2. ENFERMEDADES DE LA UNION
NEUROMUSCULAR
MIASTENIA GRAVIS
BOTULISMO
SD MIASTENICO DE LAMBER EATON
3. Miastenia Gravis
■ El término "miastenia gravis" proviene de las palabras griegas: "mios" =
(músculo) y "astenia" (fatiga, cansancio, debilidad).
■ La palabra "gravis" = (grave) es de origen latino, y se puede traducir por
pesado o duro.
■ Etimológicamente, miastenia gravis implica la existencia de una fatiga
muscular grave.
4. MIASTENIA GRAVIS
Es una enfermedad autoinmune
que afecta la union
neuromuscular donde los
anticuerpos causan alteracion en
la membrana postsinaptica en los
receptores de la ACETILCOLINA.
5. EPIDEMIOLOGIA
Más frecuente en individuos de raza negra.
Las mujeres mas afectadas que los hombres.
Estudios previos: La edad más común de comienzo fue la segunda y tercera década en
la mujer y la séptima y octava década en los hombres.
Debido al incremento en la expectativa de vida, ahora los hombres están mas
afectados que las mujeres y el comienzo de los síntomas es después de los 50 años de
edad.
6. Aspectos Clinicos
■ Debilidad muscular fluctuante, no fatiga
generalizada.
■ Ptosis palpebral o diplopía.
■ Dificultad para la masticación, deglución o el
habla.
■ Debilidad muscular raramente limitada a un
grupo muscular (cuello, extensores de los dedos
o flexores de la cadera.
7. Aspectos Clinicos
■ Debilidad muscular fluctuante en el día (menos en la
mañana).
■ Síntomas oculares empeoran con la lectura, la TV o
conducir un automóvil especialmente con la luz solar
intensa (mejoran con gafas oscuras).
■ Curso variable, generalmente progresivo.
■ Debilidad restringida a músculos oculares (10%).
■ Máximo de debilidad en 2/3 de los casos en el primer
año.
■ Mejoría espontánea ocurre frecuentemente al inicio de la
enfermedad.
8. Aspectos Clinicos
■ Después de 15-20 años de evolución de la MG, atrofia
muscular en los músculos más afectados.
■ Factores que empeoran los síntomas miasténicos:
trastornos emocionales, enfermedad sistémica
(especialmente infecciones virales respiratorias),
hipotiroidismo o hipertiroidismo, embarazo, ciclo
menstrual, drogas que afectan la transmisión
neuromuscular, incremento en la temperatura
corporal.
9. Aspectos Clinicos
Examen neurológico
■ Debilidad asimétrica de varios músculos en
ambos ojos (mas severa en recto interno).
■ Ptosis usualmente asimétrica que varia con
la actividad sostenida.
■ Pacientes con debilidad de los músculos
oculares usualmente tienen dificultad para
cerrar los ojos.
■ Voz nasal.
■ Expulsión de líquidos por la nariz cuando
traga por debilidad del velo del paladar.
10. Aspectos Clinicos
Examen neurológico
■ Ronquera (diga eeeeee).
■ Tos después de comer.
■ Fuerza para cerrar los ojos usualmente disminuida.
■ Más frecuente la afectación de los músculos flexores del cuello, deltoides,
tríceps, extensores de la muñeca y los dedos
11. La MG no es transmitida por herencia mendeliana, pero los miembros de la
familia del paciente tienen 1 000 veces mas probabilidad de desarrollar la
enfermedad que la población general.
12.
13. Fisiopatologia
Unión neuromuscular
■ Distorsión y simplificación de la
membrana postsináptica del músculo.
■ Disminución del número de receptores
de acetilcolina en la membrana de la
placa terminal del músculo.
■ Aumento de la hendidura sináptica.
14. Observaciones que apoyan que la MG es una enfermedad inmunomediada del
complejo receptor de la acetilcolina.
