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Manejo de la nariz torcida
- 1. MANEJO DE LA NARIZ TORCIDA Lesly Jiménez García R3 ORL y CCC
- 2. Manejo de la nariz torcida • Espectro de deformidades nasales • Aspecto lateralizado o irregular de la nariz • Estigma social potencial • Corrección difícil • Recurrencia gradual de la deformidad
- 3. Manejo de la nariz torcida Memoria elástica del cartílago Formación progresiva de adherencias Colapso de un tabique debilitado
- 4. Anatomía de la nariz torcida • Espectro de deformidades nasales • Esta heterogeneidad refleja la capacidad del cartílago para fracturarse, torcerse, doblarse y remodelarse en respuesta a una lesión. «donde va el tabique, va la nariz»
- 5. Anatomía de la nariz torcida • Un traumatismo puede causar: • La totalidad de la pirámide nasal se puede desviar a un lado o una pirámide nasal canteada se puede angular en la bóveda media o en el tercio inferior de la nariz Angulación Telescopado Escalones Aplanamiento Biselado
- 6. Clasificación de la nariz torcida
- 7. Etipatogenia de la nariz torcida • Causas traumáticas • Principal causa • Para que ocurra una desviación verdadera suele ser necesario un vector de fuerza frontal • El tabique se suele fracturar o desplazar de la cresta maxilar • Tabique cartilaginoso, primera estructura en absorber el trauma Congénita Traumática Iatrogénica
- 8. Etipatogenia de la nariz torcida • Causas traumáticas • En casos de traumatismos antiguos, los pacientes pueden referir empeoramiento de la deformidad con el tiempo
- 9. Etipatogenia de la nariz torcida • Causas iatrógenicas • Osteotomías asimétricas o incompletas • Fracturas en tallo verde: la cúpula ósea puede mantener memoria residual y fuerzas que desvían la nariz por la cicatrización • Resección de una giba dorsal puede desenmascarar una deformidad subyacente
- 10. Etipatogenia de la nariz torcida • Causas iatrógenicas • Rinoplastia de reducción • Potencial para crear asimetrías que se evidencian años después • Interrupción de los mecanismos de soporte nasal Deformación y colapso del debilitado andamiaje nasal Fuerzas de contracción Gravedad Edad
- 11. Etipatogenia de la nariz torcida • Enfermedades que afectan al tabique y al interior de la nariz Enfermedades autoinmunes: reabsorción ósea o cartilaginosa Enfermedades granulomatosas Alteraciones vasculares/tejido conectivo Etiologías infecciosas Poliposis nasosinusal Enfermedades neoplásicas
- 12. Valoración: exploración física y análisis nasal • Valoración general de la simetría facial • Ruptura de la línea estética ceja-punta nasal • La visión basal evidencia desviaciones caudales del tabique y subluxación del tabique caudal respecto a la cresta maxilar • Rinosocopia
- 13. Valoración: exploración física y análisis nasal • Examinar cada tercio individualmente en relación a la línea media o a la línea media relativa • Izquierda • Derecha • Centro
- 14. Valoración: exploración física y análisis nasal
- 15. Valoración: exploración física y análisis nasal • Fotografías Frontal Perfil Tres cuartos Basal Vista de pájaro Base tres cuartos
- 16. Elección del abordaje • La corrección de la nariz desviada puede dividirse en tercio superior, medio e inferior • Fuerzas intrínsecas • Crecimiento y desarrollo aberrante del tabique cartilaginoso • Fuerzas extrínsecas • Se transmiten al tabique a través de las uniones con los huesos nasales, cartílagos superiores e inferiores, vómer y lámina perpendicular y la cresta maxilar
- 17. Elección del abordaje Reorientación estructural Camuflaje Preservan mejor el soporte estructural Fracasan en dar nuevo soporte Implican cierto compromiso en el resultado estético Consigue un excelente perfil Corrige obstrucción de la vía aérea Riesgo de colapso (si no se reconstruyen los mecanismos de soporte)
- 18. Elección del abordaje • Reorientación estructural • Se recomienda abordaje abierto • Técnicas de camuflaje • Ilusión de corrección son manipulación del marco desviado • Abordaje endonasal El abordaje quirúrgico de elección es aquel que aporta la mayor probabilidad de resultado quirúrgico satisfactorio y duradero
