Sangrados primera mitad del embarazo

1. Sangrados de
la 1era mitad
del embarazo
Oscar Antonio Collado de Luna
Francisco Javier Hernández Vázquez
Armando Rivera Alarcón

2. + Las hemorragias asociadas con el embarazo
son aquellas que se presentan durante los
diferentes periodos del embarazo, del parto y el
puerperio, y que tienen graves consecuencias
para la madre y para el recién nacido. Estas
representan una de las principales causas de
mortalidad y morbilidad en el país

3. Sangrados de la primera
mitad del embarazo
El aborto es la más importante de las
hemorragias de este período, siguen
en su orden el embarazo ectópico y la
enfermedad trofoblástica gestacional.

4. Aborto

5. Definición
+ Interrupción espontanea o inducida del embarazo antes
de la viabilidad fetal
+ La OMS y los centros para el control y la prevención de
enfermedades lo definen como la interrupción o la
perdida del embarazo antes de las 20 semanas de
gestación o con un feto expulsado menor de 500 g.
+ En la actualidad el colegio americano de obstetras y
ginecólogos define esto como un embarazo intrauterino
no viable con un saco gestacional vacío o el cual
contiene un embrión o feto sin actividad cardiaca fetal
dentro de las primeras 12 semanas de gestación .

6. Aborto espontaneo: Epidemiología
+ Se produce en un 10-20% de los embarazos.
+ 85% de los abortos acontecen antes de las 12 semanas
+ Si una gestación llega a la 7ma semana con una ecografía normal,
la posibilidad de aborto espontaneo es muy baja (aproximadamente
5%)
+ El riesgo de aborto espontaneo aumenta con la edad de la madre:
11.1% entre los 20-24 años, 11.9 de 25-29 años, 15% de 30-34
años, 24.6 de 35-39 años, 51% de 40-44 años y del 93.4% a partir
de los 45 años
+ Las mujeres que han tenido un aborto anterior tienen mas
probabilidad de abortar en el segundo intento (16%)

7. Patogénesis
+ La muerte del embrión casi
siempre precede a la expulsión
instantánea
+ La muerte suele ir acompañada de
hemorragia en la decidua basal,
seguido por una necrosis tisular
adyacente que estimula las
contracciones uterinas y la
consiguiente expulsión

8. + El aborto espontaneo anembriónico es cuando el saco gestacional
no contiene elementos embrionarios identificables
+ Los abortos embrionarios son producidos generalmente por
anomalías en el desarrollo embrionario, en el saco vitelino y en
ocasiones en la placenta.

9. Factores de
aborto: Fetales
+ La mitad de los abortos espontáneos
son causados por anomalías
cromosómicas
+ 95% son causadas por errores de la
gametogénesis materna y 5% por
errores paternos
+ Las anomalías mas comunes son:
+ Trisomía(50 a 60%),
+ Monosomía X (9 a13%)
+ Triploidia (11 a 12%)

10. + Las trisomías son consecuencia de la disyunción aislada las cuales aumentan con la edad
materna. Las mas comunes son la 13, 16, 18, 21, 22
+ La monosomía X es la anomalía cromosómica especifica mas frecuente (síndrome de Turner),
por lo general resultan en aborto, la monosomía autosómica es incompatible con la vida
+ La triploidpía se asocia a la degeneración placentaria hidrópica o molar, los fetos dentro de una
mola hidatiforme parcial se abortan tempranamente

11. Factores maternos
+ La otra mitad de los abortos son euploides en
donde las influencias maternas desempeñan un
papel importante
+ Se han implicado trastornos médicos, condiciones
ambientales y complicaciones del desarrollo
+ Este tipo de abortos se llevan acabo mas tarde
(aproximadamente a las 13 semanas de
gestación) La incidencia aumenta de manera muy
drástica una vez que la edad materna supera los
35 años

12. Trastornos
médicos
+ Diabetes mellitus mal controlada,
obesidad, enfermedad tiroidea, y lupus
eritematosos sistémico.
+ Algunos agentes infecciosos pueden
infectar la unidad feto-placentaria por
transmisión sanguínea, o a través de
una infección genitourinaria.
+ Pacientes en tratamiento de cáncer ya
que las dosis terapéuticas de radiación
son abortivas

