Complicaciones clínicas

1. Dr. Diego Ferreyra
Médico de Familia y Fisiatra

2. Complicaciones
Respiratorias Existe alteraciones en los pulmones, tórax y vías
aéreas.
 Se relacionan con el nivel de lesión.
 El diafragma es inervado por los nervios del asta
anterior localizados en los segmentos C3 a C5 (los
principales músculos).
 Pacientes con lesión completa en nivel C2 requerirá
ventilación mecánica por falta de función
diafragmática.
 C3 a C4 presentan disfunción diafragmática severa
y requieren ventilación mecánica tal vez no continua.
 C5 – C8 pueden tener ventilación independiente,
pero por perdida de inervación en los músculos
abdominales e intercostales presentan riesgos de
complicaciones.

3.  La atelectasia es la complicación más
común y puede predisponer a
neumonías, derrame pleural y empiema.
 El tratamiento consiste en expansión
pulmonar, movilización de las
secreciones y su eliminación.
 Oxigenoterapia intermitente o continua
(CPAP) pueden usarse con o sin
traqueotomía para ayudar en la
expansión pulmonar.

4.  Las técnicas de movilización de
secreciones incluyen: drenaje postural,
percusión y vibración.
 La limpieza de secreciones incluyen:
aspiración, tos asistida manualmente y
la broncoscopía.

6.  Medicación útil: Broncodilatadores
(reduce la hiperactividad bronquial, la
inflamación, la formación de esputo y
estimula la secreción de surfactante).
 Mucolíticos como el guaifenesín (vía
oral), Acetilcisteína que se puede dar
por NBZ o por traqueostomía.

7. Insuficiencia respiratoria ¿Cuándo
comenzar con ventilación
mecánica? Signos de insuficinencia respiratoria:
cianosis, tiraje, taquipnea, taquicardia,
diaforesis, alteración de conciencia,
hipotensión, hipertensión.
 Hipoxia pO2< 50 / pCO2 > 50 mmHg que no
responde a la oxigenoterapia. VC (volumen
corriente) < 15 mL/kg.
 Dificultad para manejar las secreciones.
 Si el paciente va a permanecer intubado
más de 5 días, se deberá realizar
traqueostomía.

8. Marcapasos diafragmático
 Estimula el diafragma en pacientes que
no tienen función motora espontánea.
 Requiere nervios frénicos intactos
 Estimulador eléctrico colocados cerca
del nervio frénico en el tórax o cuello
(toracotomía).

10. Destete
 Convencionalmente se comienza con
períodos de 2 minutos por día del
respirador y oxígeno por máscara o tubo
en T.
 Se va aumentando gradualmente el
período libre de ventilación a una o varias
veces por día dependiendo de la tolerancia
del paciente.
 Recordar que luego de un período de
ventilación mecánica el diafragma se
encontrará atrofiado y desacondicionado.

11. Decanulación
Gases en sangre estables dentro de límites
normales más:
 frecuencia respiratoria <25 min
 estabilidad hemodinámica,
 ausencia de fiebre o infección activa
 ausencia de enfermedad o delirio psiquiátrico,
 examen normal endoscópica o estenosis no
mayor que 30% de las vías respiratorias
 adecuada deglución de la saliva
 capacidad para eliminar las secreciones
pulmonares con o sin ayuda de un cuidador
 La decanulación requiere control de las
secreciones respiratorias y criterio clínico. No
existen pruebas basadas en criterios para
ello, pero es esencial un enfoque de equipo
(médico, fisioterapeuta, enfermera, terapeuta
del habla y nutricionista).

12. Apnea obstructiva del
sueño
 Se caracteriza por el colapso repetitivo
de la vía aérea superior durante el
sueño.

13. -Fragmentación del sueño
-Pérdida de la función reparadora del sueño
-Incremento de la actividad del simpático
- Somnolencia excesiva
- Hipertensión pulmonar y sistémica
- Incremento del riesgo de ACV o infarto de
miocardio.
APNEA

14.  El CPAP (presión positiva) es altamente
efectivo en el tratamiento y la
prevención de la apnea del sueño.

15. Trombosis venosa
profunda
 Los paciente con LM son propensos a la
estasis venosa (pérdida de la función de
bomba de los músculos),
hipercoagulabilidad (liberación de
procoagulantes durante la injuria) y
lesión endotelial venosa (trauma)
“tríada de Virchow”

16.  El mayor riesgo de TVP se encuentra
entre los 7 a 10 días después de la
injuria.
 Como los pacientes con LM no
presentan signos ni síntomas, se
debería realizar un ecodoppler de MMII
durante el período de mayor riesgo.
 FR identificables son: lesiones motoras
completas, lesiones a nivel torácico y
por debajo.