■ La debilidad en la MG mejora después de extraer linfocitos por drenaje del
conducto torácico y empeora después de la reinfusión de una fracción de
proteína de alto peso molecular de los linfocitos, probablemente
■ El tratamiento inmunosupresor, incluyendo la plasmaféresis, produce
mejoría en la mayoría de los pacientes con MG.
15. ■ El rol de los anticuerpos séricos contra el receptor de la acetilcolina en la
fisiopatología de la enfermedad no está bien esclarecido
La formación de anticuerpos células T independientes produce solamente
anticuerpos IgM. Además, células T CD4 reactivas a los anti-AChR son
encontradas en el suero y el timo de pacientes miasténicos.
16. La timéctomia, un tratamiento común para la MG resulta en una reducción en la
reactividad anti-AChR de las células T circulantes.
17. Rol del Timo en la MG
■ Las anormalidades del timo están claramente asociada con la MG, pero la
naturaleza de la asociación es incierta.
■ El 10% de los pacientes con MG tienen un tumor tímico y el 70% cambios
hiperplásicos. (centros germinales) que indican una respuesta inmune
activa. Estas son áreas dentro del tejido linfoide donde las células B
interactúan con células T auxiliadoras para producir anticuerpos.
18. Rol de Timo
■ El timo contiene todos los elementos necesarios para la patogénesis de la
MG; células mioides que expresan el antígeno del AChR, células con
antígenos presentes y células T inmunocompetentes.
■ Debido a que el timo es el órgano central para la auto-tolerancia
inmunológica, es razonable sospechar que las alteraciones del timo causan
una ruptura en la tolerancia que desencadena un ataque inmunomediado
sobre los AChR en la MG.
19. Los pacientes con timoma usualmente tienen una MG más severa, altos niveles
de anticuerpos contra AChR y anormalidades EMG más severas.
El 20 % cuyos síntomas comienzan en las edades de 30-60 años tienen
timoma, y la frecuencia de timoma es menor cuando la enfermedad empieza
después de los 60 años.
20. Procederes diagnósticos.
1. Test de Tensilón (cloruro de edrofonio)
■ Es más confiable cuando el paciente tiene ptosis palpebral, limitación
discernible de los movimientos oculares o lenguaje nasal.
■ Positivo en más del 90% de los pacientes.
■ La mejoría de la fuerza muscular no es única de la MG (enfermedad de la
neurona motora, lesiones de nervios oculomotores).
21. ■ Dosis: 2 mg EV y evaluar respuesta dentro de 60 segundos. Pueden usarse 3
y 5 mg EV. Si con alguna de las dosis se produce mejoría en 60 seg, no usar
dosis superior.
■ Cuando se administran 10 mg de tensilón y empeora la debilidad muscular,
indica un defecto en la transmisión neuromuscular.
22. Test de estimulación repetitiva del nervio.
Una transmisión neuromuscular alterada se demuestra cuando la amplitud de
la 4 o 5 respuesta a un tren de baja frecuencia de estimulación del nervio
cae al menos un 10% del valor inicial.
Electromiografia
23. Tratamiento
■ Hay pocos ensayos clínicos controlados con respecto a los tratamientos
médicos o quirúrgicos en la MG.
■ Todos los regímenes recomendados son empíricos y los expertos tienen
discrepancias con relación al tratamiento de elección.
■ El tratamiento debe individualizarse (edad, severidad, sexo, grado de
afectación funcional).
■ En los estadios iniciales de la enfermedad puede ocurrir mejoría
espontánea.
■ La severidad de los síntomas fluctúa.
24. 1. Inhibidores de la Acetil-colinesterasa
Bromuro de piridostigmina (mestinón-180 mg).
Neostigmina.
Dosis inicial en adultos: 30–60 mg cada 4–8 horas, vía oral (30-45 min antes de… ).
Dosis equivalente en neostigmina (7.5–15.0 mg).
Disponible también en spray nasal o nebulizador
Efectos adversos:
Receptores muscarínicos: nauseas, vómitos, cólicos abdominales, diarrea, dificultad en la
deglución, aumento se secreciones bronquiales y dificultad respiratoria.