13. Factores sociales y de comportamiento
El estilo de vida relacionado con un mayor riesgo de aborto es donde hay uso excesivo y
crónico de sustancias como:
+ Alcohol (efectos teratógenos)
+ Cigarrillos
+ Drogas ilícitas
+ Cafeína (el uso de grandes cantidades de esta al dia)

14. Factores ocupacionales y
ambientales
+ Las toxinas con un posible vinculo
con el aborto espontaneo son:
+ Bisfenol A, ftalos, bifenilos,
policlorados y
dicloferodifeniltricloroetano
+ Las ocupaciones asociadas son:
enfermeras en contacto con agentes
esterilizantes, rayos x y fármacos
antineoplásico, o asistentes dentales
expuestas a o oxido nitroso
constantemente

15. Factores
paternos
+ Incremento en la edad paterna
+ Riesgo es mas bajo a edades de
25 años
+ Aumenta de manera progresiva en
intervalos de 5 años
+ Es posible que las anomalías
cromosómicas de los
espermatozoides desempeñes un
papel importante

16. Clasificación clínica del aborto:
Amenaza de aborto
+ Se diagnóstica cuando aparece flujo vaginal sangriento a través de un oficio cervical
cerrado durante las primeras 20 semanas
+ Puede ir acompañado de molestias supra púbicas, calambres leves, presión pélvica o
dolor lumbar persistente, sin embargo el síntoma mas predictivo para la perdida del
embarazo es el sangrado

17. + Si la amenaza de aborto no concluye en un aborto espontaneo
puede haber complicaciones : parto pretermito.
+ Toda paciente con embarazo temprano, sangrado vaginal y dolor
analizar los niveles séricos cuantitativos de B-hCG y realizar una
ecografía transvaginal
+ La ecografía servirá para determinar la localización y la viabilidad
fetal, los niveles de B-hCG por lo general miden de 1500 a 2000
mIU/ml
+ Un saco gestacional se puede confundir con fluidos intrauterinos
(saco pseudogetacional), este se diferencia por la presencia del
saco vitelino

18. Tratamiento amenaza de aborto
+ Requiere de observación de la paciente
+ Evaluar las causas de la amenaza de aborto (como las infecciones urinarias, anemia, etc.)
+ Se puede utilizar analgesia con paracetamol para aliviar la incomodidad
+ Si la anemia es o hipovolemia son importantes por lo general esta indicada la evacuación del
embarazo
+ Si el feto esta vivo se puede usar transfusiones y observación adicional

19. Aborto incompleto
+ Tejido fetal, placentario o
liquido amniótico que
permanece completamente
dentro del útero o que se
puede extruir parcialmente
atreves del cuello uterino
+ Por lo general se produce
después de las 10 semanas

20. + Los productos sueltos dentro del canal
cervical se extraen con pinzas de anillo
+ En la expulsión incompleta existen 3
opciones de tratamiento: que incluyen el
curetaje, manejo expectante o
misoprostol.
+ Los últimos 2 se excluyen en pacientes
clínicamente inestables o con infección
uterina

21. Aborto completo
+ Expulsión completa de todo el embarazo y
el orificio cervical se cierra posteriormente
+ Hay una historia de sangrado abundante,
calambres y expulsión del tejido.
+ Si no se identifica un saco gestacional
completo expulsado se realiza ecografía
transvaginal para diferenciarlo de un
embarazo ectópico o un aborto en peligro

22. Aborto diferido
+ Describe a los productos muertos de
la concepción que se han
conservado durante días o
semanas en el útero con un orificio
cervical cerrado
+ Ecografía transvaginal para
diagnóstico
+ También se utiliza la longitud
cefalocaudal >7mm y con actividad
cardiaca ausente para diagnosticar la
no vialidad

23. + Con la confirmación de la muerte embrionaria o fetal la evacuación
quirúrgica o medica son buenas opciones
+ Atención expectante tiene tasas de fracaso de hasta el 50%
+ Se puede administrar misoprostol para acelerar la evacuación
uterina (una dosis por vía vaginal de 800 𝜇g)
+ La confirmación de la finalización incluye un historial de sangrado
abundante, calambres y paso de tejido seguido de flujo; un grosor
endometrial ecográficamente delgado y disminución de los niveles
de hCG en suero con mucha rapidez