17.  Se recomienda realizar profilaxis con
heparina de bajo peso molecular.
 La profilaxis debe ser continuada por 8
semanas en aquellos pacientes con LM
incompleta, 12 semanas a pacientes con LM
completa + factores de riesgo (fractura de
MMII, antec de TVP previa, cáncer, IC,
obesidad o edad > a 70 años.

18.  Las botas de compresión neumática
también son recomendadas durante las
primeras 2 semanas después de la
injuria.

19. Sistema Cardiovascular
 Las personas con LM (para o cuadri)
presentan un alto riesgo de prevalencia
de enfermedad coronaria asintomática.
 El bajo nivel de las HDL, alto LDL, la
intolerancia a la glucosa, sedentarismo
son FR cardiovasculares.

20.  El ergómetro de miembros superiores,
utilizado a una intensidad moderada por
20 minutos 3 veces por semana
demostró un aumento de los niveles de
HDL.
 Cycling, usando el FES demostró
disminuir la resistencia a la insulina.
 Las dos actividades combinadas
demostraron ser más efectivas.

22.  Tener en cuenta los deportes en silla de
ruedas. Beneficio en el estado general de
salud, a nivel psicosocial. Reduce las
internaciones por complicaciones
relacionadas a la LM.
 Básquet
 Tenis
 Natación
 Hockey
 Quad rugby

23. Disfunción autonómica
 El sistema parasimpático tiene salidas
craneales y sacras desde el SNC y
modula la digestión, motilidad intestinal,
reduce la FC, respiración, y al tensión
arterial.

25.  El sistema nervioso simpático tiene
salidas desde D1 a L2 y activa los
mecanismos de estrés para acelerar el
pulso y la tensión arterial, produce
vasoconstricción a ciertos órganos

27.  Luego de una LM la función de los
reflejos autonómicos quedan
suspendidos y sin control supra espinal,
generando condiciones clínicas.

28. Hipotensión ortostática
 Pérdida del tono simpático en el shock
medular, generando bradicardia,
hipotensión e hipotermia.
Hipotensión
• Perdida de la resistencia vascular
• Disminución del retorno venoso
• Disminución del gasto cardíaco

29.  Al transcurrir el tiempo la actividad de
los reflejos simpáticos retorna, con
normalización de la tensión arterial. El
control supraespinal continúa ausente
en aquellos pacientes con LM alta, con
posibilidad de presentar cuadros de
hipotensión.

30. El manejo incluye:
• Uso de medias elásticas
• Faja abdominal
• Adecuada hidratación
• Bipedestación progresiva
• Administración de comprimidos
con sal

31. Disrreflexia autonómica
 Afecta a personas con LM por encima
de D6
 Causado por un estímulo por debajo del
nivel de lesión que desencadena una
actividad refleja simpática no inhibida
por centros supraespinales.

32. Síntomas
 Cefalea pulsante
 Hipertensión
 Sudoración profusa
 Vasodilatación cutánea con rash en la
cara, cuello y hombros
 Congestión nasal
 Dilatación pupilar
 Bradicardia

33.  El estímulo para desarrollar una
disrreflexia generalmente proviene de
dermatomas sacros, lo más frecuente es
una vejiga distendida.
 Otras causas: impactación fecal, patología
de vejiga y recto, uñas encarnadas,
contracciones uterinas, procedimientos
quirúrgicos, orgasmos.
 Probablemente todos los pacientes con LM
completa por encima de D6 presentarán
alguna vez una disrreflexia autonómica.

