Anestesia neumoperitoneo
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Anestesia neumoperitoneo
- 1. Alteraciones Cardiopulmonares y Renales secundarias a Neumoperitoneo Por: Yadira Edilia Paniagua Coahuila Asesor: Dra Neyra Gómez Ríos MACV
- 2. HISTORIA Kelling 1920 Cistoscopia Jacobeus 1923 Humanos Aire Atmosferico Jeringas - Caja de Maxwell En 1933 Fereaus recomendó el uso de CO2 como agente de insuflación, económico fácilmente disponible, y de absorción muy rápida (a comparación del aire originalmente utilizado), y por lo tanto no causaba dolor en el postoperatorio. Charles Brunicardi . Cirugia Endoscopica. Principio de Cirugia Schawartz. Pag. Cap 14 pag 365. 2010
- 3. PROPIEDADES DE UN GAS IDEAL •Absorción Peritoneal Mínima •Efectos Fisiológicos Mínimos, Soluble en Sangre •Excreción Rápida de cualquier gas absorbido •No combustible, incoloro •Economico Velocidad de Infusion : 2- 5 Litros Charles Brunicardi . Cirugia Endoscopica. Principio de Cirugia Schawartz. Pag. Cap 14 pag 365. 2010 .
- 4. TIPOS DE GASES ADMINISTRADOS Dioxido de Carbono Oxigeno Oxido Nitroso Aire Atmosferico Helio Enciso Nano. Rev. Horiz. Med. Vol 12 ( 3 ) Septiembre 2012
- 5. Características de los diferentes tipos Gases C
- 6. DIOXIDO DE CARBONO VENTAJAS DESVENTAJAS MAS INOCUO IRRITANTE PERITONEAL FACIL DE ADQUIRIR DOLOR POSTOPERATORIO BAJO COSTO HIPERCAPNEA FACIL MANEJO Charles Brunicardi . Cirugia Endoscopica. Principio de Cirugia Schawartz. Pag. Cap 14 pag 365. 2010
- 7. INDICACIONES y CONTRAINDICACIONES Cirugía Toracica : • Miller RD, et al. Anesthesia en cirugía toraxica, 4th Edition, vol 2, pag 1345, Churchill Livingstone.
- 8. POSICION DEL PACIENTE Se coloca al paciente en una posición que desplace por gravedad las vísceras y las aleje del sitio quirúrgico. La gravedad tiene efectos profundos en los sistemas cardiovascular y pulmonar Estos cambios relacionados con la posición pueden modificarse por el grado de inclinación, edad, estado del volumen intravascular, cardiopatía concurrente, fármacos anestésicos y técnicas de ventilación
- 9. Posición del Paciente y Abordaje • Barasch PG. Clinical Anesthesia, 3rd Edition, anestesia en cirugia torácica vol 2 pag 1284-1295.
- 10. Implicaciones Anestesia y manejo de la Vía aérea. • Barasch PG. Clinical Anesthesia, 3rd Edition, anestesia en corigoa torácica vol 2 pag 1284-1295.
- 11. Nunn J.F., Fisiología Respiratoria Aplicada. Salvat, Barcelona, 2a edición, 1980, pág. 279.
- 12. CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA ANESTESIA ALTERACIONES HEMODINAMICAS Incremento de la Presión Arterial media (PAM) Incremento de la Resistencia vascular sistémica (RVS) Aumento de la presión sistólica en pared del ventrículo izquierdo Incremento de la Frecuencia cardiaca transitoria Incremento de la Presión Venosa central (PVC) Incremento de la Presión de Oclusión de la A. Pulmonar (POAP) Disminución del Gasto cardiaco • Miller RD, et al. Anesthesia en cirugía laparoscopica, 4th Edition, vol 2, pag , Churchill Livingstone.
- 15. Alteraciones Renales OLIGURIA: Principal complicación Shuto et al. Compresión en arteria y parénquima renal disminución FSR 75% 20 mmH Disminucion de Flujo snaguineo renal Activación de sistema renina-angiotensina - aldosterona vasoconstricción cortical renal Chui et al. Disminuye 60% flujo cortical renal regresa a la normalidad después de la insuflación. Hidratación adecuada. Disminuye 30% FSR Miller RD, et al. Anesthesia en cirugía toraxica, 4th Edition, vol 2, pag 1345, Churchill Livingstone.
- 16. Yavuz et al. Comparación presión intrabdominal 15 mmhg vs <10 mmhg flujo sanguíneo: Esplenico, pancreático, mucosa gástrica Flujo sanguíneo renal preservado Aumento niveles de creatinina sérica El aumento de la Pº intraabdominal produce elevación de la presión venosa renal, que genera aumento de la Pº capilar intraglomerular, en consecuencia disminuye la Pº de perfusión Renal, con disminución flujo plasmático renal y la TFG • Miller RD, et al. Anesthesia en cirugía toraxica, 4th Edition, vol 2, pag 1345, Churchill Livingstone.
