2. Trastorno neuromuscular caracterizado por debilidad y fatiga
de los músculos esqueléticos, secundario a una disminución
de los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular
debido a un proceso autoinmune regulado por anticuerpos.
MIASTENIA GRAVIS
3. Incidencia anual de 10 a 20 casos por cada millón de
habitantes.
Prevalencia de 150 a 200 casos por millón.
La edad de inicio tiene una distribución bimodal, inicialmente
de la 2da a 3ra década de la vida en mujeres, después se
presenta de la 6ta a 8va década de la vida en hombres.
Se relaciona a otras enfermedades autoinmunes en el 5%.
EPIDEMIOLOGIA
5. Acetilcolina se sintetiza en las terminaciones nerviosas
motoras y se almacenan en vesículas.
Potencial de acción recorre el nervio motor y desencadena la
liberación de acetilcolina.
Al combinarse la acetilcolina con los sitios de unión del
receptor para acetilcolina, se abre un canal que permite la
entrada rápida de cationes principalmente sodio, que
despolariza la región de la placa terminal de la fibra
muscular.
Este proceso finaliza rápidamente por la hidrólisis de la Ach
por acción de la acetilcolinesterasa, presente en los pliegues
sinápticos y por la difusión de la Ach lejos del receptor.
FISIOPATOLOGIA
6. 1. Anticuerpos presentes en el 80 a 90% de los pacientes.
2. Los auto anticuerpos reaccionan contra un antígeno especifico, el
receptor de acetilcolina.
3. La condición puede ser transferida a modelos animales.
4. La reducción de auto anticuerpos esta asociada a mejoría clínica.
5. Inyección repetida del antígeno humano en otras especies
produce el modelo de enfermedad.
CRITERIOS PARA ENFERMEDAD AUTOINMUNE
7. Hiperplasia en un 60 a 70%.
Timoma en un 10 a 20%.
La enfermedad mejora o desaparece después de la timectomía.
EL TIMO Y EL ORIGEN DE LA AUTO
INMUNIDAD EN LA MIASTENIA.
8. Anticuerpos contra los
receptores de
acetilcolina
Anticuerpos anti titina
Anticuerpos contra el
receptor rianodino
Anticuerpos del
receptor músculo
específico de tirosin
cinasa (anti MUSK)
Anticuerpos de los
canales de potasio
(KCNA)
DIFERENTES TIPOS DE ANTICUERPOS
11. Ocular.
Se limita a músculos extra oculares y párpados.
*50% seropositivos AchR.
Generalizada.
Debilidad músculos bulbares, extremidades y músculos
respiratorios.
* 90% seropositivos AchR.
VARIANTES.
12. Síntoma cardinal.- debilidad fluctuante del músculo
esquelético y fatiga muscular.
Comúnmente al finalizar el día o posterior al ejercicio.
Al inicio de la enfermedad los síntomas pueden estar
ausentes al despertar.
Conforme avanza la enfermedad el tiempo libre de síntomas
se pierde, caracterizando por sintomatología fluctuante pero
siempre presente.
CUADRO CLÍNICO
13. Síntomas oculares ( 50% ).
Síntomas bulbares ( 15%).
Debilidad proximal ( 5%).
* Presentaciones menos comunes incluyen debilidad aislada del
cuello, músculos respiratorios y debilidad de músculos distales.
CUADRO CLÍNICO
14. Músculos oculares.-
- Ptosis que puede ser variable durante el día.
- Puede iniciar de manera bilateral y mejorar en un solo ojo, o
viceversa.
- Diplopia binocular que desaparece cuando el paciente cierra
un ojo.
- Movimientos oculares débiles.
- Reflejos pupilares siempre conservados.
CUADRO CLINICO
15. Músculos bulbares:
- Músculos de la masticación frecuentemente afectados, se
produce fatiga durante las comidas.
- Músculos orofaringeos producen disfagia y disartria.
Músculos faciales.
- Paciente inexpresivo.
- Familiares refieren que el paciente ha perdido su sonrisa.