24. Aborto Inevitable
+ Ruptura de membrana en un embarazo pretermino
en una edad gestacional donde el producto aun no
es viable. Con sangrado calambres o fiebre el aborto
se considera inevitable y el útero es evacuado
+ Los riesgo que pueden generar una ruptura
espontanea en una gestación pre viable son: una
ruptura prematura de membranas anterior, un parto
previo en el segundo trimestre y el consumo de
tabaco

25. + Chorro de liquido vaginal que se acumulado durante un
examen de especulo.
+ La ruptura espontanea en el primer trimestre es seguida
generalmente por contracciones uterinas o infección y la
expulsión típica
+ La ruptura de membranas en el segundo trimestre 40 a 50%
de las pacientes darán a luz dentro de la primera semana y 70
a 80% lo harán entre la segunda y quinta semana
+ Complicaciones: con corioamnitis, endometritis, sepsis,
desprendimiento de placenta y placenta retenida .

26. + Si no hay complicaciones como sangrado infección o fiebre
puede ser tratado con manejo expectante
+ Normalmente se decide la terminación del embarazo
+ Riesgos maternos
+ Tasas de supervivencia son bajas.

27. Aborto séptico
+ Infección del útero y/o de los anexos, que se
presenta después de un aborto espontáneo,
terapéutico o inducido.
+ Existe escurrimiento intrauterino de
secreción hemato-purulenta a través del
cérvix con olor fétido.
+ Presencia de fiebre sin ningún otro sitio
clínicamente evidente de infección

28. Tratamiento
+ Antibióticos de amplio espectro
+ Si hay productos retenidos se realiza también legrado de
succión
+ Si el útero esta necrótico esta indicada la histerectomía

29. Aborto espontaneo
habitual
+ Tres o mas perdidas consecutivas
de embarazos <20 semanas de
gestación o con un peso fetal <
500g .
+ La sociedad americana de
reproducción lo define como dos o
mas embarazos fallidos
confirmados por examen
ecográfico e histopatológico

30. Etiología
Se aceptan tres causa aceptadas:
1. Anomalías cromosómicas parentales,
2. Síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos
3. Anomalías estructurales del útero
+ El momento habitual puede dar pistas de que anomalía existe
+ Las factores genéticos 🡪 perdidas embrionarias tempranas
+ Anormalidades autoinmunes y anatómicas 🡪 abortos del segundo trimestre )

31. Anomalías cromosómicas parentales
+ Representan del 2 a 4% de lo casos de
RPL
+ Las anomalías mas comunes son la
translocaciones reciprocas y las
translocaciones Robertsonianas
+ A las parejas se les puede ofrecer una
fertilización in vitro seguida de un
diagnostico previo a la implantación (no se
recomienda en pacientes con PLR que son
cromosómicamente normales)

32. Factores anatómicos
+ Aproximadamente 15% de las
pacientes con 3 o mas abortos
espontáneos tendrán una anomalía
uterina
+ Las anormalidades adquiridas mas
comunes son: Síndrome de
Asherman, Leiomiomas uterinos,
anomalías congénitas del tracto
genital (úteros unicorne, bicornio y
septado)

33. Factores inmunológicos
+ Los abortos
espontáneos son mas
comunes en pacientes
con LES, o pacientes
que portan anticuerpos
antifosolipido .

34. Factores
endocrinos
+ Deficiencia de progesterona por
algún defecto de la fase lútea,
síndrome de ovario poliquístico,
diabetes mellitus no controlada e
hipotiroidismo.