- 18. CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA ANESTESIA ALTERACIONES RESPIRATORIAS Reducción de la función respiratoria x aumento de la presión intratorácica Disminución de la Capacidad residual funcional (CRF) Disminución de la Compliance Pulmonar 35-40% (Elevación del diafragma) Incremento de la Pº Pico de la vía aerea. Capacidad Vital (CV) disminuida Hipercapnea y acidosis debido a absorción del CO2 x la membrana peritonealE CO2 – 1-2 ml/min
- 19. Excreción normal CO2 100-200 ML/MIN aumenta 14-48 ml/ min a la administración intraperitoneal.
- 20. CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA ANESTESIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS Incremento del Volumen sanguineo cerebral (VSC) Incremento de la Velocidad de flujo sanguineo cerebral (VFSC) Estimulación del sistema nervioso simpático por el aumento de la presión arterial de CO2 • Miller RD, et al. Anesthesia en cirugía toraxica, 4th Edition, vol 2, pag 1345, Churchill Livingstone.
- 21. Monitoreo Todo procedimiento debe contar con las Técnicas de Vigilancia Estándar Monitoreo hemodinámico : FC, PA, Ritmo cardiaco Monitoreo respiratorio: Observar las presiones dentro de las vías aéreas. De todos el más importante es la Capnografía que medirá la PetCO2 Otros son la Oximetria de pulso, la relajación muscular y gases sanguíneos. • Miller RD, et al. Anesthesia en cirugía toraxica, 4th Edition, vol 2, pag 1345, Churchill Livingstone.
- 22. COMPLICACIONES NEUMOPERITONEO Arritmias cardiacas Inestabilidad Hemodinámica con colapso cardiovascular por una reacción vagal profunda, compresión de la vena cava por PIA excesiva, por un neumotórax uni o bilateral, neumopericardio entre otras. Disminución del retorno venoso Embolismo Aereo ( el CO2 es absorbido en la superficie peritoneal y disuelto en la sangre venosa ) La inyección directa del CO2 en un Vaso cortado accidentalmente ( Embolia gaseosa) de muy mal pronostico, se manifiesta por una insuficiencia aguda del ventrículo derecho y caída repentina del gasto cardiaco • Barasch PG. Clinical Anesthesia, 3rd Edition, anestesia en cirugia torácica vol 2 pag 1284-1295.
- 23. FORMACION DEL NEUMOPERITONEO Una de las complicaciones mas comunes es la insuflación extraperitoneal de CO2 La incidencia varia 0,4 – 2% y este puede causar “Enfisema Subcutáneo ó retroperitoneal” Neumotórax y Neumomediastino; es necesario considerar este diagnostico cuando existe una Presión mayor de las vías respiratorias, compromiso hemodinámico, desaturación de O2, hipoxemia o hipercapnea inesperados. • Barasch PG. Clinical Anesthesia, 3rd Edition, anestesia en cirugia torácica vol 2 pag 1284-1295.
- 24. Embolia gaseosa : La obtención de sangre con burbujas mediante aspiración por cateter venoso central confirma el diagnóstico. Se debe poner al paciente en Decubito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo ( posición de Durant) para minimizar la obstrucción del tracto pulmonar arterial. Anthony J. Cunningham, Mark Schlanger: Intraoperative Hypoxemia Complicatin Laparoscopic Cholecystectomy in Patient with sickle Hemoglobinapathy. Anesth Anal 75:838-843, 1992.