Músculos del cuello y extremidades.
- Peso de la cabeza vence a los extensores del cuello.
- Debilidad proximal.
- Extremidades superiores tienden a estar mas afectadas que las
inferiores.
Músculos respiratorios.
- Insuficiencia respiratoria durante crisis miasténicas
CUADRO CLINICO
16. Diplopía y ptosis.
Dificultad para sonreír.
Debilidad para masticar.
Voz nasal o disartrica.
Debilidad músculos proximales.
Reflejos osteotendinosos normales.
CUADRO CLÍNICO
17. La progresión de la miastenia alcanza su pico pocos años
después de su inicio.
Máximo grado de debilidad se alcanza a los 2 años en un
82%.
Pacientes con la forma ocular de la enfermedad progresan a
la generalizada en un 50% a los dos años.
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
21. Se coloca una bolsa con hielo en el ojo cerrado por 2 minutos,
se retira y se valora el grado de ptosis.
Sensibilidad de un 80%.
PRUEBA DEL HIELO
22. Cloruro de edrofonio es un inhibidor de la acetilcolinesterasa
de acción rápida ( 30-40 seg.) y corta duración (5-10 min).
1ml ( 10mg/ml) en una jeringa de 1cc. Se comienza con 2mg
como dosis inicial iv, puede repetirse la dosis cada 60
segundos hasta completar los 10 mg.
Puede ocurrir bradicardia o broncoespasmo. Se debe
administrar atropina en caso de que esto suceda.
PRUEBA CON EDROFONIO
( TENSILON)
23. Radioinmunoensayo para detectar anticuerpos contra AchR o
contra MuSK.
AchR-Ab: policlonales y estan presentes en un 80 a 90% de la
enfermedad generalizada.
Esencialmente todos los pacientes con timoma y miastenia
gravis son seropositivos para AchR-Ab.
PRUEBAS SEROLÓGICAS
24. Presentes en el 38-50% de los pacientes que son
seronegativos para AchR-AB.
Inicio a cualquier edad.
Predominancia en mujeres.
Forma oculobulbar.
No patología timica.
Menor respuesta a inhibidores de acetilcolinesterasa.
Buena respuesta a plasmaferesis e inmunosupresión.
ANTI MUSK
25. Se refiere a un 6 – 12% de pacientes que resultan negativos
en radioinmunoensayos para anticuerpos AchR y MuSK.
Mejor pronóstico.
Mismo cuadro clinico .
Mismo hallazgos electrofisiológicos.
MIASTENIA SERONEGATIVA
26. Prueba electrodiagnóstica mas usada para el diagnóstico de
MG.
Se estimula electricamente al nervio motor de un músculo
específico de 6 a 10 veces con una frecuecia de 2-3 Hertz y se
registran los potenciales de acción del músculo.
Disminución de un 10% de la amplitud del potencial de acción
se considera positivo para MG.
Suspender inhibidores de acetilcolinesterasa 12 horas antes
de la prueba.
ESTIMULACIÓN NERVIOSA REPETITIVA
27. Mas demandante tecnicamente y menor disponiblidad.
Prueba con mayor sensibilidad para miastenia gravis.
Se registra simultáneamente potenciales de acción de dos
fibras musculares inervadas por el mismo axón.
Tiempo entre ambos potenciales de acción se ve aumentado.
Positivo en mas del 95% de px con miastenia generalizada,
85 – 95% miastenia ocular.
ELECTROMIOGRAFÍA DE FIBRA ÚNICA
28. Approximate sensitivity of the
confirmatory tests for myasthenia gravis
Generalized
myasthenia
percent positive
Ocular myasthenia
percent positive
AChR antibodies 80 to 90 40 to 55
MuSK antibodies
(in AChR Ab
negative patients)
40 to 50 <10
Repetitive nerve
stimulation
75 <50
Single fiber
electromyography
92 to 99 80 to 95
30. Oftalmopatia tiroidea.
Oftalmoplegia externa crónica progresiva.