35. ABORTO A MEDIADO DEL
TRIMESTRE
Desde el final del
primer trimestre hasta
feto pese <500g o
alcance 20 SDG
Tasa de pérdida
espontánea 1.5% a
3% luego de 16 SDG
1%
Múltiples causas
Anomalías fetales,
defectos uterinos,
causas placentarias,
trastornos maternos

36. MANEJO
Dilatación y
evacuación (por
tamaño y estructura
ósea)
Dilatación mecánica,
dilatadores
higroscópicos o
misoprostol
Si no: trauma cervical
perforación uterina o
retención de tejido
Misoprostol: 400mcg
vaginal u oral 3 o 4
horas antes
Profilaxis antibiótica
Vasopresina 2.4 U en
20 ml sol. Salina o
anestésico

37. Técnica
Drenar liquido amniótico
Se lleva al feto al segmento inferior
Embarazos a las 16 SDG, el feto se extrae en partes
Curetaje para extraer la placenta y tejido restante
Complicaciones infrecuentes: perforación uterina, laceración cervical, hemorragia e infección post aborto
Placenta previa o síndromes de acreción aumentan riesgos = histerectomía
Misoprostol, mifepristona, oxitocina IV a altas dosis

38. INSUFICIENCIA CERVICAL
“Cuello uterino incompetente”
Dilatación cervical indolora en el segundo trimestre
Puede ser seguida de un prolapso y salida de membranas
Última instancia expulsión del feto inmaduro
Traumatismos
cervicales
Desarrollo
anormal del
cuello uterino
Hialuronano y
colágeno

39. Cerclaje cervical
Pacientes con
parto sin dolor en
el segundo
trimestre
Cerclaje
profiláctico
Refuerzo de
cuello uterino
débil, sutura
circundante
Dilatación
temprana del
orificio cervical
interno
Ecografía
transvaginal 🡪
canalización
Entre semanas 16
y 24, medición
cuello uterino
cada 2 semanas

40. Cerclaje cervical
25-29mm cada
semana
<25mm =cerclaje
Pacientes sin
antecedentes de
parto prematuro,
cuello uterino corto🡪
progesterona

41. PREPARACIÓN QUIRÚRGICA
+ Hemorragias
+ Contracciones CONTRAINDICACIONES
+ Ruptura de membranas
+ Detección de malformaciones
+ Descartar procesos como gonorrea o infección por clamidia, se deben tratar antes
+ Si el cuello uterino esta dilatado, borrado o ambos 🡪 cerclaje de rescate emergente
+ *Enigma, cuanto más avanzado este el embarazo, mayor el riesgo de estimular trabajo
de parto*
+ No se suele realizar después de 23 a 24 semanas

42. PROCEDIMIENTO DE MCDONALD
De manera profiláctica, las pacientes
con una historia clásica de incompetencia
cervical tienen excelentes
Resultados.
Analgesia regional
Litotomía dorsal estándar
El cerclaje de rescate con un cuello
uterino dilatado y delgado es más difícil
y pone en riesgo la rotura del tejido y la
punción de la membrana.
Embarazos no complicados sin trabajo
de parto, el cerclaje por lo general se
corta y se retira a las 37 semanas de gestación.

43. CERCLAJE TRANSABDOMINAL
+ Sutura colocada en el istmo uterino
+ Se deja hasta la finalización de la
maternidad
+ Riesgos mayores de sangrado y
complicaciones durante colocación
+ Reservado para casos seleccionados de
defectos anatómicos cervicales severos
+ Falla previa del cerclaje transvaginal

44. COMPLICACIONES
Ruptura de
membranas🡪48
horas o durante la
colocación🡪 retiro🡪
probable infección
Trabajo de parto
prematuro
Hemorragia
Infección🡪 retiro🡪
inducción
Poco comunes en
cerclaje profiláctico

45. EMBARAZO
ECTÓPICO
+ IMPLANTACIÓN ANORMAL DEL BLASTOCISTO
FUERA DE LA CAVIDAD CORPORAL DEL
UTERO
+ 0.5-1.5% DE TODOS LOS EMBARAZOS EN EL
PRIMER TRIMESTRE
+ 95.5% SON IMPLANTADOS EN LA TROMPA, 3.2
EN EL OVARIO Y 1.3% EN SITIOS
ABDOMINALES
+ UNA EMERGENCIA MEDICA QUE REQUIERE
TRATAMIENTO INMEDIATO
+ LA INCIDENCIA EN MEXICO ES DE 1/200-500
EMBARAZOS