- 20. Elección del abordaje • Reducción cerrada: • Fracturas nasales simples provocadas por fuerzas laterales • Primeras 24 horas o a los 10 a 21 días • Limitaciones para alinear correctamente los huesos y cartílagos • Tasas de revisión inaceptablemente altas
- 21. Elección del abordaje • Abordaje externo: • Mejor exposición • Colocación precisa de los injertos • Abordaje endonasal: • Permite la preparación precisa de un bolsillo para injertos de camuflaje. • Reduce tiempo quirúrgico • Reduce edema postoperatorio • Corrección menos exacta
- 22. Elección del injerto • Cartílago septal • Cartílago auricular: injertos alares en listón, relleno de pequeñas concavidades del dorso • Cartílago costal: deformidades en silla de montar, limitación de opciones de injerto Versatilidad Mínima morbilidad en la zona donante Facilidad de obtención
- 23. Aspectos técnicos de la cirugía Exposición de los deformidad Liberación de las uniones del tabique Reducción de la giba dorsal Alineación de la pirámide ósea y la corrección de la deformidad mediante injertos estructurales y/o de camuflaje
- 24. Aspectos técnicos de la cirugía
- 25. Aspectos técnicos de la cirugía
- 26. Deformidad del tabique • Clave del marco osteocartilaginoso • Si se fracasa en la corrección de la deformidad del tabique dorsal y caudal subyacente se producirá inevitablemente la recidiva de la deformidad.
- 27. Deformidad del tabique • Durante la disección hay que prestar atención a la intersección del tabique nasal con el surco vomeromaxilar. El pericondrio del tabique, el periostio maxilar y la cresta vomeriana forman una línea densa de adherencias que tiene que ser liberada.
- 29. Deformidad del tabique Cuando el tabique tiende a curvarse, podemos colocar un injerto de expansión del vómer o de la lámina perpendicular del etmoides. Cartílago cuadrangular Pulir Rayar Machacar Triturar Resección manteniendo L Septoplastia extracorpórea
- 30. Tercio superior/pirámide ósea • Asimetría causada por la desviación del marco óseo nasal • Asociado con desviaciones altas del septum • Desviaciones pequeñas pueden reducirse con injertos onlay, osteotomias
- 31. Tercio superior/pirámide ósea • Reducción de la giba dorsal • En pacientes con dorso razonablemente recto, huesos nasales cortos y cartílagos laterales superiores largos, la giba dorsal resecada se puede esculpir y reposicionar en el dorso como si fuese un injerto de aposición
- 32. Tercio superior/pirámide ósea • Osteotomias
- 33. Tercio medio • Los injertos de expansión o los injertos de soporte en sándwich para expansión juegan un importante papel en la reconstrucción de la bóveda media • Se fijan en el plano submucopericondral Aumentan el ángulo de la válvula nasal interna Mejoran la permeabilidad del flujo aéreo Mantienen el dorso recto Fortalecen el 1/3 medio
- 34. Tercio medio • Margen medial del cartílago lateral superior puede ser usado como auto- spreader si el cartílago es redundante después de alinear el dorso • Narices que requieren aumento dorsal y ensanchamiento de la válvula nasal media, se puede usar injerto onlay
- 35. Tercio medio
- 36. Tercio medio
- 37. Tercio medio
- 38. Tercio medio • Desviaciones del tercio medio también pueden deberse a dislocación de los CLS del borde caudal de los huesos nasales • Reaproximar y suturar • Injertos de camuflaje • Depresiones por colapso de osteotomias o fracturas de la pared lateral nasal • Injertos Onlay sobre la pared lateral nasal • Injertos de expansión
- 39. Tercio medio
- 40. Tercio medio
- 41. Tercio medio
- 42. Tercio inferior • Desviaciones debidas a deflexión del septum caudal o desviación del cartílago lateral inferior • Aunque el refinamiento de la punta se puede realizar con un abordaje endonasal, el abordaje externo permite un mayor éxito en el tratamiento de una punta nasal torsionada • La punta nasal se alinea y talla con injertos o técnicas de sutura y se reconstruyen los mecanismos de soporte de la punta.