Distrofia miotonica y oculofaringea.
Patología del parénquima cerebral y nervios motores
craneales.
DX. DIFERECIAL:
MIASTENIA OCULAR
31. Esclerosis lateral amiotrófica.- signos de neurona motora
superior e inferior, no presenta diplopia o ptosis.
Sd. Miastenico Labmbert-Eaton.- sintomas se presentan por la
mañana y mejoran con el ejercicio, disfunción autonómica,
estimulación nerviosa repetitiva produce un aumento de
amplitud en el potencial de acción, la mitad de los pacientes
tienen cáncer, usualmente cáncer de pulmón células
pequeñas.
DX. DIFERENCIAL: MIASTENIA
GENERALIZADA
32. Botulismo. La toxina botulínica produce parálisis pupilar en
aproximadamente la mitad de los pacientes.
Miastenia inducida por pencilamina.- 1% de los pacientes
desarrollan miastenia autoinmune, esto por que la
penicilamina induce la producción de AchR-Ab. Resuelve de 3
a 12 meses después de suspender el fármaco.
Miastenia y estatinas.
DX. DIFERENCIAL.-
MIASTENIA GENERALIZADA
35. Primera línea en todos los pacientes.
Inhibidores de la acetilcolinesterasa.- Piridostigmina y
neostigmina.
Mejoría principalmente en sintomatología de los músculos
bulbares y de extremidades.
Dosis de piridostigmina.- comienza su acción en los primeros
15 a 30 minutos con un pico máximo a las 2 horas, y una
duración aproximada de 3 a 4 horas.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
36. Dosis inicial de 30 mg vo cada 8 horas.
Nunca repetir dosis en intervalos menores de 3 horas.
Dosis máxima y frecuencia es usualmente 120 mg cada 4
horas o 960 mg diarios.
Efectos adversos.- dolor abdominal, diarrea, salivación,
aumento de secreción bronquial, nausea, sudoración o
bradicardia.
Crisis colinérgica.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
37. Glucocorticoides.
La administración de glucocorticoides a dosis de moderadas a
altas lleva a la remisión en 30% de los pacientes con mejoría
marcada en otro 50%.
Inicio de mejoría comienza en 2 a 3 semanas.
Deterioro transitorio ocurre en un 50% de los pacientes
cuando se inician glucocorticoides a dosis altas, 5 a 10 días
después del inicio, con una duración de 5 a 6 días.
INMUNOTERAPIA CRÓNICA
38. Inicio rápido, beneficio transitorio, uso en situaciones
específicas.
Plasmaféresis e inmnoglobulinas IV.
Crisis miasténicas.
Preoperatorio antes de timectomía.
Como puente para inmunoterapias de larga duración.
Periódicamente para mantener la remisíón.
INMUNOTERAPIA RÁPIDA
39. Remueve directamente los anticuerpos contra AchR de la
circulación.
Se observa mejoría en días, pero el beneficio típicamente
tiene una duración de 3 a 6 semanas.
Un típico curso de tratamiento consiste en 5 intercambios de
3 a 5 litros de plasma cada uno, de 7 a 14 días. El fluido de
reemplazo es albúmina.
Complicaciones: lleva invariablemente a un acceso venoso
periférico inadecuado que requerirá de un catéter venoso
central.
PLASMAFÉRESIS
40. Mecanismo de acción incierto.
Dosis total de 2gr/kg por 2-5 días.
Efectos adversos.- cefalea, mareo retención hídrica,
meningitis aséptica, falla renal aguda, eventos trombóticos y
anafilaxis.
INMUNOGLOBULINAS IV
41. Glucocorticoides.
Prednisona 1mg/kg al día.
Mejoría clínica en 2 a 3 meses pico en 5.5 meses.
Se puede iniciar prednisona a una dosis de 20 mg diarios y
luego inrementarla 5 mg cada 3 a 5 días, hasta el objetivo de
1 mg/kg día, que usualmente ronda los 50 a 80 mg diarios.