46. FACTORES DE RIESGO y
ETIOLOGÍA
+ En un múltiples casos, la
etiología no se conoce
con exactitud
+ Cualquier factor que
afecte a la capacidad de
la trompa para
transportar los gametos
o embriones favorece la
implantación ectópica.
+ Se dividen en factores
de alto, moderado o bajo
riesgo
BAJO
• REPRODUCCIÓN ASISTIDA (5-7%)
• CIRUGÍA PÉLVICA O ABDOMINAL (NO DIRIGIDA SOBRE
LA TROMPA)
• LAVADOS VAGINALES (RIESGO DE EPI)
MODERADO
• ESTERILIDAD
• INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN
• INICIO DE RELACIONES SEXUALES ANTES DE LOS 18
AÑOS
• CONSUMO DE TABACO
• MULTIPLES PAREJAS SEXUALES
ALTO
• ANTECEDENTE DE EMBARAZO ECTÓPICO (15%
RECURRENCIA)
• PATOLOGÍA TUBÁRICA (CIRUGIA TUBARICA PREVIA O
ENFEREMEDAD INFLAMATORIA PÉLCIVA (MÁS
IMPORTANTE)

47. EVOLUCIÓN
Se distinguen 4 formas de evolución:
+ Resolución espontanea: el desarrollo se detiene
precozmente y trofoblasto y embrión son
reabsorbidos. El cuadro clínico es poco aparente.
+ Rotura tubárica: continua el desarrollo pero la
trompa no soporta la formación de la placenta, se
produce hemorragia e incluso desprendimiento del
saco gestacional (causa mas frecuente de muerte
materna en el 1er trimestre)
+ Aborto tubárico: Expulsión del producto a través
de las fimbrias a la cavidad abdominal
+ Embarazo ectópico persistente: poco frecuente, en
el cual el producto continua su desarrollo,
finalmente produciendo rotura y obstrucción
tubárica.

48. SIGNOS Y SÍNTOMAS
+ En estadios iniciales puede ser asintomáticos
+ Hemorragia vaginal, amenorrea y dolor
abdominal.
+ El dolor es el síntoma más frecuente (90-100%) y
es de carácter unilateral y de inicio súbito.
+ Metrorragia (50-80%): Suele ser de escasa
intensidad.
+ Síntomas de embarazo: Nauseas, vómitos,
mareos.
+ Al tacto puede detectarse una masa de
consistencia blanda localizada en la zona anexial.
Debe realizarse una exploración delicada para
evitar la rotura de la trompa.

49. DIAGNÓSTICO:
+ Se realiza mediante ecografía
transvaginal y determinación
cuantitativa de b-hCG
+ Ecografía:
+ En el útero se evidenciará la ausencia
del saco gestacional, el espesor del
endometrio mide 5-6 mm y no suele
ser superior a 13 mm.
+ Anexos: Se visualiza una masa anexial
separada del ovario, donde se
identifica un saco vitelino y un embrión
o feto.
+ La integración de estos hallazgos con
la información clínica es necesaria.

50. GONADOTROPINA
CORIÓNICA
HUMANA
+ Es necesaria para conocer si la mujer se
encuentra embarazada.
+ Generalmente se encuentran niveles de
esta hormona en el suero, pero en
concentraciones mas bajas que en un
embarazo normal.
+ En un embarazo intrauterino normal, los
niveles de β-HCG se duplican cada 2-3
días. Si esto no ocurre, en el 95% de los
casos, es señal de que existe alguna
involución del embarazo.
+ Se puede afirmar que existe probabilidad
de EE si los niveles de de β-HCG
aumentan por debajo del 65% en 48 horas
(determinación seriada)

51. COMBINACIÓN
DE METODOS
DIAGNÓSTICO
S
+ Método no invasivo más eficaz para
confirmar sospecha clínica o asintomática de
EE.
+ Si se presentan niveles superiores de β-
HCG a 3,000mU/ml se debe sospechar de
EE cuando no se encuentra saco
gestacional en el útero por medio de TVS.
+ Se verifican los niveles 48 horas después si
no hay evidencia clara de embarazo
ectópico
+ En mujeres por debajo de la zona
discriminatoria (3000mU/mL) se evalúan los
niveles 48 horas después para buscar
incrementos en las concentraciones de esta
hormona