Receptores nicotínicos: incremento de la debilidad muscular.
psicosis.
25. 2. Prednisona
Dosis: 1.5-2 mg/día (100-120 mg/día).
■ Comenzar con dosis bajas (20-30 mg/día), en 1/3 de los enfermos
empeoramiento de la debilidad muscular en los primeros 7-10 días, la cual
dura hasta 6 días.
■ Generalmente se obtiene mejoría a las 2 semanas.
26. ventajas
■ Produce rápida mejoría en la mayoría de los pacientes.
■ Produce remisión total o marcada mejoría en más del
■ 75% de los pacientes (altas dosis, corticosteroides
■ diario).
■ Tiempo de respuesta predecible.
■ Relativamente simple el esquema de tratamiento
■ Reduce la morbilidad y la mortalidad después de la
■ timectomía.
27. Desventajas
■ Efectos secundarios de los corticoides.
■ Exacerbacion de la debilidad después al inicio del tratamiento.
■ Requiere administración crónica para un beneficio máximo
28. 3 Drogas Inmunosupresoras
Azatioprina (Imurán): Tab-50 mg
■ Dosis: inicialmente 50 mg/día con un incremento de 50 mg cada 7 días hasta 150-200
mg/día).
■ Comienzo de su acción 4-8 meses.
■ Si la droga se suspende o se disminuye la dosis por debajo de los niveles terapeúticos los
síntomas aparecen después de 2-3 meses.
Efectos adversos:
reacción alérgica severa (rash, primeras 2 semanas).
■ Irritación gástrica (nauseas, vómitos)
■ Leucopenia o pancitopenia
29. Ciclosporina
Inhibe la respuesta inmune linfocitos T dependiente.
Dosis: 5-6 mg/kg/día, dividido en 2 dosis cada 12 horas.
Seguimiento mensual de ciclosporinemia (hasta 75-150 ng/ml) y creatinina
(incremento menor de 150% de valores pre-tratamiento).
Comienzo de la mejoría clínica en 1-2 meses, respuesta máxima en 6 meses o
más.
Reacciones adversas principales:
Daño renal e HTA
30. plasmaferesis
■ Tratamiento para uso en pacientes con empeoramiento repentino de los síntomas,
preparación rápida para cirugía o respuesta deficiente a los tratamientos
convencionales.
■ Dosis: 3-6 sesiones (removiendo 3-5 litros de plasma en cada sesión).
■ La mejoría suele comenzar en 48 horas.
■ La máxima mejoría puede alcanzarse después de la primera sesión o puede
demorar 14 días.
■ La mayoría de los pacientes que responden a la primeras plasmaféresis responden
a cursos sucesivos.
■ Sesiones repetidas no tienen beneficio acumulativo.
31. Inmunoglobulina IV (intacglobin)
■ Crisis miasténica.
■ Preparación para la timectomía u otras cirugías(3 dosis antes y 2 dosis
después de la timectomía).
■ Cuando se comienza el tratamiento con esteroides y el paciente tiene
debilidad muscular intensa.
■ Pacientes que no responden a otras terapias.
32. Timectomía
■ Recomendada para la mayoría de los pacientes con MG.
■ No es recomendada generalmente en la MG ocular.
■ Mejor efecto en pacientes jóvenes y al inicio de la enfermedad.
■ Mejoría menos evidente en pacientes con timoma.
■ Comienzo de la enfermedad después de los 60 años, poca mejoría.
33. Efecto máximo de 2-5 años:
• Presencia de restos tímicos.
• Tejido tímico aberrante.
• Destrucción severa de los receptores de AC.
• Memoria inmunológica
34. Medicamentos que deben evitarse en la MG
■ Aminoglucósidos (gentamicina, kanamicina, neomicina y estreptomicina).
■ Betabloqueadores (Propanolol, timolol).
■ Ciprofloxacino.
■ D- Penicilamina (contraindicada).
■ Anticalcicos ( diltiazen)