Esto toma aproximadamente 4 a 8 semanas. Destete puede
comenzar después del mes de alcanzar dosis ideal.
La dosis diaria puede ser reducida 5 a 10 mg cada mes hasta
llegar a 30 mg luego disminuir 5 mg o menos por mes.
Efectos adversos.- aumento de peso, piel frágil, cataratas,
necrosis aséptica de la cabeza femoral o humeral,
hipertensión diabetes, y osteoporisis.
TERAPIAS INMUNOMODULADORAS
CRÓNICAS
42. Azatioprina.
Análogo de la purina que inhibe la síntesis de ácido nucleico.
Mejora significativamente la sintomatología de los pacientes,
pero sus efectos benéficos comienzan a ser evidentes entre los 6
a 12 meses.
En estudios aleatorizados, controlados, se ha visto beneficio
significativo a los 2 a 3 años.
Dosis inicial de 50 mg por 2 a 4 semanas, puede aumentarse 50
mg cada 2 a 4 semanas hasta alcanzar una dosis de
mantenimiento de 2-3 mg/kg/ dia.
Monitoreo mensual con biometría hemática completa y pruebas
de función hepática obligatorio durante los primeros 6 meses.
Contraindicado en pacientes con deficiencia de tiopurina metil
transferasa, por riesgo de desarrollar aplasia de médula ósea.
TERAPIAS INMUNOMODULADORAS
CRÓNICAS
43. Azatioprina.
Efectos adversos.- el más común, enfermedad similar a
influenza. Otros mas raros son aplasia medular,
hepatotoxicidad y pancreatitis.
Disminuir dosis de azatioprina y monitorizar mas
frecuentemente cuando se tienen cifras de leucocitos totales
de 4000.
Suspender azatioprina con leucocitos totales menores a 3000,
o con pruebas de función hepática anormales.
TERAPIAS INMUNOMODULADORAS
CRÓNICAS
44. Mofetil micofenolato.
Bloquea selectivamente la síntesis de purinas en los linfocitos
inhibiendo su proliferación.
Dosis usual es de 2000 mg, después de iniciar con una dosis
de 500 mg dos veces al día durante 1-4 semanas se puede
incrementar la dosis a 1000 mg cada 12 horas.
Efectos adversos más comunes son nausea y/o diarrea. Puede
ocurrir leucopenia.
TERAPIAS INMUNOMODULADORAS
CRÓNCIAS
45. Ciclosporina.
Agente inmunomodulador que limita la producción de
interleucina 2, inhibe la función de las células T cooperadoras
e interfiere con la respuesta inmune dependiente de los
linfocitos T.
Beneficio clínico en 1 a 2 meses.
Mejoría en un 90% de los pacientes.
Efectos adversos.- Hipertensión y nefrotoxicidad son los más
comunes, riesgo de malignidad con el uso prolongado ( cancer
de piel, células escamosas y linfoma).
TERAPIAS INMUNOMODULADORAS
CRÓNCAS.
46. Tacrolimus.
Acción similar a la ciclosporina con la ventaja de ser menos
nefrotóxico.
Efectos adversos.- hiperglicemia, hipomagnesemia y
parestesias.
Rituximab.- anticuerpo monoclonal contra el marcador CD20
de los linfocitos B. Aun en estudios.
TERAPIAS INMUNOMODULADORAS
CRÓNCIAS
47. Se encuentra hiperplasia del timo en un 60 a 70% y timoma
en un 10 a 15% de los pacientes seropositivos para AChR-Ab.
Timectomía indicada en TODOS los pacientes con timoma.
Resección quirúrgica completa.
TIMECTOMIA
49. Condición que amenaza la vida.
Falla respiratoria secundaria a debilidad de los músculos
respiratorios.
Requiere intubación o retrasa la extubación. ( posterior a
procedimiento quirúrgico).
Puede ser precipitada por diversos factores, mas comúnmente
infecciones, otros factores son, cirugías, embarazo y destete
de medicamentos inmunosupresores.