52. OTROS
METODOS
+ Progesterona: Niveles superiores a
25ng/mL se considera un embarazo
evolutivo viable y cifras menores a 5 ng/mL
corresponden a gestación no evolutiva.
+ Inhibina: Se han encontrado niveles
significativamente más bajos en el EE que
en el embarazo intrauterino.
+ Culdocentesis: Extracción de sangre
acumulada en el fondo de saco de Douglas
(EE accidentado).
+ Laparoscopia: Proporciona una mayor
exactitud con la desventaja de que es un
método invasivo

53. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento de elección es Laparoscopia.
Sus indicaciones son:
+ Pacientes hemodinamicamente estables, signos de rotura tubárica
(dolor abdominal intenso, mas de 300 ml de liquido libre peritoneal
fuera de la pelvis)
+ Coexistencia con una gestación uterina (contraindica el tratamiento
con metotrexate)
+ Hipersensibilidad a MTX
+ Alteraciones renales o hepáticas
+ Inmunodeficiencias
+ Enfermedad pulmonar, ulcera gástrica, lactancia

54. TRATAMIENTO
QUIRURGICO
+ Las contraindicaciones
son: Concenctraciones
elevadas de hcG en
sangre (por encima de
5.000UI/L), actividad
cardiaca fetal y EE de
gran tamaño.

55. SALPINGOSTOMÍA
+ Incisión del conducto tubárico para la
extracción del EE manteniendo la
integridad del conducto.
+ Tiene un riesgo potencial de persistencia
o recurrencia.
+ Indicado en:
+ Sangrado no controlable en la zona de
implantación tubárica.
+ EE recurrente en la misma trompa.
+ Trompa con lesión amplia.
+ EE de más de 5 cm.
+ Mujer con deseo genésico completado

56. TRATAMIENTO MEDICO
+ El metrotexato se utiliza para inactivar la capacidad
proliferativa del trofoblasto. Se utiliza a dosis bajas
(1mg/kg)
+ Se utiliza en pacientes hemodinamicamente estables, con
hCG mayor a 5000 UI/L, con EE no accidentado, inferior a
4 cm, y que tenga función hepática y renal normal.
+ Las contraindicaciones son las mismas que en el caso de
la laparoscopia

57. TRATAMIENTO
MEDICO
+ Se puede administrar por vía intravenosa,
intramuscular u oral.
+ La mas utilizada es la aplicación intramuscular.
+ Multidosis: 1mg/kg en dias alternos por 4 días IM,
alternado con acido fólico 0,1 mg/kg. Si hCG se
disminuye en 15%, se da por concluida la terapia.
+ Su éxito es de 93% con una taza de 58% de
embarazos posteriores intrauterinos.
+ Dosis única: Administración intramuscular de
50mg/m2 y una segunda dosis al 7mo día. Es la
más utilizada, ya que no se han encontrado
diferencias entre las dos formas de aplicación.

58. MONITOREO
+ Determinación de hCG sérica los dias 4 y 7 después de la
inyección inicial.
+ Si el nivel no disminuye 15% se requiere una segunda dosis.
+ Con la multidosis los niveles se miden a intervalos de 48
horas (hasta alcanzar 15%).
+ Se miden los niveles séricos semanalmente hasta que no se
pueda detectar.

59. TRATAMIENTO
EXPECTANTE
+ En embarazos tubáricos precoces con
niveles bajos de hCG sérica estable o en
descenso.
+ 1/3 de los que median <3 cm y con niveles
<1500mIU/mL se resolvieron sin
intervención.
+ Debido a los riesgos, se recomienda realizar
solo en mujeres seleccionadas
apropiadamente y aconsejadas.

60. TRATAMIENTO
QUIRURGICO VS
FARMACOLÓGICO
+ No se han encontrado múltiples
diferencias para la preservación
tubárica y el éxito del tratamiento
entre ambas.
+ Ambas tuvieron tasas similares
para lograr un embarazo uterino (2
años).
+ Las mujeres que cumplen con las
condiciones adecuadas deben ser
tratadas con el tratamiento medico
conservador.