35. Tratamiento
 Debe ser rápido y eficiente
 Reconocer los síntomas e identificar las causas
 El paciente debe ser sentado y retirarle toda la
ropa constrictiva.
 La vejiga debe ser evacuada (colocar sonda)
 Control de TA cada 2 – 5 minutos
 Si no mejora, debe sospecharse impactación
fecal. Toda maniobra en recto o tracto urinario
debe ser bajo anestesia local.

36.  Si la hipertensión no resuelve debe usarse
antihipertensivos, usualmente se utiliza
nitroglicerina o nifedipina.
 Luego de resuelto el cuadro el paciente debe
ser monitoreado cada 2 hs.

37. Metabolismo del calcio y
osteoporosis
 Existe un desbalance entre formación y
resorción ósea. Osteoporosis. Predisposición
litiasis renal por la hipercalciuria
 La mayor pérdida ósea por resorción ocurre en
los primeros meses
 Los pacientes con LM presentan frecuentemente
déficit de vitamina D, por una inadecuada
ingesta y exposición solar reducida.
 Pacientes que realizan descarga parcial de peso
demostraron tener mejor densidad mineral ósea
en sus MMII.

38. Tratamiento
 Bifosfonatos (alendronato, etidronato,
etc ), demostraron ser efectivos en el
mantenimiento de la densidad mineral
ósea.
 Cálcio y vitamina D que generalmente
se administran junto a los bifosfonatos
demostraron ser útiles y proteger de la
pérdida mineral ósea.

39. Complicaciones
gastrointestinales
 La inapropiada evacuación del colon es
el problema más común.
 Otras complicaciones: gingivitis (nivel
alto) por falta de higiene. Disfagia,
(ortesis, lesión nervio periférico,
inmovilización).
 Úlcera, gastritis. Se recomienda
profilaxis con ranitidina, IBP durante 3
meses post injuria.

40. Manejo del intestino
 Una lesión que afecta por encima de los
segmentos sacros produce un intestino
neurogénico o de motoneurona superior.
La defecación no se puede iniciar de
forma voluntaria (relajación del esfínter
externo), hay presencia de movimientos
peristálticos reflejos.

41.  Una lesión con destrucción de los
segmentos S2 – S4 produce un intestino
arreflexico o de motoneurona inferior en
el cual no hay movimientos peristálticos
mediados por los reflejos. Solo hay
propulsión lenta de materia fecal.
 El esfínter anal se encuentra atónico y
propenso a la fuga de materia fecal.

42. Lesión por
encima del cono
medular
Intestino de
motoneurona
superior
Incontinencia y
retención fecal
Lesión en cono
medular y cola de
caballo
Intestino de
motoneurona
inferior
Constipación e
incontinencia fecal

43. Programa de manejo del
intestino neurogénico.
 Debe comenzarse siempre a la misma hora,
se puede comenzar todos los días.
 Se programa generalmente luego de alguna
comida para el aprovechamiento del reflejo
gastrocólico.
 Se de be enseñar al paciente como realizar la
estimulación en la cama o en una silla
cómoda.
 Una dieta rica en fibras produce una MF
voluminosa y promueve la continencia.

44.  Medicación que puede utilizarse son:
ablandadores de MF, laxantes
hiperosmolares, minienemas y supositorios.
 Si se utiliza laxantes hiperosmolares deben
darse 8 a 12hs antes del estímulo intestinal.

45.  La estimulación digital es exitoso solo si se
trata de un intestino neurogénico y se
encuentran preservados los reflejos sacros.
 Se realiza colocándose un dedo con guante y
lubricación en el recto y realizar movimientos
suaves rotatorios hasta que la pared intestina
comienza a relajarse y la ampolla rectal se
encuentra llena (1 min).
 Se repite el estímulo cada 10 minutos hasta la
cesación de MF

46.  En los pacientes con lesión del segmento
sacro pueden realizarse el estimulo, pero
como no hay actividad refleja se empuja y se
extrae la MF manualmente.
 El masaje abdominal se comienza en el
cuadrante inferior derecho siguiendo el
margen colónico movilizando la MF alojada.

47. Alternativos…
 Irrigación pulsada colónica. Se introduce un
catéter rectal expulsando agua tibia para
facilitar la peristalsis colónica y evacuación.
 La colostomía se puede tener en cuenta en
especial en pacientes con ulceras por
presión cerca del margen anal.