Un gran número de fármacos pueden exacerbar la miastenia,
por ejemplo, aminoglucosidos, quinolonas, beta
bloqueadores, magnesio.
Crisis colinérgica.
CRISIS MIASTENICA
50. Anesthetic agents
Inhalation anesthetics - eg, isoflurane, halothane
Local anesthetics
¶
- eg, bupivacaine, lidocaine, procaine
Antibiotics and antiviral agents
Antiretroviral agents - eg, ritonavir
Tetracyclines - eg, doxycycline, tetracycline
Macrolides - eg, azithromycin, clarithromycin, erythromycin
Metronidazole
Nitrofurantoin
Anticonvulsants
Carbamazepine
Ethosuximide
Gabapentin
Phenobarbital
Phenytoin
Antipsychotics and other psychiatric drugs
Butyrophenones - eg, haloperidol
Lithium
Phenothiazines
Δ
- eg, chlorpromazine, prochlorpromazine
Drugs usually well-tolerated in myasthenia gravis but
occasionally associated with an exacerbation*
53. Datos de alarma.
- Disnea que ocurre o empeora cuando el paciente se encuentra
recostado.
- Disfagia severa con dificultad para el manejo de secreciones.
- Signos de debilidad de los músculos respiratorios, hipofonía,
habla pausada, frecuencia respiratoria aumentada, uso de los
músculos accesorios de la respiración y disociación toraco
abdominal.
- Capacidad vital menor a 30 ml/kg de peso ideal.
CRISIS MIASTENICA
54. Intubación electiva.
- Cuando se tiene una capacidad vital por espirometría menor
de 20 ml/kg.
- Cuando la presión inspiratoria máxima es menor de -25 a -30.
Otras indicaciones:
- Signos clínicos de distress respiratorio
- Acidosis respiratoria a pesar del tratamiento correcto.
CRISIS MIASTENICA
55. Tratamiento.
- Plasmaféresis.
- Inmunoglobulinas IV.
- Esteroides.
Destete de VMA.
- Mejoría en parámetros ventilatorios ( capacidad vital ).
- El paciente puede despegar la cabeza de la cama.
- Solo cuando se ha iniciado terapia con inmunoglobulinas IV o
plasmaféresis.
CRISIS MIASTÉNICA
Notas del editor
La proporción de pacientes que padecen Miastenia Gravis y que padecen una crisis miasténica es de aproximadamente del 10 al 20%. De ese porcentaje el 13 al 20% son pacientes que debutan su Miastenia Gravis como crisis miasténica.
Uno de los efectos mayores del uso de anticolinérgicos es presentar crisis colinérgica, la cuál se puede presentar con debilidad, que es difícil distinguir de una exacerbación de la miastenia. Estás se observan sobre todo cuando se excede de la dosis de 120 cada 3 hrs.
Uno de los problemas con las crisis miasténicas es que en muchas ocasiones no podemos ver como tal datos clínicos como el uso de músculos accesorios de la respiración puesto que debido a la debilidad generalizada a veces solo los músculos respiratorios solo tienden a colapsar. Eso es muy peligroso y hay que tenerlo en cuenta.
Dentro de los diagnósticos diferenciales de los cuadros neurológicos que nos pueden producir falla respiratoria se encuentran el síndrome de Guillain Barré, la esclerosis Lateral amiotrófica.
Las anormalidades en los gases arteriales son medidas poco sensibles de debilidad muscular respiratoria puesto que la mayoría de las veces se presentan posterior a que ocurre la falla respiratoria que pone en riesgo la vida.
Para la intubación se recomienda el uso de succynilcolina sin embargo se necesitan dosis altas.
Se puede utilizar ventilación no invasiva con presión positiva, pero depende se puede utilizar en aquellos casos en los que se considera que el cuadro va a remitir rápidamente, que tiene buen reflejo de la tos, y que pueden tolerar la máscara.
Posterior a la intubación es importante suspender el uso de la piridostigmina para evitar el exceso de las secreciones que puede complicar el manejo pulmonar.