61. EMBARAZO
INTESTICIAL
+ Se implanta en el segmento tubárico próximo que se
encuentra dentro de la pared muscular uterina.
+ Factores de riesgo similares más salpingectomía ipsilateral
previa.
+ Se rompen a las 8-16 semanas de amenorrea
+ La hemorragia es grave por la proximidad a las arterias
uterinas y ováricas.
+ El diagnóstico se realiza mediante determinación de hCG y
ecografía transvaginal.
+ El tratamiento es la resección cornual (laparoscoía)

62. EMBARAZO CERVICAL
+ Es un embarazo poco frecuente , el trofoblasto
se desarrolla en la pared fibrosa del cuello
uterino.
+ Suele presentarse con sangrado vaginal
indoloro (1/3 presenta hemorragia masiva).
+ Se diagnostica mediante espéculo, palpación y
TVS.
+ El metrotexato se utiliza para resolver el
embarazo, con un 91% de efectividad.
+ Legrado por succión o histerectomía

63. EMBARAZO ABDOMINAL
+ Implantación en la cavidad peritoneal. Surgen de una rotura
temprana o un aborto con reimplantación.
+ Representa el 1,4% de los EE.
+ Los síntomas pueden ser ausentes o imprecisos. Puede
presentarse dolor abdominal intenso provocado por palpación.
+ La exploración física, ecografía transvaginal y RM pueden orientar
el diagnóstico.
+ Tratamiento quirúrgico (laparoscopia) para extracción del feto y
placenta,

64. EMBARAZO
OVÁRICO
+ La incidencia es muy baja (0,15
a 1%). Representa el 10% de los
EE en portadoras de DIU.
+ Primario: Se desarrolla
directamente en el ovario y
secundario: el embarazo se
localiza primero en la trompa,
tras aborto tubárico se desarrolla
en el ovario.
+ Diagnóstico por laparoscopia,
TVS es poco útil.
+ Resección del saco gestacional
por laparoscopía o ovariectomía.

65. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL(GTD)
Grupo de tumores
tipificados por la
proliferación anormal de
trofoblasto

66. CLASIFICACIÓN
Enfermedad trofoblástica
gestacional
Molas
hidatiformes
Completa
benigna
Parcial Invasiva o
maligna
Neoplasias
trofoblásticas
no molares
Coriocarcinoma Tumor trofoblástico
del sitio placentario
Tumor
trofoblástico
epitelioide
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL MALIGNA
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
PERSISTENTE

67. MAGNITUD
+ México 2.4 por cada 1000 embarazos
+ 1 a 2 por cada 1 000 partos en Estados Unidos y en Europa, y se ha
mantenido constante
+ Las mujeres hispanas y las nativas norteamericanas que viven en
Estados Unidos tienen una incidencia más alta
+ Predisposición genética aumentada en asiáticos, hispanos e indios
americanos

68. TRASCENDENCIA
Mortalidad Altamente curables Diagnóstico precoz
Vigilancia continua
NTG: LUEGO DE
EMBARAZO
NORMAL
MORTALIDAD 21%
NTG: LUEGO DE
EMBARAZO
MOLAR
MORTALIDAD 6%

69. Mola hidatiforme
Hallazgos
clásicos:
proliferación de
trofoblastos y
vellosidades con
edema estromal
1)Cambios
histológicos
2)Cariotipo
3)Ausencia o
presencia de
elementos
embrionarios
COMPLETA O
PARCIAL

70. Completa
Vellosidades
coriónicas
anormales
Masa de
vesículas
claras,
pedículos finos
Parcial
Cambios
focales y menos
avanzados
Tejido fetal

71. ETIOLOGÍA DE MOLAS
HIDATIFORMES
Predisposición genética
Edad (extremos vida
reproductiva)
Mola hidatiforme previa
Completa = 0.9%
Parcial= 0.3%
Tercera mola= 20%

72. Fisiopatología: fertilizaciones
cromosómicas anormales
Completa 🡪 diploide🡪 androgénesis
*Dispermia/fertilización dispérmica
Parciales 🡪 cariotipo triploide
Dos conjuntos haploides paternos *diandria
Un conjunto haploide materno
*Con menos frecuencia un óvulo haploide
+ un espermatozoide diploide no reducido