48. Dr. Diego Ferreyra

49. Complicaciones
genitourinarias
 La inervación parasimpática de la
vejiga, controla la apertura del cuello
vesical permitiendo la continencia.
Poroviene de los nervios esplánicos que
surgen de los segmentos S2 – S4.
 La inervación simpática controla la
relajación del esfínter interno y el cuerpo
vesical, inhibiendo la continencia.
Proviene de los nervios hipogástricos
que surgen de los segmentos D11 – L2.

50.  Las lesiones por encima de los segmentos
sacros produce una vejiga de motoneurona
superior.
 Se caracteriza por no poder comenzar la
micción de forma voluntaria (relajación del
esfínter externo). Predispone a la retención
de orina.

51.  Las lesiones que implican lesión de los
segmentos sacros (S2 – S4) o cola de
caballo, produce una vejiga de
motoneurona inferior, en la cual no hay
reflejo de micción. El esfínter externo se
encuentro atónico y predispuesto al
escape de orina.

52.  Como la coordinación superior de la
micción se encuentra afectada en la
vejiga de MS, la coordinación entre la
contracción vesical y la relajación del
esfínter externo se encuentra perdida.
 Esto conlleva a un patrón llamado
disinergia vesicoesfinteriana que a
menudo resulta en presiones elevadas
dentro de la vejiga.

53.  El objetivo del manejo es brindar un
método socialmente aceptable de
vaciamiento, evitando las
complicaciones como infecciones,
hidronefrosis con IR, litiasis renal, etc.
 “Durante la etapa aguda de la LM
siempre se inserta una SV”.

54.  La cateterización intermitente es el
mejor método para vaciamiento vesical.
 Se realiza varias veces por día con un
objetivo de vaciar 500ml cada vez. De
un total de 2000ml/día.
 Generalmente el tratamiento es
combinado con medicación
anticolinérgica en personas con LMS
para inhibir la micción entre las
cateterizaciones.

55.  El reflejo de micción es otra alternativa
para hombres con LMS. En la cual la
presión generada en la vejiga es mayor a
la presión originada por el esfínter
permitiendo la micción.
 Se coloca una catéter tipo condón y es
conectado a una bolsa colectora.
 El reflejo de micción puede ser estimulado
por el golpeteo suprapubico.

57.  El uso de SV permanente es una opción
razonable para personas con cuadriplejia que
no pueden realizar el cateterismo intermitente.
 El uso está asociado a infecciones urinarias
recurrentes, formación de cálculos vesicales,
epididimitis y cáncer de vejiga.
 La talla vesical con cistotomía suprapúbica
puede evitar algunas de estas
complicaciones.

58. Infección urinaria
 Fiebre
 Micción espontánea entre cateterizaciones
 Hematuria
 Incremento de la espasticidad
 Asociados a: cambio de olor de la orina y
aumento del sedimento.

59.  No hay consenso acerca de tratar
pacientes con piuria y bacteriuria con la
ausencia de síntomas.
 la bacteriuria generalmente se
encuentra presente en todas las vejigas
neurogénica con el uso de sonda y
catéter.

60. Úlceras por presión
 Es una lesión en la piel causada por una
presión externa. Ésta presión causa
isquemia en el tejido y ocurre
típicamente en las zonas de
prominencia óseas.
 Los pacientes con LM son altamente
susceptibles por la inmovilidad y la
perdida de la sensibilidad.

61. Factores de riesgo
 Inmovilidad
 Incontinencia
 Espasticidad
 Mal nutrición
 Alteración del nivel de conciencia
 Poca satisfacción con la vida

62. Evaluación.
 Localización
 Estadio
 Tamaño
 Características del fondo
 Características de la piel en la periferia

65. Tratamiento: Las diferentes etapas
requieren diferentes componentes .
 Tejido necrótico: Libera endotoxinas que
inhiben los fibroblastos y la migración de
los queratocitos. Es un excelente caldo
de cultivo para las bacterias.
 Se tiene que remover!

66. Químico
Enzimas
selectivas
Toilette
Remueve los
restos con
bisturí u otro
instrumento
Mecánico
Utiliza la
hidroterapia o la
aplicación de
apósitos secos y
húmedos.