Notas del editor
- George Kelling. Cirujano alemán nacido en Dresden. El año 1920 publica en una reunión en Hamburgo, la exploración de la cavidad peritoneal de un perro con un cistoscopio. Lo denomino Celioscopia y es la primera vez que se inspecciona una cavidad cerrada con un endoscopio. Christian Jacobaeus. Cirujano sueco nacido en Estocolmo. Profesor de medicina en el Caroline Instituto, es el pionero de la exploración endoscópica de la cavidad torácica. En 1911, nueve años mas tarde de las experiencias descritas por su predecesor Kelling, introduce un cistoscopio en la cavidad torácica. Al proceder le llama laparotoracoscopia. Su método contribuye al conocimiento de las enfermedades del tórax.Diseñó también un cauterio especial para seccionar las adherencias pleurales, tan frecuentes en los enfermos tuberculosos. La sección de adherencias facilitaba completar el neumotórax terapéutico tan empleado en esa época. Esta técnica se ha continuado empleando muchos años después. Originalmente se utilizo aire atmosférico como agente para insuflar la cavidad abdominal para la laparoscopia, a través unas jeringas que atravesaban la cavidad abdominal por unos orificios hechos par este fin. Este metodo resultó lento y tedioso, por lo que eventualmente fue remplazado por la caja de Maxwell, el cual era un aparato que originalmente era utilizado para la producción de neumotórax artificiales en pacientes tuberculosos. El aire era barato pero lento de absorberse y si era retenido en el peritoneo o inadvertidamente inyectado en el mesenterio, conducía a un prolongado y severo dolor. En 1933, Fereaus recomendó el uso de CO2 como agente de insuflación. Era económico, fácilmente disponible, no combustible y su absorción muy rápida, por tanto no causaba dolor en el postoperatorio
- El gas ideal para crear el neumoperitoneo debe cumplir una serie de requisitos como son: no ser tóxico ni inflamable, barato, de rápida y fácil excreción vía respiratoria y que en caso de embolia accidental sea de buen pronóstico
- Aire ambiental…. Fue el primer gas en emplearse ya que es fácilmente accesible y económico, poco inflamable y poco irritante. Por el contrario posee tres inconvenientes que lo desaconsejan para su uso en la actualidad: en casos de embolia gaseosa su pronóstico es peor que el del CO2 , su reabsorción es lenta y en combinación con los equipos de diatermia puede provocar su combustión debido al alto porcentaje en oxígeno. Oxígeno. De reabsorción rápida y poco irritante pero con el gran inconveniente de que no se puede emplear en presencia de equipos de diatermia ni láser, por lo que su uso se restringe a laparoscopias diagnósticas. Óxido nitroso. Este gas es fácilmente reabsorbible y no irritante para el peritoneo. El riesgo de su empleo radica en la gravedad de las embolias por él provoca-das y en que tiende a acumularse en cavidades orgá-nicas provocando su distensión. Dióxido de carbono… Es el agente más utilizado en la realización del neumoperitoneo debido a sus caracterís-ticas; ya que es barato, anticomburente, altamente soluble en sangre, de rápida excreción vía respiratoria y el de mejor pronóstico en caso de embolia gaseosa accidental. Un efecto adverso del CO2 se produce en pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias, puesto que una rápida absorción del mismo puede provocar hipercapnia , aunque este efecto es controlable modificando adecuadamente los parámetros ventilatorios del animal ( 4 ) . Helio…. De uso poco extendido, su ventaja primordial es que al ser un gas inerte no provoca alteraciones metabólicas como el CO2 , pero no se dispone de equipos que permitan monitorizar sus efectos en el organismo y es de peor pronóstico que el CO2 en casos de embolismo gaseoso accidental. TÉCNICA DE NEUMOPERITONEO PREPARACION DEL PACIENTE
- La poosición ideal para cirugia de torax video asistida, es en decubito lateral igual a la de una toracotomia universal, los monitores a la cabeza del paciente y el equipoo quirurgico a los lados del paciente, en situacion frente a los monitores quedando libre para el anestesiologo, la cabeza para el control de la via aerea y partes blandas del cuerpo PACIENTE. El paciente debe de estar inclinado de 5-10 grados, dorsal o ventralmente dependiendo de las estructuras que se quieran visualizar ya que el pulmon cae hacia el lado inclinado. Va aver variaciones de una toracotomia clasica comoo la flexion de la cadera y cintura escapular para evitar salientes que interfieran con el manipuleo del intrumental qx. Ambos BRAZOS pueden flexionarse junto con la cabeza o el que esta abajo puede colocarse apoyado en una tabla, el superior caer libremente hacia adelante, lateral a la cabeza por que al estar en angulo recto puede interferir con la manipuacion del equipo qx El paciente puede movilizarse ligeramente hacia atrás cuando se aborda pericardio o hacia adelante cuando se abordan tumores de mediastino posterior o del esófago, aunque algunos cirujanos prefieren en decubito ventral
- Para el manejo de la via aerea se utliza un tubo de doble luz, , al bloquear el acceso de O2 del lado operar consigue el colapso pulmonar, generando la cavidad que permite realizar el procedimiento La realización del primer orificio para la introducción del trocar, favorece tambien el colapso pulmonar. Ademas que permite la entrada del aire el anestesiologo absorbe aire del tubo de lado a operar, perimitiendo un colapso completo del lado a operar, ayudado mediante el uso de fibrobroncoscopio La bibliografia refiere que el colapso pulmonar se lleva a cabo por al aspiracion de aire del bronqui a operar y por la el orificio de los trocares de cirugia, muy pocas veces se utliza la admon de CO2 sin revasar presiones de 8 mmHG para no dislocar el mediatino.