- 43. Estabilización nasal • La rinoplastia es un procedimiento desestabilizante • El abordaje estructural enfatiza la preservación y reconstrucción de las estructuras de soporte nasal • La fijación interna y externa suele ser útil. Férulas de tabique ayudan a estabilizar la línea media y previenen la formación de sinequias Stent intranasal se puede fijar con suturas que pasan a través de la piel y se atan a un vendaje Vendaje de dorso nasal Férula nasal
Notas del editor
- falta de armonía que provoca con el resto de la cara Las fuerzas de la contracción de la cicatrización combinadas con el engrosamiento y la deformidad cartilaginosa pueden evitar la corrección definitiva.
- Ademas son factores contribuyentes
- La anatomía de la nariz torcida se entiende mejor cuando se estudia en función de los componentes que constituyen el marco osteocartilaginoso El tabique nasal se comporta como el timón de un barco que puede guiar en el momento agudo y crónico la dirección del exterior de la nariz
- Los patrones más frecuentes de nariz torcida o desviada con en C, S y en I C: suele comenzar a nivel cefálico del dorso nasal, continuando posteroinferiormente a través de la lámina perpendicular del etmoides y extendiendose al tabique cartilaginoso S: Se tuerce la parte externa de la nariz, asociándose frecuentemente con la desviación del tabique I: Desviación de la totalidad de la pirámide nasal La nariz se considera verdaderamente desviada si se separa de la línea media con o sin curvatura, estas deformidades se asocian con distintos grados de obstrucción nasal
- Una nariz torcida congénita se asocia frecuentemente con asimetría facial, algunas veces asociados con síndromes. El marco nasal se osifica y se hace más frágil con la edad, por lo que los pacientes jóvenes suelen presentar fracturas más grandes que los pacientes ancianos, que son más propensos a la conminución de los huesos nasales. El cartílago tiene una baja actividad metabólica y con frecuencia forma cicatrices cuando se recompone.
- Traumatismos menores en los cartílagos pueden provocar con el paso del tiempo deformidades dramáticas por el crecimiento cartilaginoso. La nariz pediátrica carece de un puente desarrollado y es capaz de absorber una gran energía sin mostrar irregularidades hasta más adelante a lo largo de la vida.
- La reducción cerrada de una fractura nasal puede conllevar la persistencia o aparición de una nariz torcida si la fractura no se redujo adecuadamente.
- La resección del marco osteocartilaginoso interrumpe los mecanismos de soporte nasal, asociados con frecuencia a inestabilidad. La mayoría de las técnicas de rinoplastia tienen efecto en las zonas adyacentes a la nariz durante la cicatrización.
- Muchos pacientes no son conscientes de las asimetrías óseas o de los tejidos blandos faciales que pueden influir en su percepción del alineamiento nasal. Establecer la línea media facial: linea vertical a través del mentón, incisivos superiores, filtrum y glabella
- Dado el numero de posibilidades hay teóricamente 26 combinaciones de nariz torcida, la figura muestra 5 de estas combinaciones
- Bird’s eye view: se obtiene más información de la forma de la línea dorsal Base ¾: el dorso y las paredes nasales son visibles en relación a la base nasal
- el cirujano tiene que diferenciar entre las fuerzas intrínsecas y extrínsecas que contribuyen a la deformidad nasal.
- Cuando hay obstrucción de la vía aérea o se cree que hay cierto compromiso a este nivel, es imperativa la reorientación estructural.
- En algunos casos es deseable usar ambas técnicas, como se muestra en la figura
- usamos el abordaje externo siempre que una mejor exposición y una colocación precisa de los injertos aporte alguna ventaja significativa. La incisión intercartilaginosa permite técnicas de camuflaje en el tercio medio de la nariz, así como la reducción conservadora de la giba dorsal y las osteotomías, siempre que la vía aérea permanezca suficientemente permeable. Los injertos se colocan por encima del pericondrio o profundos al periostio para minimizar el riesgo de que los injertos se hagan visibles o palpables.