67.  Estudios demuestran que las heridas
curan más rápido con la humedad.
 Es importante mantener intacta la piel
que rodea la úlcera y evitar la
maceración.
 El tratamiento quirúrgico suele ser
necesario en los estadios III y IV.

68. Dolor
 Nociceptivo musculoesqueletico: Aparece
donde la sensibilidad se encuentra
conservada y de los nociceptores
provenientes de estructuras como músculo,
tendones, ligamentos, articulaciones y
huesos.
 La alta demanda de pacientes con LM alta de
los MMSS durante la vida diaria produce
lesiones por sobreuso (microtrauma por
movimientos repetitivos y recurrentes).

69. Tratamiento
 Control de la inflamación y el dolor con
protección, reposo, aplicación de hielo,
compresión, elevación y AINES.
 Movilización para no perder ROM
 Ejercicios de fortalecimiento una vez
que el dolor haya desaparecido.
 Recuperación funcional
 El objetivo es lograr el mismo nivel de
función previniendo la recurrencia.

70.  Dolor neuropático: Presencia de alodinia
e hiperalgesia, con descriptores tipo
quemante, pinchazos, lacerante, frío
doloroso, etc.
 Es difícil distinguir el dolor proveniente
de médula o raíz nerviosa
(generalmente comprometidos los dos)

71. Tratamiento
 Farmacológico: pregabalina,
gabapentín, tramadol y amitriptilina.
 Técnicas de desensibilización: masages

72. Condiciones
musculoesqueléticas
 Contracturas: rigidez fija de partes blandas que
limita el movimiento articular.
 Producen disminución de la función, inhibe la
higiene, produce posturas anormales con el
resultado de dolor y úlceras por presión.
 La principal causa es la inmovilización
acompañado de edema, disbalance muscular,
espasticidad y trauma local.

73.  El codo flexo es frecuente en LM nivel C5 e
interfiere en las transferencias y la propulsión
del sillón de ruedas.
 En MMII la flexión de cadera y rodilla
interfiere en el posicionamiento,
transferencias y vestido. La contractura en
aducción de cadera impide la correcta higiene
del periné.

74. Prevención y tratamiento
 Se previenen con un buen posicionamiento en
la cama, al realizar cinesiterapia pasiva y
elongación diaria. El uso de férulas de reposo,
manejo de la espasticidad y el edema.
 Una vez que ya se encuentra la contractura
debe comenzarse con cinesiterapia agresiva
con analgesia previa. También férulas
estáticas y dinámicas al igual que yesos
seriados. Las intervenciones qx como
tenotomías se reservan para los casos mas
severos

75.  Fracturas: Una importante osteoporosis
se desarrolla durante los primeros
meses de la lesión predisponiendo a las
fracturas.
 La mayoría son causadas por caídas
durante las transferencias, ejercicios de
cinesiterapia.
 El lugar más común son las fracturas de
fémur supracondileas

76. Tratamiento
 El tratamiento tradicional está indicado para
personas con LM que deambulan.
 Para los pacientes que no deambulan
generalmente es no quirúrgico para aquellas
fracturas de MMII no desplazadas o
mínimamente desplazadas.
 El objetivo es preservar la función, evitar
complicaciones y asegurar la alineación.

77. Osificación heterotópica
 Es la presencia de hueso en sitios ectópicos.
 Por una causa que aún se desconoce las
células pluripotenciales del tejido blando se
diferencian en osteoblastos, produciendo
una matriz osteoide que luego se calcifican.
 La frecuencia es de 20 a 30%
 La mayoría se localiza en caderas (90%),
rodilla, hombros y codos.

79.  La fosfatasa alcalina se encuentra elevada en la
etapa aguda
 EL uso profiláctico de AINES ha demostrado ser
efectivo.
 Etidronato endovenoso 300mg/día por 3 días,
continuando con con etidronato oral 20mg/kg/día
por 6 meses ha demostrado ser efectivo para
prevenir la OH.
 La cinesiterapia pasiva suave es recomendada,
pero la elongación forzada se encuentra
contraindicada
 La resección quirúrgica se indica cuando la
movilidad se encuentra muy comprometida,
cuando interfiere en el auto cuidado y el
posicionamiento en silla de ruedas.