73. Hallazgos clínicos
A medida que avanza la gestación los síntomas son más pronunciados en molas completas que en las
parciales
+ Embarazos molares no tratados precozmente = sangrado uterino 🡪 varía de manchado a profuso
+ Molas avanzadas con hemorragia oculta = anemia moderada
+ Náuseas
+ Vómitos
+ Crecimiento uterino acelerado y más suave de los esperado
+ Frecuencia cardiaca fetal ausente (completas)
+ Quistes teca-luteínicos (completa)
+ Aumento de tiroxina libre en suero, TSH baja
+ Preeclampsia grave y eclampsia (comunes en embarazos molares avanzados)
hCG

74. Estudios complementarios
Mediciones de Beta-hCG en suero
Completo > esperado para edad gestacional
Parcial 🡪 ligeramente elevados, suelen caer
en rangos normales
Efecto gancho = falsos negativos
Ecografía
Pilar del diagnóstico
Mola completa 🡪 Masa uterina
ecogénica
🡪
Espacios quísticos
anecoicos
🡪 Sin feto o saco
amniótico
Mola parcial 🡪 placenta multiquística
engrosada
🡪 presencia de feto o tejido
fetal

75. ECOGRAFÍA
COMPLETA “TORMENTA DE
NIEVE”
PARCIAL

76. Manejo
+ Evacuación oportuna 🡪 legrado por succión
+ Vigilancia posterior
+ Evaluación pre operatoria

77. NEOPLASIAS TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
+ Casi siempre se desarrolla con o después de algún tipo
de embarazo reconocido
+ La mitad sigue una mola hidatiforme
+ Un cuarto al aborto espontáneo o embarazo tubárico
+ Un cuarto luego de un embarazo prematuro o a término

78. Hallazgos clínicos
+ Invasión agresiva al miometrio y propensión a metastizar
+ Sangrado irregular asociado con sub involución uterina
(continuo, intermitente o hemorragia repentina)
+ Hemorragia intra peritoneal

79. Diagnóstico, estadificación y puntaje
pronóstico
+ Posibilidad de GTN según factores de riesgo
+ Sangrado persistente luego de un embarazo 🡪B-hCG
+ Tamaño uterino
+ Detectar metástasis 🡪 masas vasculares azuladas
+ Búsqueda de enfermedad local y metástasis

81. Clasificación histológica
Mola invasiva Coriocarcinoma
gestacional
Tumor trofoblástico del
sitio placentario
Tumor trofoblástico
epiteloide
• La más común
• Suelen seguir a una mola
hidatiforme
• Invasión tisular por
trofoblasto y vellosidades
• Penetración miometrio
• Localmente agresivas
• Menos propensas a
metástasis
• Más común luego de
embarazo a término o
aborto espontáneo, 1/3
molar
• Células parecidas al
citotrofoblasto y
sincitiotrofoblasto
• No vellosidades
• Rápido crecimiento
• Miometrio y vasos
sanguíneos
• Hemorragia y necrosis
• Nódulos oscuros e
irregulares
• Metástasis por sangre
• Pulmones y vagina
• Quistes teca-luteínicos
• Trofoblastos intermedios
• B-hCG moderadamente
elevada
• Variantes de hCG
• Histerectomía
• Resistente a
quimioterapia
• Raro
• Trofoblasto intermedio
tipo coriónico
• Útero
• Sangrado y niveles bajos
de hCG
• Histerectomía
• Resistente a
quimioterapia
• Metástasis común
• Quimioterapia combinada

82. Tratamiento
Manejo por
oncólogos
Pronóstico
bueno
Quimioterapia
tratamiento
primario
Vigilancia por
un año
Anticoncepción

83. Embarazo posterior
No suele haber
alteración de la
fertilidad
Embarazos normales
Riesgo 2% de
generar ETG
12 meses luego de
terminar
quimioterapia
Productos o
productos de la
concepción-
evaluación patológica
B-hCG se mide hasta
6 semanas luego del
parto