- décima costilla flotante como injerto de dorso
- Algunos pasos frecuentes en la cirugía de la nariz torcida incluyen: la reducción de la giba dorsal (que se lleva a cabo frecuentemente de manera asimétrica) lo que determina la secuencia de pasos para seguir es el análisis nasal racional.
- La discusión de los aspectos técnicos de la cirugía comienza con la valoración del tabique nasal desviado, que juega un papel esencial en la patogenia de la deformidad. Se continúa con el manejo detallado del tercio superior, medio e inferior de la nariz. Algunos casos se detallan en los ejemplos
- Durante la exposición quirúrgica hay que tener cuidado de mantener los elementos cartilaginosos entre los planos cicatriciales y alterados. Esto hace que la disección sea meticulosa durante la elevación de piel y partes blandas en un plano bajo el SMAS. La liberación de las adherencias y las uniones estructurales mejora la exposición y alivia las fuerzas de distorsión.
- Si el esqueleto óseo y el cartilaginoso se desplazan en sentido contrario, el tratamiento solo de la desviación de los huesos nasales puede empeorar el componente septal. Las uniones entre el tabique y el resto del marco nasal transmiten las alteraciones desde el tabique hasta la parte externa de la nariz (tabla 22-1)
- El septo puede abordarse por una hemitransfixión Preferimos disecar túneles por encima y por debajo para posteriormente usar un disector en «bastón de hockey» para provocar la lisis de estas uniones fibrosas.
- Si la parte caudal anterior del tabique se subluxa de la cresta maxilar, se puede utilizar un abordaje en «puerta giratoria», en el cual una pequeña cuña triangular cerca del ángulo posterior del tabique se reseca para llevar el tabique nuevamente a la línea media
- Si una desviación septal es severa y el cirujano es incapaz de corregirla por un abordaje endonasal o externo, se puede realizar una septoplastia extracorporea
- El cirujano tiene que realizar las osteotomías únicamente tras el análisis cuidadoso de las dimensiones de cada lado de la pirámide nasal. Se pueden utilizar varias permutaciones de osteotomías mediales, intermedias y laterales, ilustradas en la gura 22-8, según la deformidad específica presente. Enderezan dorso, estrechan paredes laterales y cierran la válvula nasal abierta
- En la nariz torcida es frecuente que la parte posterior del tabique esté más recta que el dorso. Como consecuencia, la reducción de la giba dorsal sola puede reducir drásticamente la deformidad externa. Este paso consigue simultáneamente reducir la giba dorsal, corregir una deformidad en techo abierto, mantener la bóveda media y devolver el contorno natural del dorso.
- Hay muchas formas de llevar a cabo osteotomias. Las osteotomías son inherentemente desestabilizantes, el periostio mantiene la integridad de la nariz tras las osteotomías mediales y laterales. Protege del colapso nasal y la conminución. El uso preciso de un osteotomo a lado minimiza el cizallamiento perióstico y el edema postoperatorio.
- Los injertos de expansión, descritos por Sheen10, mantienen la vía aérea abierta mientras tratan los pro- blemas estéticos de un tercio medio nasal torsionado o apretado, así como la deformidad en techo abierto.
- Se hacen cortes verticales a través del CLS redundante 2 a 3 mm del margen medial (preservando la mucosa), se voltea hacia adentro como un auto injerto de expansión Injerto onlay: forma trapezoide colocado sobre el septum dorsal y el CLS
- Si la depresión es pequeña y no afecta la válvula nasal, se puede colocar un pequeño injerto onlay. Si la depresión es pequeña y la válvula estrecha se prefieren spreders
- Si la depresión es pequeña y no afecta la válvula nasal, se puede colocar un pequeño injerto onlay. Si la depresión es pequeña y la válvula estrecha se prefieren spreders
- Antes de refinar la punta, el tabique caudal desplazado tiene que fijarse a la línea media para dar un cimiento estable y cualquier resección tiene que ser conservadora.
- Antes de refinar la punta, el tabique caudal desplazado tiene que fijarse a la línea media para dar un cimiento estable y cualquier resección tiene que ser conservadora. estabilizan la nariz y previenen cualquier lesión inadvertida durante la fase inicial de la cicatrización