en pruebas de priming semántico y de
fluencia verbal así como en tareas de asociación de palabras. Por otro lado,
la capacidad de recordar la información adquirida mucho tiempo antes esta
indemne y, por tanto, el rendimiento es normal en pruebas como la escala
verbal del WAIS y las pruebas que determinan el funcionamiento intelectual
premórbido.

18.  No es difícil apreciar las implicancias clínicas de las anomalías de la memoria: los
pacientes olvidarán las indicaciones, olvidarán tomar su medicación y la fecha de
sus controles. Su habilidad para funcionar independientemente en la comunidad
se verá seriamente afectada pues, por ejemplo, no podrán recordar qué iban a
comprar en el supermercado ni la conversación que tuvieron minutes antes con un
familiar o amigo. Por las mismas razones, estos trastornos de memoria serán un
obstáculo para que los pacientes se beneficien del proceso de rehabilitación.

19. Las funciones ejecutivas en pacientes con
esquizofrenia
 El concepto de funciones ejecutivas es complejo. Está relacionado con los
conceptos de memoria de trabajo, ejecutivo central y sistema supervisor de la
atención. Es controvertido si las funciones ejecutivas son unitarias o heterogéneas
y si su correlato anatómico corresponde exclusivamente a los lóbulos frontales.
Existen numerosas pruebas para evaluar sus diversos aspectos (la prueba de
cartas de Wisconsin, la prueba de Stroop, el Trail Making test). Los pacientes con
funciones ejecutivas deficitarias pueden rendir normalmente en pruebas cognitivas
estructuradas y solamente manifestarán su déficit en situaciones que requieren de
la capacidad de organizar, monitorear y controlar la propia conducta.

20.  Los pacientes con esquizofrenia presentan varias anormalidades de las funciones
ejecutivas. Aún pacientes cuyo coeficiente intelectual y función de memoria son
normales rinden pobremente en la prueba de Wisconsin y otras pruebas
ejecutivas de mayor validez "ecológica". Durante el primer episodio de
esquizofrenia los pacientes exhiben déficits ejecutivos específicos, en particular de
planificación de la conducta y de la memoria de trabajo espacial, pero no en
pruebas en que se requiere cambiar de set mental como en la prueba de cartas de
Wisconsin. Esta última anormalidad, sugerente de un deterioro del pensamiento
abstracto, aparece más frecuentemente en etapas posteriores de la enfermedad.
Estas diferencias en el tipo de anormalidad ejecutiva a lo largo del curso de la
enfermedad pueden ser relevantes al momento de planificar las estrategias de
rehabilitación. Es posible que, por ejemplo, los procesos patológicos sean más
susceptibles de revertirse con intervenciones farmacológicas o psicológicas al
comienzo de la enfermedad.

21. Trastornos de la atención en pacientes con
esquizofrenia
 La atención es un concepto multidimensional que abarca los procesos de
detección de estímulos, la capacidad de atender selectivamente a un estímulo, y
la capacidad de sostener la atención durante un periodo prolongado de tiempo en
circunstancias de baja frecuencia de estimulación. Los paradigmas utilizados para
su estudio han incluido las pruebas de rendimiento continuo. Se ha establecido
que las anormalidades de la atención en la esquizofrenia existen antes, durante y
después de los episodios psicóticos. Los déficits de la atención persisten pese a
que la medicación antipsicótica los atenúa. Del mismo modo, estudiando los
trastornos atencionales de los hijos de padres con esquizofrenia se ha establecido
que aquellos cuya atención es anormal tienen un riesgo significativamente más
alto de enfermar de esquizofrenia comparado con aquellos hijos de padres con
esquizofrenia que no presentan dichas anormalidades de la atención.

22.  Desde un punto de vista psicofisiológico, los pacientes con esquizofrenia
presentan dos anormalidades de la atención. En primer lugar, presentan un déficit
en la habituación del reflejo de orientación a estímulos nuevos. En segundo lugar,
estos pacientes también presentan una falla en la atenuación del reflejo de
orientación pese a haber sido (implícitamente) alertados de que van a ser
estimulados, un proceso que se conoce como déficit de la `pre-pulse inhibition'
(PPI). Ha sido sugerido que estos déficit del procesamiento atencional dejarían al
paciente a merced de una experiencia del mundo como amenazante y abrumador,
lo que a su vez podría llevar al desarrollo de alucinaciones y delirios. Sea esto
último el caso o no, es fácil estimar el impacto que tendrán las dificultades para
atender y concentrarse, sea esto en un contexto social, educacional u
ocupacional. Dicho efecto será aún mayor si las dificultades de la atención
coexisten con las anomalías de la memoria declarativa verbal y de las funciones
ejecutivas.

23. Muchas gracias!!!